Материал: ГОСЫ 2020 хирургические болезни

Повреждения толстой и прямой кишок чреваты частыми гнойно-септическими осложнениями. Наиболее рациональным вариантом операции является ушивание раны толстой кишки с выведением декомпрессивной колостомы. Ушивание раны без наложения колостомы возможно при отсутствии перитонита и небольших ранах с кровоточащими краями, т.е. при хорошем кровоснабжении стенки кишки.

Резекция толстой кишки с выведением двухствольной колостомы производят при наличии множественных повреждений ее стенки и значительном загрязнении брюшной полости. Дренирование брюшной полости при повреждениях толстой кишки обязательно!

Учитывая анатомические особенности каждого паренхиматозного органа, каждая из четырех степеней повреждения имеет свои специфические уточнения.

3

Явные признаки внутрибрюшного кровотечения у пострадавших с закрытой травмой живота – абсолютное показание к экстренной операции независимо от тяжести состояния больного и показателей гемодинамики.

Обычные поверхностные раны печени ушивают узловыми П-образными швами, при необходимости прикрывают и тампонируют сальником. При невозможности сближения краев раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника, а узлы завязывают под этой прядью.

При массивных повреждениях или размозжении одной или обеих долей печени удаляют нежизнеспособные ткани и выполняют тугую тампонаду марлевыми тампонами, которые выводят через контрапертуру в правом подреберье.

При травме живота повреждения селезенки встречаются в 10 -30% наблюдений. Цель операции при повреждении селезенки – быстрая и надежная остановка кровотечения. Самый лучший и надежный способ остановки кровотечения – это спленэктомия (должна сопровождаться аутотрансплантацией ткани селезенки).

Показания к органосохраняющим операциям – единичные разрывы капсулы, разрывы верхнего и нижнего полюсов селезенки.

Повреждения поджелудочной железы возникают в 1-8% случаев травмы органов брюшной полости и редко встречаются изолированно.

При повреждении поджелудочной железы с сохранением главного панкреатическ ого протока оперативное вмешательство должно быть максимально щадящим. Грубое прошивание ткани поджелудочной железы недопустимо, т.к. при этом резко ухудшается кровоснабжение и увеличивается зона некроза. Тампоны используют лишь в случаях ненадежного гемостаза.

Дренирование зоны операции, сальниковой сумки и брюшной полости – принципиально важный этап операции.

67. Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости. Лечебная тактика.

Повреждения паренхиматозных органов разделяют на 4 степени:

–разрыв капсулы органа или подкапсульная гематома

–разрыв паренхимы без нарушения крупных сосудов и секреторных органов

–повреждение паренхимы и сосудисто-секреторного аппарата

–отрыв, размозжение органа.

Учитывая анатомические особенности каждого паренхиматозного органа, каждая из четырех степеней повреждения имеет свои специфические уточнения.

Явные признаки внутрибрюшного кровотечения у пострадавших с закрытой травмой живота – абсолютное показание к экстренной операции независимо от тяжести состояния больного и показателей гемодинамики.

Обычные поверхностные раны печени ушивают узловыми П-образными швами, при необходимости прикрывают и тампонируют сальником. При невозможности сближения краев раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника, а узлы завязывают под этой прядью.

При массивных повреждениях или размозжении одной или обеих долей печени удаляют нежизнеспособные ткани и выполняют тугую тампонаду марлевыми тампонами, которые выводят через контрапертуру в правом подреберье.

При травме живота повреждения селезенки встречаются в 10 -30% наблюдений. Цель операции при повреждении селезенки – быстрая и надежная остановка кровотечения. Самый лучший и надежный способ остановки кровотечения – это спленэктомия (должна сопровождаться аутотрансплантацией ткани селезенки).

Показания к органосохраняющим операциям – единичные разрывы капсулы, разрывы верхнего и нижнего полюсов селезенки.

Повреждения поджелудочной железы возникают в 1-8% случаев травмы органов брюшной полости и редко встречаются изолированно.

При повреждении поджелудочной железы с сохранением главного панкреатическ ого протока оперативное вмешательство должно быть максимально щадящим. Грубое прошивание ткани поджелудочной железы недопустимо, т.к. при этом резко ухудшается кровоснабжение и увеличивается зона некроза. Тампоны используют лишь в случаях ненадежного гемостаза.

Дренирование зоны операции, сальниковой сумки и брюшной полости – принципиально важный этап операции.

68. Повреждения полых органов брюшной полости. Лечебная тактика.

Повреждение полых органов.

Классификация повреждений полых органов (по Г.Ф.Николаеву и О,Н,Сурвилло)

1. Контузия стенки полого органа.

а. Со стороны слизистой оболочки - подслизистая гематома.

6. Со стороны серозной оболочки - субсерозная гематома. 2.Поверхностные разрывы и раны стенки полого органа.

а. Со стороны серозной оболочки.

б. Со стороны слизистой оболочки.

3.Дырчатые дефекты стенки полого органа.(с выпадением или без выпадения слизистой оболочки )

4. Поперечные разрывы полого органа .

а. Неполные

б. Полные (анатомический перерыв)

в.Продольные разрывы.

6.Отрывы органа от брыжейки.

7.Размозжение стенки полого органа.

8.Обнажение органа от покрывающей брюшины.

Повреждения печени

Классификация (по В.С.Шапкину и Ж.А.Гриненко 1977г.)

A. Закрытые повреждения печени.

По механизму травмы: непосредственный удар, падение с высоты, сдавление между двумя предметами, дорожная травма, разрывы при напряжении брюшного пресса, разрывы

патологически измененной ткани печени, разрывы новорождённых.

По виду повреждения: 1.разрывы печени с повреждением капсулы(чрезкапсульные разрывы печени).2.субкапсулярные гематомы.3. центральные разрывы и гематомы печени. 4.

повреждение внепеченочных желчных протоков и сосудов печени.

По степени повреждения:. Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см. 2.разрывы глубиной от 2-3 см до половины толщи органа.3. Разрывы более половины толщи

органа и сквозные разрывы.4.Размозжение печени или расчленение на отдельные фрагменты.

По локализации повреждения: указывается доля и сегмент печени.

По характеру повреждения желчных внутрипеченочных протоков и сосудов.

Б. Открытые повреждения печени.(ранения печени)

Колото-резанные.

Огнестрельные пулевые, дробовые, осколочные

B. Сочетание тупой травмы с ранениями печени.

Лечение: хирургическая остановка кровотечения (гемостатическая губка, петля сальника, резекция и/или ушивание части печени.

Показания к дренированию внепеченочных желчных путей

1.Глубокие разрывы и резанные раны печени.

2.Огнестрельные раны печени.

3. После резекции печени или резекции - обработке.

4.Внутрипеченочная гематома.

5. Массивное разрушение ткани печени.

Повреждения поджелудочной железы.

Классификация (видоизменённая Ю.М.Лубенского)

По глубине и тяжести повреждения:

1.Ушиб поджелудочной железы.

2.Поверхностные раны и разрывы железы.

3. Глубокие раны и разрывы железы без повреждения панкреатического протока.

4.Глубокие раны и разрывы с повреждением панкреатического протока.

5. Полный поперечный разрыв или полное пересечение железы с диастазом фрагментов.

6.Размозжение железы.

По локализации: головка, перешеек, тело, хвост.

Американские хирурги используют 4 степени (классификация Booth F.V. .Flint L.M. 1990г)

1. Ушиб железы.

2. Разрыв до 50% диаметра железы, без повреждения панкреатического протока.

3. Повреждения панкреатического протока.

4. Обширные повреждения с размозжением ткани железы и повреждением панкреатического протока.

Показания к резекции поджелудочной железы:

1.размозжение участка железы.

2.полный поперечный разрыв железы.

3 повреждение железы более чем на 2\3 диаметра.

Виды резекций: 1.резекция хвоста поджелудочной железы.

2.резекция хвоста и тела.

3.субтотальная резекция железы.

Операция завершается спленэктомией с имплантацией части селезенки в забрюшинную клетчатку. В последнее время упор делается на возможности сохранения селезенки при резекции поджелудочной железы.

Послеоперационное ведение.

1.Инфузионная терапия: переливание белков, плазмы.

2 Антибактериальная терапия.

3.Ингибиторы протеаз: контрикал, гордокс, трасилол.

4.Цитостатики.

5.Н2 блокаторы: кваматель.

6. Анальгетики.

7.Спазмолитики.

8.Припараты, улучшающие микроциркуляцию: гепарин, трентал. реополиглюкин.

9.Новокаиновые блокады.

10. Детоксикация: плазмоферез, лимфосорбция.

Повреждения селезенки

А. Открытые повреждения селезенки.

Б. Закрытые повреждения.

• Ушиб селезенки без повреждения капсулы и без образования подкапсульной гематомы.

• Ушиб селезенки без повреждения капсулы, с наличием подкапсульной гематомы, выступающей на поверхность органа.

• Ушибы и сотрясения селезенки с центральной гематомой и повреждении паренхимы без повреждения капсулы.

• Разрыв капсулы с одиночной поверхностной трещиной паренхимы.

• Единичные и множественные глубокие разрывы селезенки.

• Размозжение селезенки и отрыв её от сосудистой ножки.

Кроме того различают:

1.Одномоментные разрывы селезенки.

2.Двухмоментный разрыв селезенки. Вначале образуется подкапсульная гематома. В дальнейшем при напряжении гематома разрывает капсулу и возникает кровотечение в брюшную полость.

3.Ложный двухмоментный разрыв. Одновременно разрывается капсула и паренхима селезенки. Разрыв прикрывается сгустком крови. В дальнейшем, при повышении артериального давления .сгусток крови отходит и возникает кровотечение. Интервал между моментами может быть от нескольких часов, до нескольких суток.

Лечение: 1. Срочная операция – спленэктомия, 2. Лапароскопичекий гемостаз (коагуляция). 3. После удаления селезенки – «фарш» из ткани – аутотрансплантация в сальник

Травмы забрюшинного пространства:

Клиника внутреннего кровотечения, симптом Джойса – перкуторно зона пртупения, которая не меняется при изменении положения тела). Лечение: гемстатическая терапия, при неэффективности – операция (гемостаз, дренирование).

69. Перитонит. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика. Основные принципы лечения.

ПЕРИТОНИТ – воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми местными и общими симптомами и нарушением функции жизненно важных органов.

Наиболее тяжелая форма распространенного перитонита в настоящее время ассоциируется с перитональным сепсисом.

В абсолютном своем большинстве перитонит проявляется как вторичное состояние и является осложнением течения острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.

• Нижний этаж полости брюшины брыжейкой тонкой кишки делится на левый и правый брыжеечные синусы.

Все органы брюшной полости имеют определенное отношение к брюшине:

1. Интраперитонеально (со всех сторон покрыты брюшиной) -- при поражении этих органов перитонит развивается быстро и всегда.

2. Мезоперитонеально (с трёх сторон покрыты брюшиной) -- при их поражении перитонит развивается также быстро и часто, но не всегда.

3. Ретроперитонеально (забрюшинно) -- при пораже-нии этих органов перитонит развивается поздно и редко.

Строение брюшины

• Мезотелий, слой полигональной формы плоских клеток.

• Пограничная базальная мембрана.

• Поверхностный волокнистый коллагеновый слой.

• Поверхностная и глубокая эластическая сеть.

• Глубокий решётчатый коллагеново-эластический слой.

ФУНКЦИИ БРЮШИНЫ

• Секреторная.

• Всасывательная (брюшная полость в норме за сутки секретирует и всасывает до 60 л жидкости).

• Защитная (выработка факторов клеточного и гуморального иммунитета).

• Пластическая (функция отграничения очага при воспалении или травме, а также достаточно быстрой регенерации).

• Фиксации органов (принимает участие в форми-ровании складок, связок, брыжеек и т.д.).

Большой сальник - состоит из жировой и соединительной ткани, клеточных скоплений («млечные пятна»), артерий, вен, лимфатических сосудов. Сальник со всех сторон покрыт брюшиной.

• Большой сальник является «жандармом брюшной полости» (всегда устремляется в зону воспаления для отграничения процесса от остальных отделов брюшной полости); выполняет защитную функцию; всасывает около 15% жидкости из брюшной полости; вырабатывает компоненты клеточного и гуморального иммунитета.

• Оказывает гемостатическое действие.

• Является фактором реваскуляризации и реиннерва-ции органов и систем.

Причины, стадии патогенеза, классификация, диагностика по синдромам, дифференциальная диагностика.

ЭТИОЛОГИЯ

1. Асептический

Причины - попадание биологических жидкостей (кровь, моча, желчь) и химических веществ.

2. Микробный

Причины микробного перитонита:

• воспаление органов ЖКТ,

• прободение или травма органов ЖКТ,

• переход инфекции со смежных органов (например, из забрюшинного пространства при гнойном паранефрите),

• занос инфекции извне (гематогенно, лимфогенно), - (например, через женские гениталии или зону кишечного шва).

Деление на эти две формы заболевания условно, т.к. асептический перитонит с течением времени всегда переходит в микробный

В абсолютном большинстве случаев перитонит - вторичный процесс, обусловленный заболеваниями или травмами органов брюшной полости.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Этиологически перитонит подразделяют на:

• Первичный (1—5%), развивается без нарушения целостности внутренних органов;

• Вторичный, встречается наиболее часто, проявляется как осложнения острых хирургических заболеваний и травм органов рюшной полости;

• Третичный (вялотекущий, персистирующий) развивается у больных с выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты.

II. По распространенности:

А) местный:

• неограниченный (ограниченных сращений нет, но процесс локализуется в одном из карманов брюшной полости).

• ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс);

Б) распространенный (разлитой):

• разлитой – процесс захватывает более двух этажей;

• тотальный – воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости

III. По характеру экссудата:

• серозно-фибринозный;

• гнойный;

• каловый;

• геморрагический;

• желчный.

IV. Фазы течения:

• отсутствие сепсиса;

• сепсис;

• септический шок.

ПАТОГЕНЕЗ ПЕРИТОНИТА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина перитонита определяется видом, количеством и вирулентностью возбудителя, состоянием иммунологических сил организма и адекватностью предпринимаемого лечения.

В зависимости от времени и темпа нарастания патофизиологических изменений в организме происходит стадийное развитие клинической картины.

I. Реактивная (24 часа) – стадия максимально выраженных местных проявлений: резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота, двигательное возбуждение.

Общие проявления – замедление, а затем учащение пульса, температура до 38^о С, выраженный нейтрофильный сдвиг в формуле крови.

II. Токсическая (24—72 часа), «мнимого благополучия» – стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций (интоксикация, обусловленная циркуляцией в крови экзо- и эндотоксинов, нарушение клеточного метаболизма). У больных наблюдаются: бледность, заостренные черты лица, малоподвижность или эйфория, учащение пульса свыше 120 уд./мин., снижение АД, поздняя рвота, гектический характер температуры, гнойно-токсический сдвиг в формуле крови.

Местные проявления характеризуются снижением болевого синдрома, защитного напряжения мышц, исчезновением перистальтики, нарастающим метеоризмом. Развивается эндотоксический шок.