В повседневной клинической практике наиболее часто применяется определение групп крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам. Суть метода-с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток определяется наличие в исследуемой крови групповых антигенов А и В.
Материальное оснащение: стандартные сыворотки 0(I), А(II), В(III), АВ(IV) групп двух серий, изотонический раствор хлорида натрия, иглы, тарелки, стеклянные палочки или предметные стекла, пипетки, песочные часы, резиновые перчатки, маска, очки, клеенчатый передник. Для определения группы крови используют блюдцеобразные пластины (тарелки) с лунками, над которыми имеются обозначения соответственно стандартным сывороткам.
Методика выполнения:
Определение группы крови производится при температуре не ниже +150 С и не выше +250 С.
Надеть маску и передник, обработать руки антисептиком для обработки рук, надеть перчатки и защитные очки.
Осмотреть стандартные гемагглютинирующие сыворотки, чтобы они не содержали осадка, не был просрочен срок годности, были правильно расположены по отношению друг к другу.
На пластинке (тарелке) написать фамилию больного.
Согласно обозначениям групп крови на тарелке, в каждую лунку нанести отдельной пипеткой по одной капле стандартной сыворотки - первой, второй и третьей группы двух серий образуя два ряда по три капли в каждом.
Взять кровь. Кровь для исследования берется из пальца или вены. При взятии крови из пальца в левую руку взять левую кисть больного, обработать спиртом дистальную фалангу IV пальца и проколоть стерильной иглой, при этом первую каплю крови удалить.
Шесть капель крови перенести стеклянной палочкой на терелку, размещая их рядом с каплей стандартной сыворотки. Можно на тарелку нанести одну большую каплю крови, а затем уголком предметного стекла перенести в капли сыворотки. Каждый раз кровь берут новым уголком стекла. Соотношение исследуемой крови и стандартной сыворотки должно быть 1:10.
Место укола пальца обработать спиртом.
Каждую каплю крови и сыворотки на пластинке смешать отдельной палочкой.
Пластинку осторожно покачивать в течение 5 минут, постоянно обращая внимание на лунки, где может наступить аггютинация (склеивание эритроцитов). По мере наступления агглютинации, но не раньше чем через три минуты в капли на пластинке (тарелке) добавить по одной капле изотонического раствора хлорида натрия.
Реакция агглютинации может быть положительной или отрицательной.
Агглютинация наступает обычно в течение первых 10-30 секунд. Визуально в капле появляются мелкие красные зернышки (агглютинаты), которые состоят из эритроцитов. Мелкие агглютинаты сливаются в более крупные. Сыворотка обычно частично обесцвечивается. Если агглютинация не происходит сыворотка остается окрашенной в красный цвет, агглютинатов в ней нет. Следует помнить, что кровь содержащая агглютиноген А2 дает позднюю агглютинацию (на 3-4 минуте).
Результаты исследования в одной и той же группе двух серий должны совпадать.
Способы определения Rh0(D) в клинической практике
В клинических условиях (в приёмном покое, хирургическом отделении, операционной), где нет специального лабораторного оборудования, используют экспресс-методы определения Rho(D) (D-фактора).
Экспресс-метод определения стандартным универсальным реагентом в пробирке без подогрева
Для исследования можно использовать свежую несвернувшуюся кровь, взятую из пальца (или вены) непосредственно перед исследованием, или консервированную кровь без предварительной обработки, а также эритроциты из пробирки после формирования сгустка и отстаивания сыворотки.
|
|
Методика проведения реакции. Исследование проводят в центрифужных пробирках объёмом не менее 10 мл. На дно пробирки вносят одну каплю стандартного универсального реагента, представляющего собой антирезусную сыворотку группы АВ(IV), разведённую 33% раствором декстрана (ср. мол. масса 50 000-70 000). Затем в неё добавляют одну каплю исследуемой крови (или эритроцитов). Круго- вым вращением пробирки содержимое размазывают по её внутренней поверхности таким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам. Это значительно ускоряет агглютинацию и делает её крупнолепестковой. Агглютинация на стенках пробирки наступает, как правило, в течение первой минуты, но для образования устойчивого комплекса антиген-антитело и чёткой агглютинации наблюдать следует не менее 3 мин. Затем для исключения неспецифической агрегации эритроцитов в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического
раствора и перемешивают путём одно-двукратного перевертывания пробирки (без взбалтывания!).
Трактовка результатов. Наличие агглютинации (крупные хлопья на фоне просветлённой жидкости) указывает на резус-положительную принадлежность исследуемой крови. Отсутствие агглютинации (в пробирке гомогенно окрашенная розовая жидкость) свидетельствует о резус-отрицательной принадлежности исследуемой крови.
Лабораторные способы определения резус-фактора
Для определения резус-принадлежности крови больного в условиях лаборатории применяют четыре основных метода.
Метод агглютинации в солевой среде
Используют специальные сыворотки, содержащие полные антитела анти-резус. Эритроциты в виде 2% взвеси в изотоническом ра- створе хлорида натрия соединяют в пробирках с антирезусной сывороткой. Пробирки помещают на 1 ч в термостат при температуре 37 ?С, после чего осадок эритроцитов на дне пробирки рассматривают с помощью лупы и по его форме учитывают результат. При положительном результате (Rh+) осадок имеет характерный рисунок в виде нитей или зернистости. При отрицательном (Rh-) осадок размещается равномерным слоем и имеет вид правильно очерченного круга.
|
|
Метод агглютинации в присутствии желатина
B две пробирки помещают по 0,02-0,03 мл осадка исследуемых эритроцитов. Затем в первую пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) 10% раствора желатина и 2 капли (0,1 мл) анти-резусной сыворотки, во вторую (контрольную) пробирку - 2 капли (0,1 мл) 10% раствора желатина и 2 капли (0,1 мл) физиологического раствора.
Содержимое осторожно перемешивают. Затем пробирки инкубируют в термостате при температуре 45-48 ?С в течение 30 мин, после чего добавляют 5-8 мл физиологического раствора и переворачивают пробирки 1-2 раза для перемешивания.
Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невоору- жённым глазом или через лупу. Eсли эритроциты резус-положи- тельны, произойдёт их агглютинация. Отсутствие агглютинации свидетельствует о том, что испытуемая кровь резус-отрицательная. B контрольной пробирке агглютинация эритроцитов должна отсутствовать.
Непрямой антиглобулиновыи тест (реакция Кумбса)
Эта реакция наиболее чувствительна для выявления неполных антител к ауто- и изоантигенам эритроцитов. К ней, как правило, прибегают при возникновении трудностей в определении резус-при- надлежности крови, связанных с нечёткими результатами, полученными при других методах исследования. Реакция основана на использовании антиглобулиновой сыворотки.
При обработке резус-положительных эритроцитов неполными антителами анти-Rh наступает их обволакивание, сенсибилизация по отношению к антиглобулиновой сыворотке, которая агглютинирует сенсибилизированные эритроциты, поскольку имеет антитела к глобулинам.
В пробирку вносят антирезусную сыворотку и отмытые физиологическим раствором эритроциты, помещают на 1 ч в термостат при температуре 37 ?С, после чего эритроциты тщательно отмывают. Последующий этап реакции проводят на плоскости. Каплю взвеси эритроцитов смешивают с равным количеством антиглобулиновой сыворотки и учитывают результат. Наличие агглютинации - показатель того, что исследуемый образец крови резус-положительный. Если агглютинация отсутствует, то испытуемая кровь резус-отрицательная.
|
|
Реакция с анти-D-моноклональными антителами
На планшете смешивают большую каплю (0,1 мл) анти-D-монокло- нальных антител и маленькую каплю (0,01 мл) исследуемой крови.
За реакцией наблюдают в течение 3 мин. При смешивании анти- D-MKA с образцами резус-положительных эритроцитов отмечают быстро наступающую лепестковую агглютинацию. Если кровь резусотрицательная, агглютинация отсутствует.
6. Осложнения при переливаниях крови. Профилактика. Лечение.
Осложнения механического характера, связанные с погрешностью в технике переливания крови: острое расширение сердца воздушная эмболия тромбозы и эмболии нарушение кровообращения в конечностях после внутриартериальных трансфузий
Осложнения реактивного характера: гемолитический шок – при переливании несовместимой крови посттрансфузионный – переливание крови нагретой, инфицироавнной анафилактический шок цитратный шок посттрансфузионная пирогенная реакция синдром массивных гемотрансфузий
Осложнения инфекционного характера: заражение сифилисом малярией вирусными гепатитами В, С, Д ВИЧ
Острое расширения сердца – острое циркуляторное нарушение, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Причина: нагрузка большим объемом быстро излитой в венозное русло компонентов крови.
Воздушная эмболия – попадание воздуха в кровоток, сосуды, ПЖ и ЛЖ, ЛА – возникает нарушение кровообращения. Причина: неправильное заполнение систем, негерметичность. При подключичном катетере разгерметизация. Лечение: введение кардиотонических препаратов, опустить головной конец, поднять ножной конец и провести реанимацию.
Тромбозы – при попадании в кровоток сгустков при заготовке, хранении, транспортировки компонентов крови, длительные сроки хранения.
Аллергически реакции – клиника – реакция легкая или до шока, ОТК Квинке, бронхоспазм. Лечение – ГКС, бронхолитики, седативные препараты. Гематрансфузионные осложнения Причина: несовместимость по системе AB0, и рефлюкс 60%, реже из-за гематрансфузионного шока.
Профилактика осложнений, связанных с переливанием крови, достигается выполнениями следующих правил. I. Определение группы крови со строгим выполнением техники исследования и применением высококачественных стандартных сывороток. II. Проверка групповой принадлежности крови больного из ампулы непосредственно перед переливанием лично врачом, переливающим кровь. III. Проведение перед каждым переливанием крови пробы на индивидуальную совместимость сыворотки больного и крови донора. IV. Обязательное проведение в начале переливания биологической пробы, позволяющей определить реакцию больного на переливаемую кровь: первые 75 мл крови вводят в три приема по 25 мл (но не менее) с перерывами 3 — 4 минуты между ними, причем введение каждой порции крови производится достаточно быстро (в течение не более 30 секунд). Строгое наблюдение за состоянием больного при проведении пробы: за его самочувствием, внешним видом, пульсом и дыханием. V. Для предупреждения осложнений, связанных с резус-несовместимостью, у каждого больного, нуждающегося в переливании крови, необходимо тщательное собирание анамнестических данных, позволяющее выявить возможную сенсибилизацию к резус-фактору: предшествовавшие трансфузии, их число и характер гемотрансфузионных реакций, повторные роды, рождение мертвых детей и детей с гемолитической болезнью. VI. При наличии указаний на возможную сенсибилизацию определение резус-принадлежности реципиента. Определение резус-принадлежности необходимо во всех случаях, когда по характеру заболевания предстоят повторные переливания крови. Если отсутствует возможность определения резус-принадлежности, обязательно проводить пробу на совместимость по резус-фактору. Проба производится на чашке Петри при соблюдении температурного режима (45°). Когда у реципиента подозревается сенсибилизация к резус-фактору, для переливания может быть использована только отрицательная кровь. Во всех случаях обязательно тщательное обследование больного для решения вопроса о показаниях и исключении противопоказаний к переливанию крови.
7. Кровезаменители. Классификация и показания к их применению. Гемодилюция.
Классификация кровезаменителей.
1.Противошоковые (гемодинамические) препараты: А. производные декстрана
а) среднемолекулярные препараты декстрана: полиглюкин, макродекс б) низкомолекулярные препараты декстрана: реополиглюкин, реомакродекс
Б. препараты желатина: желатиноль, гелофузин В. препараты на основе оксиэтилкрахмала: ХАЕС-стерил,рефортан, рефортан +
2.Дезинтоксикационные растворы: гемодез, полидез, неокомпенсан
3.Препараты для парентерального питания: А. белковые
а) гидролизаты белков: гидролизат казеина, гидролизин б) смеси АК: полиамин, вамин, инфезол, гепастерил А, аминоплазмал
Б. жировые иммульсии: липофундин, интралипид В. сахара и многоатомные спирты: глюкоза 5%, 10%, 20%, 40%; фруктоза, сорбит
Г. комбинации микроэлементов и витаминов: аддамель Н, виталипид N
4.Регуляторы водно-солевогоикислотно-основногоравновесия:
А. солевые растворы: изотонический раствор NaCl, растворы Рингера и Рингера-Локка,ацесоль, дисоль, трисоль,сана-сол,4-5%раствор NaHCO3, 3,66% раствор трисамина
В. осмодиуретики: маннитол, сорбитол
5.Переносчики кислорода: 6-8%раствор гемоглобина, фторкарбон
6.Комплексные, или полифункциональные растворы: реоглюман, полифер
Кровезаменители - препараты, которые могут при внутривенном введении их в организм больного в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови. Они применяются для трансфузионной терапии различных патологических состояний.
По своим функциональным свойствам и преимущественной направленности они делятся на несколько групп:
- кровезаменители гемодинамического действия,
- дезинтоксикационные растворы,
- кровезаменители для парентерального питания,
- регуляторы водного-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия,
- переносчики кислорода.
Один из способов уменьшения операционной кровопотери - гемодилюция (разведение крови), которую проводят непосредственно перед операцией. В результате во время операции больной теряет разжиженную, разведённую кровь, с уменьшенным содержанием форменных элементов и плазменных факторов.
Кровь для аутотрансфузии заготавливают непосредственно перед операцией, когда проводят её эксфузию из вены во флаконы с консервантом и одновременно вводят гемодилютант, содержащий декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], 20% раствор альбумина и раствор Рингера-Локка. При умеренной гемодилюции (снижение гематокрита на 1/4) объём эксфузируемой крови должен быть в пределах 800 мл, объём вводимой жидкости - 1100-1200 мл (декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000] - 400 мл, раствор Рингера-Локка - 500-600 мл, 20% раствор альбумина - 100 мл). Значительная гемодилюция (снижение гематокрита на 1/3) предусматривает взятие крови в пределах 1200 мл, введение растворов в объёме 1600 мл (декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000] - 700 мл, раствор Рингера-Локка - 750 мл, 20% раствор альбумина - 150 мл). По окончании операции аутокровь возвращают больному.
Метод гемодилюции может быть применён перед операцией для уменьшения кровопотери и без эксфузии крови - за счёт введения инфузионных сред, хорошо удерживающихся в сосудистом русле благодаря коллоидным свойствам и увеличивающих объём циркулирующей крови (альбумина, декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000], желатина), в сочетании с солевыми кровезамещающими жидкостями (раствором Рингера-Локка).
8. Принципы энтерального и парентерального питания в хирургии.
Показания к парентеральному питанию:
кахексия, квашиоркор, длительное отсутствие или невозможность естественного питания; заболевания и состояния, сопровождающиеся значительным катаболизмом;
предоперационная подготовка при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта (нарушение гастроинтестинального транспорта и/или пищеварения, а также абсорбции, независимо от дефицита плазменных белков), при злокачественных заболеваниях, особенно желудочно-кишечного тракта;
послеоперационный период, когда требуется временное выключение энтерального питания (резекция пищевода и желудка, гастрэктомия, резекция кишечника, операции в области гастродуоденальной зоны), при осложнениях (несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость и др.);
при лечении тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта (панкреатит, болезнь Крона, язвенный и гранулематозный колит, кишечные свищи). Создание функционального покоя поджелудочной железы достигается прекращением питания через рот в течение 4—5 дней с одновременным назначением полного парентерального питания. У ослабленных больных значительно повышает сопротивляемость организма и способствует выздоровлению. Отмечено, что на фоне парентерального питания при воздержании от приема пищи через рот быстро закрываются кишечные свищи. Одновременно необходимо возмещение альбумина, дефицита ОЦК и фракций крови;
тяжелые механические травмы, в том числе мозговые и черепные, сопровождающиеся повышенным потреблением белков и полным или частичным воздержанием от еды более 3—4 дней;
сепсис и обширные ожоги, когда повышена потребность в энергетическом и белковом обеспечении.
Противопоказания к парентеральному питанию:
шок, острое кровотечение, гипоксемия, дегидратация и гипергидратация, декомпенсация сердечной деятельности;
острая печеночная и почечная недостаточность;
значительные нарушения осмолярности, КОС и ионного баланса.
При заболеваниях легких, сердца, печени и почек имеются ограничения к парентеральному питанию. Этот способ приемлем на фоне стабильного или относительно стабильного состояния больны