Материал: ГОСЫ 2020 хирургические болезни

а) Операция Пациоры – гастротомия с прошиванием расширенных вен

б) Операция Таннера – пересечение ж-лудка с последующим сшиванием стенок

в) Операция Крайля (Линтона) – эзофаготомия с прошиванием вен пищевода.

2) Направленные на создание новых путей оттока крови из порт. системы: сосудистых и органоанастамозов (оментопексия и органопексия).

3. Шунтирующие операции:

-         из группы шунтирующих операций предпочтение отдается спленоренальному (опер. Уиппла-Блейкмора) и каамезентериальному анастомозам (опер. Богораза)

-         органоанастомозы рассчитаны на улучшение оттока крови из порт. системы за счет формирования сращений между органами и сальником (оментогепатопексия, оментонефропексия, оментоспленопексия, оментогепатодиафрагмопексия, оментоплевропексия, гастропексия, кологепатопексия и др.).

4.  Направленные на отведение асцитической жидкости из бр. полости: лапароцентез, опер. Кальбо (пост. дренаж бр. полости), опер. Рюотта (большая подк. вена бедра вшив. в бр. полость). Оформление лимфовенозных анастомозов.

5. Направленные на уменьшение притока крови в портальную систему: спленэктомия, перевязка артерий и вен (левой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий, печено-чной и селезеночной арт.).

6. Усилить регенерацию печени и улучшить внутри-печеночное артериальное кровотечение: резекция печени (10-15% массы), периартериальная неврэктомия (Малле-Ги), артериопор-тальные анастомозы. Перспективное направление – пересадка печени.

62. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кардии. Клиника, диагностика, лечение.

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВ пищевода) – патология его венозной системы, развивающаяся вследствие повышения давления в системе воротной или полой вены. Сосуды пищевода тесно связаны с венозной системой органов брюшной полости и, в первую очередь, с системой воротной вены. Повышение давления в портальной вене приводит к нарушению оттока и застою крови в эзофагеальных венах, провоцируя развитие варикоза. В последние годы частота выявления портальной гипертензии значительно возросла, что связано с широкой распространенностью вирусных гепатитов, других заболеваний печени, алкоголизма.

Опасность данной патологии заключается в том, что примерно половина больных погибает уже при первом кровотечении. Риск повторных геморрагий очень высок, а смертность доходит до 80%. Заболевание неизлечимо, увеличить продолжительность жизни возможно только при регулярном обследовании и проведении мероприятий по предупреждению кровотечений. При появлении первых признаков заболевания последующая выживаемость составляет обычно не более нескольких лет.

Причины ВРВ пищевода

Причины варикоза пищевода зачастую связаны с повышением давления в системе портальной вены, гораздо реже флебоэктазии развиваются на фоне системной гипертензии (гипертонической болезни) или врожденной патологии. Чаще всего давление в v.portae повышается при циррозе или другой тяжелой печеночной патологии, опухолях печени или поджелудочной железы, которые сдавливают воротную вену, портальном тромбозе или аномалиях развития. При этом кровь сбрасывается из системы воротной вены по коллатералям через сосуды желудка в вены пищевода, вследствие чего давление в них значительно повышается. Так как пищеводные вены расположены в рыхлой клетчатке, а стенки их очень тонкие, при перегрузке объемом крови они растягиваются с образованием варикоза. При поражении печени варикозные узлы чаще всего располагаются в нижнем отделе пищевода и при входе в желудок, в то время как при системной гипертензии узлы более мелкие и расположены обычно по всей длине органа. Также варикоз может сформироваться при сдавлении верхней полой вены, при тяжелом поражении щитовидной железы, синдроме Киари. Более подвержены ВРВ пищевода мужчины после 50 лет.

Симптомы ВРВ пищевода

Первым симптомом болезни зачастую бывает кровотечение из флебоэктазов пищевода Изредка больные могут отмечать появление чувства давления и тяжести за грудиной за несколько дней до начала геморрагических осложнений. Иногда кровотечению предшествует эзофагит – из-за близости сосудистой стенки слизистая становится рыхлой, легко повреждается твердой пищей, воспаляется. При этом пациента может беспокоить чувство жжения, изжога и отрыжка кислым, затруднения при глотании плотной пищи.

Нормальное давление в пищеводных венах обычно не превышает 15 мм.рт.ст., при варикозе оно может значительно повышаться. Достижение уровня 25 мм.рт.ст. является критичным. При этом значение имеет не столько цифра давления, сколько выраженные колебания этого показателя. Кровотечение может быть незначительным, но примерно у 60% больных оно массивное, приводит к значительному ухудшению состояния или смерти. Чаще всего геморрагические проявления возникают на фоне колебаний давления – после физической нагрузки, переедания, часто во сне. Постоянные незначительные кровопотери могут не проявляться выраженной симптоматикой, но приводить к истощению и железодефицитной анемии. Такие кровотечения сопровождаются рвотой с прожилками крови, тошнотой, слабостью, меленой (черный стул из-за примеси свернувшейся крови), снижением веса. Если же кровотечение массивное, у пациента возникает обильная кровавая рвота, сильная слабость, нарушения сознания, потливость, давление понижается одновременно с повышением частоты сердечных сокращений.

Диагностика ВРВ пищевода

Обследование по поводу заболеваний печени позволяет обнаружить снижение уровня гемоглобина на фоне кровотечения. УЗИ органов брюшной полости, МРТ печени помогают выявить фоновое заболевание, которое привело к формированию варикозного расширения вен пищевода. Рентгенография пищевода с введением контрастного вещества дает возможность определить его сужение и деформацию стенок, вызванную выпячиванием варикозных узлов в просвет пищеводной трубки.

Наиболее информативным методом диагностики варикоза пищевода является эзофагогастродуоденоскопия – при осмотре просвета органа через эндоскоп видны синеватые узловые выпячивания вен. При обследовании на фоне профузного кровотечения определить его источник бывает затруднительно. ЭГДС позволяет выставить правильный диагноз, определить степень варикоза и опасность разрыва флебоэктаза, провести лечебные мероприятия. Следует помнить и о том, что кровотечение на фоне флебоэктазии пищевода может развиваться из других отделов ЖКТ (например, желудочно-кишечное кровотечение) и из-за других причин: опухолей ЖКТ, язвенной болезни, патологии свертывающей системы крови (тромбоцитопений, болезни Виллебранда, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуры), синдрома Меллори-Вейса и др.

Лечение ВРВ пищевода

В зависимости от симптомов заболевания пациент может находиться под наблюдением в отделении гастроэнтерологии или хирургии. Задачей гастроэнтеролога является лечение основного заболевания и предупреждение развития кровотечения. Для этого пациент получает гемостатические препараты, антациды, витамины. В обязательном порядке осуществляют профилактику пищеводного рефлюкса. Рекомендуют строгое соблюдение правильного режима питания, отдыха и физических нагрузок.

При развитии кровотечения проводят гемостатическую терапию – назначают препараты кальция, витамин К, свежезамороженную плазму. Производят экстренную эзофагоскопию для установления источника геморрагии и эндоскопического клипирования кровоточащей вены, нанесение клеевой пленки и тромбина, электрокоагуляцию сосуда. Для остановки кровотечения применяют введение зонда Блэкмора – он имеет специальные баллоны, которые при надувании перекрывают просвет пищевода и сдавливают сосуды. Однако даже после этих манипуляций в 40-60% случаев положительный эффект не достигается.

После остановки кровотечения и стабилизации состояния применяют хирургические методы лечения – их эффективность намного выше, чем у консервативных методов. Обычно оперативное лечение заключается в наложении шунтов между портальной веной и системным кровотоком, благодаря которым давление в воротной вене снижается и вероятность кровотечения становится минимальной. Наиболее безопасным и популярным методом является эндоваскулярный трансъюгулярный метод наложения шунта (доступ через яремную вену), также накладывают портокавальные и спленоренальные анастомозы, практикуют удаление селезенки, перевязку непарной и воротной вен, селезеночной артерии и прошивание или эмболизацию вен пищевода.

63. Осложнения портальной гипертензии. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Основными осложнениями портальной гипертензии, требующими хирургического вмешательства, являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, асцит и гиперспленизм.

Причиной развития варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка является повышение портального давления до 270—300 мм вод. ст. (А. А. Шалимов и соавт., 1975). Вторым условием появления варикозного расширения вен пищевода является наличие анастомозов вен пищевода с венами желудка, которые делают возможным ретроградный ток крови из портальной системы через вены пищевода в систему верхней полой вены.

Если вены пищевода не анастомозируют с венами желудка, то высокое портальное давление не отражается на их состоянии. Отсюда вытекает, что возникновение расширения вен пищевода при портальной гипертензии зависит не столько от локализации основного процесса (внутри- или внепеченочный тип блокады портальной системы), а сколько от наличия связи вен пищевода с венами желудка (М. Д. Пациора, 1973).

Пусковым механизмом кровотечений при портальной гипертензии являются гипертонические кризы в портальной системе, вызывающие нарушение целости вен с истонченным и атрофированным эластическим каркасом.

Возникновению кровотечений также способствует кислотно-пептическое воздействие желудочного сока при рефлюкс-эзофагите на измененную слизистую пищевода.

Кроме того, у подавляющего числа больных с портальной гипертензией имеются различного рода нарушения в системе свертывания крови (тромбоцитопения, гипофибриногенемия, усиление фибринолитической активности, гипотромбинемия и др.).

Осложнения портальной гипертензии

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки.

У 90% больных циррозом печени возникает варикозное расширение вен пищевода, желудка и кишечника. В 30% случаев оно осложняется кровотечениями. Смертность после первого эпизода кровотечения составляет 30-50%. У 70% пациентов, переживших один эпизод кровотечения из варикозных вен пищевода, при отсутствии терапии в течение года кровотечения возникают повторно.

Среди всех причин, вызывающих кровотечения ЖКТ, варикозное расширение вен пищевода и желудка составляют 5-10%. Наиболее высок риск этого осложнения у больных с портальной гипертензией, вызванной тромбозом селезеночных вен. В большинстве случаев кровотечения возникают из вен пищевода. Они могут быть массивными. У больных наблюдаются мелена и гематомезис.

Цирроз печени и риск развития кровотечений.

У больных без варикозных вен ежегодный риск развития этого осложнения составляет 5-20%.

Варикозные вены пищевода появляются примерно у 30% больных компенсированным циррозом печени и у 60% пациентов с декомпенсированным циррозом.

Печеночная энцефалопатия (печеночная недостаточность) .

Печеночная энцефалопатия - это комплекс часто обратимых в начальной и необратимых в конечной стадии психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью. Этот синдром чаще всего развивается при хронической печеночной недостаточности, характерной для поздних стадий цирроза печени, а также при острой печеночной недостаточности.

Печеночная энцефалопатия является результатом токсического влияния на ЦНС продуктов метаболизма азотистых соединений, у здоровых людей инактивируемых печенью.

Стадии печеночной энцефалопатии:

Стадия 1: Нарушения сна, концентрации внимания; депрессия, тревожность или раздражительность.

Стадия 2: Сонливость, дезориентация, нарушения кратковременной памяти, расстройства поведения.

Стадия 3: Сонливость, спутанность сознания, амнезия, гнев, паранояльные идеи, расстройства поведения.

Стадия 4: Кома.

Другие (более редкие) осложнения портальной гипертензии:

Бронхиальная аспирация.

Почечная недостаточность.

Системные инфекции.

Спонтанный бактериальный перитонит .

Гепаторенальный синдром .

 Профилактические мероприятия у пациентов с ПГ должны быть направлены на предупреждение кровотечений из варикозных вен. Первичная профилактика кровотечений из варикозных вен пищевода. Эзофагогастродуоденоскопия проводится всем пациентам с циррозом печени для выявления варикозных вен. Скрининг могут проходить и пациенты с низким содержанием тромбоцитов в крови, спленомегалией, хроническими заболеваниями печени со степенью тяжести классов В или С по шкале Чайлда–Пью. Если обнаружены крупные варикозные вены или имеются красные маркеры (пятна «красной вишни» или гематоцистные пятна, свидетельствующие о высоком риске возникновения кровотечения), то пациенту необходимо назначить терапию бета-адреноблокаторами. При непереносимости этих препаратов применяется склерозирование или лигирование варикозных вен. В дальнейшем повторные обследования проводятся каждые 6 месяцев. При наличии варикозных вен небольших размеров повторное обследование проводится через 2–3 года для оценки динамики прогрессирования патологического процесса. Если у пациента варикозные вены не обнаружены, то повторное обследование проводится через 3–5 лет (рис. 16). Вторичная профилактика кровотечений включает: 1) повторную эндоскопическую склеротерапию или лигирование (каждые 2–4 недели) до облитерации варикозных вен; 2) неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол, анаприлин, обзидан, надолол), которые действуют как антигипертензивные препараты в системе воротной вены; 3) спленэктомию (при тромбозе селезеночной вены); 4) трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование; 5) деваскуляризацию нижнего отдела пищевода и верхней зоны желудка (операция Сигиура)

64. Клиника и методы диагностики при травме живота.

Клиника и диагностика.

1. Основная жалоба - боль в животе.

   1. При разрыве полого органа боль бывает очень сильная, распространяется по всему животу.

   2. При гемоперитонеуме - боль менее интенсивная, отдаёт в плечо, лопатку.

2. Сухость во рту чаще всего встречается при повреждении полого органа, но может быть и при повреждении паренхиматозного.

3. Рвота.

4. Задержка газов. Является характерным признаком пареза желудочно-кишечного тракта.

5. Затрудненное мочеиспускание встречается при повреждении мочевыводящих путей. Может быть рефлекторным при любых повреждениях.

6. Скопление большого количества жидкости в брюшной полости вызывает т.н. симптом "Ваньки-встаньки". Этот симптом характерен для разрыва паренхиматозного органа и мочевого пузыря.

7. При перитоните больной находится в вынужденном положении, лёжа на боку с приведёнными к животу ногами.

8. Наличие признаков анемии: бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот, частое и поверхностное дыхание, снижение артериального давления, тахикардия со слабым наполнением пульса. Определяем шоковый индекс Алговера-Бурри: отношение частоты пульса к значению систолического артериального давления. Величина индекса больше 1 говорите шоке II-III.

9. Осмотр языка. Сухой язык-признак перитонита.

10. Осмотр живота. Отсутствие дыхательных экскурсий брюшной стенки характерно для повреждения органов брюшной полости. Вздутие живота встречается как при перитоните, так и при повреждениях паренхиматозных органов. Асимметрия брюшной стенки встречается при гематомах брюшной полости и забрюшинного пространства, ограниченных скоплениях жидкости в брюшной полости, инфильтратах, абсцессах, кишечной непроходимости.

11. местные признаки повреждения: гематомы, ссадины, раны.

12. Наличие гематурии характерно для повреждения почек и мочевыводящих путей.

13. Непроизвольная дефекация-признак геморрагического шока.

Лабораторная диагностика.

1.Общий анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови. Повышение амилазы крови говорит нам о повреждении поджелудочной железы. Повышение уровня трансаминаз-признак повреждения печени.

4.Коагулограмма.

5.Кислотно-щелочное состояние.

Рентгенологическая диагностика.

Производится обзорная R-графия(скопия) брюшной полости. При этом можно выявитьпризнаки:

1.Наличие свободного газа в брюшной полости - признак повреждения полого органа.

2. Наличие жидкости в брюшной полости- признак разрыва паренхиматозного органа или мочевого пузыря.

3.Раздутые петли тонкой и толстой кишки- признак пареза желудочно-кишечного тракта.

4. Высокое расположение купола диафрагмы.

5.Признаки повреждения диафрагмы.

6.Повреждения костей таза и грудной клетки. Для диагностики повреждения некоторых органов проводятся специальные рентгенологические исследования (урография, цистография и др.) Электрокардиография.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить:

1.Свободную жидкость в брюшной полости.

2.Подкапсульные гематомы и разрывы паренхиматозных органов.

3.Выявление забрюшинных гематом.

Лапароцентез с шарящим катетером.(за рубежом носит название "диагностический перитонеальный лаваж") : наличие крови или патологической жидкости в брюшной полости. Катетер может быть оставлен в брюшной полости для динамического наблюдения. Лапароцентез противопоказан при спаечном процессе в брюшной полости, после ранее перенесенных операций.

Лапароскопия. Метод более точен. Используется при отрицательных или сомнительных результатах лапароцентеза, для диагностики повреждений забрюшинно расположенных органов. Противопоказания:

1.Спаечный процесс в брюшной полости.

2.Острая дыхательная недостаточность.

3.Крайне тяжёлое состояние пострадавшего, с неустойчивой гемодинамикой.

Дополнительные методы исследования:

1.Эндоскопические методы.

2. Компьютерная томография .

З. Магниторезонансная томография

Повреждения брюшной стенки

К ним относятся: ушибы, гематомы, разрывы мышц, раны брюшной стенки.

65. Инвазивные методы диагностики при травме живота. Показания. Техника.

Ультразвуковое сканирование – наиболее доступный, информативный и безопасный метод инвазивной диагностики, позволяющий выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости и нарушение целостности паренхиматозных органов.

Рентгенологическое исследование при травме живота выполняют экстренно в обязательном порядке. Исследование направлено на получение максимально полной информации за возможно короткий промежуток времени. Обзорная рентгенография позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, состояние диафрагмы, ее подвижность, наличие инородных тел брюшной полости, их локализацию. Вульнерография используется для определения проникающего или непроникающего характера ранения. Высокой разрешающей способностью обладает компьютерная томография, однако, использование ее ограничено.

Наиболее полную информацию можно получить при лапароцентезе и лапароскопии (последняя может выполняться и как лечебное мероприятие).

Лапароцентез с шарящим катетером.(за рубежом носит название "диагностический перитонеальный лаваж") : наличие крови или патологической жидкости в брюшной полости. Катетер может быть оставлен в брюшной полости для динамического наблюдения. Лапароцентез противопоказан при спаечном процессе в брюшной полости, после ранее перенесенных операций.

Лапароскопия. Метод более точен. Используется при отрицательных или сомнительных результатах лапароцентеза, для диагностики повреждений забрюшинно расположенных органов. Противопоказания:

1.Спаечный процесс в брюшной полости.

2.Острая дыхательная недостаточность.

3.Крайне тяжёлое состояние пострадавшего, с неустойчивой гемодинамикой.

Дополнительные методы исследования:

1.Эндоскопические методы.

2. Компьютерная томография .

З. Магниторезонансная томография

66. Хирургическая тактика и принципы оперативного лечения при травме живота.

ри выполнении операции у пострадавшего необходимо соблюдать определенную последовательность этапов операции:

–срединная лапаротомия

–временный гемостаз и эвакуация содержимого брюшной полости

–ревизия органов брюшной полости

–реинфузия крови (при исключении повреждений полых органов и кровопотере более

500 мл)

–ликвидация повреждений внутренних органов

–санация и дренирование брюшной полости.

При повреждении желудка необходимо обязательно выполнять его мобилизацию по большой кривизне. При изолированных повреждениях стенки выполняются иссечение краев раны и ее ушивание. При размозжении стенки желудка или, если ушивание раны может привести к грубой деформации с эвакуаторными расстройствами, выполняется резекция желудка.

При внутрибрюшинных разрывах 12-перстной кишки раны ушивают двухрядным швом, при значительных ее повреждениях целесообразно наложить передний впередиободочный гастроэтероанастомоз с анастомозом Брауна и выключением 12 -перстной кишки.

При внебрюшинных повреждениях 12-перстную кишку необходимо мобилизовать по Кохеру, ушить дефект двухрядным швом (при размозжении стенки края раны иссекают), тщательно санировать и дренировать забрюшинную клетчатку. В двенадцатиперстную кишку ввести зонд для декомпрессии.

При повреждениях тонкой кишки основными способами устранения повреждений являются ушивание раны (с ее иссечением) или резекция петли тонкой кишки. Заключительный этап операции – тщательное санирование брюшной полости, дренирование и назоинтестинальня интубация тонкой кишки.