Диагноз хронического парапроктита устанавливается не только характерными жалобами на наличие гнойного свища в области промежности, но и на данных объективного и инструментального обследований: – – – при осмотре: выявление свищевых гнойных ходов на коже промежности с участками мацерации вокруг; пальпации: наличие рубцовых деформаций, фиброзных тяжей и уплотненных участков в перианальной области, изменение тонуса внутреннего сфинктера анального канала (с наличием тех или иных изменений); зондировании: установление направления (в т. ч. и «разветвленность») свищевого хода, наличия в нем дополнительных полостей и расширений (применяется, как правило, в сочетании с ректальным пальцевым исследованием). При этом важное значение приобретает правило D. H. Goodsall (1900): в положении больного на спине анальный канал условно подразделяется во фронтальной плоскости на 2 полуокружности — переднюю и заднюю. При выявлении наружного отверстия кпереди от условной линии во фронтальной плоскости, внутреннее отверстие свища открывается в передней полуокружности анального жома. Если наружное отверстие свища располагается кзади от фронтальной линии, то свищевой ход имеет изогнутое направление, и его внутреннее отверстие открывается в задней полуокружности. При расположении наружного отверстия переднего свищевого хода более чем в 3 см от ануса, внутреннее отверстие хода имеет изогнутое направление и также открывается в задней полуокружности (рис. 2) Все первичные отверстия, расположенные перед пунктирной линией, проведенной через середину ануса, имеют и вторичные отверстия спереди от этой линии. Если первичное отверстие позади обозначенной линии, то и вторичное отверстие будет позади. Передние свищи являются линейными, задние, как правило, имеют изогнутую линию. Исключение составляют передние свищи, располагающиеся более чем в 3 см от анальной складки, имеющие сложную разветвленную структуру и открывающиеся в задней полуокружности. – – – 1. фистулографии (в положении лежа на спине и в латеропозиции) с помощью водорастворимого контраста: выявление направления и разветвления ходов, наличия дополнительных полостей и затеков, определение локализации внутреннего свищевого хода; УЗ внутрианального сканирования и КТ (МРТ) исследований таза с предварительным контрастированием свищевых ходов (в особо сложных и трудных для диагноза случаях); ано- и ректороманоскопии: выявление внутреннего отверстия свища, наличие сопутствующих заболеваний и рубцовых деформаций.
Особенности хирургического лечения хронического парапроктита Особенности сводятся к следующим положениям: Полное иссечение свищевого хода (с предварительным его прокрашиванием или выше представленными методиками) и внутреннего свищевого отверстия с пораженной анальной криптой. 12 2. 3. 4. 1. – – – – – – 2. – – Вскрытие и иссечение дополнительных параректальных абсцессов, затеков, свищевых ходов. Минимальная травматизация волокон наружного сфинктера прямой кишки. Создание оптимальных условий для активного заживления ран перианальной области (в т. ч. профилактика рубцевания тканей и косметических визуальных дефектов).
54. Геморрой. Клиника, осложнения, диагностика, лечение.
ГЕМОРРОЙ.
Расширение внутренних или внешних вен геморроидального сплетения нижней
части прямой кишки. До 60% населения отмечают как минимум однократно признаки
геморроя. Геморроидальные узлы образуются из трех радикально расположенных
артериовенозных образований (пещеристых тел прямой кишки, чаще на 3, 7 и 11 часах) при
их врожденной или приобретенной гипертрофии. Они состоят из внутренней части,
покрытой слизистой оболочкой, и наружной, покрытой кожей.
Классификация.
1. По этиологии:
- врожденный (или наследственный);
- приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).
2. По локализации:
- внутренний (подслизистый);
- наружный (подкожный);
- межуточный (под переходной складкой).
3. По клиническому течению:
- острый (осложненный:кровотечением,воспалением узлов,тромбозом, выпадением - три
степени, ущемлением, некрозом узлов, воспалением окружающей клетчатки);
- хронический (неосложненный).
Клиническая картина. Симптомы: перианальный зуд, кровотечения из прямой
кишки (особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или несколькими каплями в
унитазе), боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.
Диагностика.
1. Наружный осмотр.
2. Пальцевое исследование прямой кишки.
3. Осмотр в зеркалах.
4. Ректороманоскопия для искючения сопутствующих заболеваний, в т.ч. проявляющихся
кровотечениями.
5. При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров
выполняют после ликвидации острого процесса.
Лечение.
I. Консервативная терапия, направленная на ликвидацию воспалительных изменений и
регуляцию стула:
- щадащая диета;
- сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия;
- новокаиновые параректальные блокады по А.В.Вишневскому с наложением маслянобальзамических повязок-компрессов;
- свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами;
- микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и т.д.;
- физиотерапия - УВЧ, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой;
- при отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях
выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его после проведения
противовоспалительной терапии в стационаре в течении 5-6 дней.
II. Оперативное лечение. Вопрос о хирургическом вмешательстве рассматривают при
осложненном течении болезни: тромбозах, кровотечениях, выпадении внутренних
геморроидальных узлов.
1. Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только
кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов
возможно применение инъекций склерозирующих веществ.
2. Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить
хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности
провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у
соматически ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов
латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ е дает
радикального излечения.
3. При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, показано оперативное
вмешательство. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция,
которую предложили Миллиган и Морган: удаление снаружи внутрь трех основных
коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек.
55. Анальная трещина. Выпадение прямой кишки. Эпителиальный копчиковый ход. Лечебная тактика.
АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА.
Дефект стенки анального канала линейной илеит реугольной формы длиной 1-2 см,
расположенной вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилтона и доходящей
до прямокишечно-заднепроходной линии или распространяющейся выше нее.
Занимает второе место по частоте среди аноректальных заболеваний, встречается в
60% случаев у женщин. Происхождение трещины связывают со многими причинами, но
важнейшим фактором является травма слизистой оболочки анального канала каловыми
массами, инородными телами, повреждение ее во время родов. Острая трещина имеет
щелевидную форму, гладкие ровные края, дно ее составляет мышечная ткань сфинктера.
При длительном течении патологического процесса происходит разрастание соединительной
ткани по краям трещины, дно ее покрывается грануляциями и фибринозным налетом. В
области наружного края трещины избыточная ткань формирует анальный (сторожевой)
бугорок.Таким образом острая трещина превращается в хроническую, которая по сути дела
представляет собой язву.
Наиболее частая локализация трещин ( на 12 по задней стенке и 6 часах по передней)
объясняется особенностями строения анального сфинктера. Именно на 6 и 12 ч - худшие
условия кровоснабжения, и существует большая опасность травматизации слизистой при
прохождении каловых масс.
Для клинической картины анальной трещины характерна триада симптомов: боль во
время во время и, особенно после акта дефекации; спазм сфинктера; скудное выделение
крови. При осложнении хронической анальной трещины краевыми свищами появляются
гнойные выделения, зуд, раздражение перианальной кожи.
Дифференциальный диагноз.
- тромбоз внутренних геморроидальных узлов;
- острый криптит;
- хронический парапроктит;
- прокталгия;
- кокцигодиния;
- рак прямой кишки;
- туберкулезные и сифилитические язвы.
Консервативное лечение включает диету, преимущественно кисломолочнорастительного характера с искючением острых, соленых, горьких блюд, а также алкогольных
напитков;сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия; свечи с
метилурацилом, проктоседиловые, ультрапрокт,микроклизмы с облепиховым маслом.
Оперативное лечение предпринимают в случае хронического течения. Операция
заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки.При
необходимости выполняют заднюю дозированную или боковую подкожную
сфинктеротомию
56. Абсцессы печени. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.
Абсцесс печени — ограниченное нагноение паренхимы печени с очагом литического расплавления печеночной ткани в центре и инфильтрированной печеночной тканью вокруг.
Патогенетически выделяют первичные абсцессы (пиогенные, паразитарные) и вторичные абсцессы (являются следствием нагноения кист
печени, гематом, злокачественных новообразований, туберкулезной и сифилитической гранулем).
Существуют следующие пути проникновения микрофлоры в ткань печени:
билиарный (по желчным протокам) — при механической желтухе и
холангите (30–40 %);
гематогенный:
— венозный (по воротной вене) — при пилефлебите, как осложнение
деструктивного аппендицита, холецистита, панкреатита и т. п. (20 %);
— артериальный (по печеночной артерии) — при различных заболеваниях, сопровождающихся сепсисом и бактериемией;
контактный — при прорыве в ткань печени эмпиемы желчного пузыря, пенетрирующей язве желудка, поддиафрагмальном абсцессе;
5
травматический — при закрытых и открытых повреждениях печени;
криптогенные абсцессы печени, при которых причину их возникновения определить не удается (20 %).
Клиническая картина при абсцессах печени неспецифична и включает:
общие симптомы интоксикации (лихорадка с ознобами, тахикардия и т. д.)
вплоть до клиники сепсиса;
местные симптомы (болезненность в правом подреберье и эпигастрии за счет увеличения органа и растяжения капсулы);
возможна желтуха.
Может присутствовать клиника основного заболевания, осложненного
пилефлебитом (аппендицит и др.).
Диагностика основана на жалобах, анамнезе, объективном обследовании.
Лабораторная диагностика: при общем и биохимическом анализах
крови выявляются признаки воспаления и печеночной дисфункции (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТП, АЛТ, АСТ и др.).
Бактериологическое исследование содержимого абсцесса, полученного при пункции образования под контролем УЗ или КТ. Высеваются следующие микроорганизмы: в 25 % — Гр+ аэробы (стафилококки, стрептококки); до 30% – аэробные Гр- бактерии (Escherichia соli и др.), у 40 % пациентов высеваются анаэробные микроорганизмы (бактероиды и др.).
Инструментальная диагностика
Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени всегда проводится пациентам с лихорадкой и измененным анализом крови.
При проведении УЗИ очаговых образований печени обращают внимание на следующие характеристики: количество (одиночные, множественные), локализацию (доля, сегмент, субкапсулярно), расположение по отношению к магистральным сосудам печени и элементам портальных ворот, контуры (ровные, неровные, четкие, нечеткие), наличие и толщину
капсулы, однородность структуры (однородные, неоднородные), эхогенность, акустические эффекты позади образования (акустическая дорожка,
эффект усиления, боковое ослабление эхосигналов), перифокальные изменения эхогенности паренхимы печени.
УЗ-картина при абсцессах разнообразна и обусловлена формированием гнойных полостей.
Выделяют два типа (стадии) изменений:
1-й тип — соответствует описанию в стадии инфильтрации, и характеризуется появлением неоднородности структуры внутри очагового образования, выраженность которой зависит от степени расплавления ткани.
2-й тип — тотальный некроз измененного участка печени. Визуализируется гипоэхогенное или анэхогенное образование, имеет различную
форму, в большинстве случаев достаточно четкие контуры. Часто перифокально отмечается понижение эхогенности паренхимы печени за счет реактивного воспаления и отека ткани. Позади абсцесса может наблюдаться
эффект усиления (рисунок 1).
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)
Осложнением абсцессов печени может быть разрыв капсулы с перфорацией в брюшную полость с развитием перитонита, желчные протоки с
развитием холангита, плевральную полость с развитием гнойного плеврита, перикард с развитием гнойного перикардита. Множественные абсцессы
печени могут сопровождаться септическим состоянием пациента.
Лечение: показано срочное хирургическое вмешательство.
Местное лечение — открытая операция (вскрытие, дренирование
абсцесса, марсупиализация) или малоинвазивная операция (чрескожная
пункция под контролем УЗИ или КТ, аспирация его содержимого и наружное дренирование полости абсцесса).
Общее лечение: антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.
Проведение пункции и дренирования абсцесса под контролем УЗИ
имеет диагностическую и лечебную цель, позволяет оценить характер содержимого абсцесса, микробную флору и чувствительность ее к антибиотикам, установить чрескожный чреспеченочный дренаж с целью дренирования и проведения лечебной санации полости абсцесса (рисунок 6).
Открытое хирургическое вмешательство показано при прорыве абсцесса в брюшную полость с развитием перитонита. Операция в этом случае
носит экстренный характер и заключается в хирургической санации брюшной
полости и полости абсцесса с его дренированием. Также лапаротомия показана при неэффективности чрескожного дренирования абсцесса вследствие
чрезвычайной вязкости его содержимого, наличия в полости абсцесса крупных секвестров печеночной ткани, больших размеров и (или) многокамерного
характера полости абсцесса, наличия толстой пиогенной капсулы из грануляционной ткани, которая препятствует спадению полости абсцесса даже на фоне адекватного чрескожного дренирования. Марсупиализация — вариант открытого наружного дренирования абсцесса, когда после рассечения капсулы и
вскрытия полости абсцесса его стенки подшивают к передней брюшной стенке с оставлением дренажа (трубка, тампон) в полости гнойника.
57. Непаразитарные кисты печени. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
Непаразитарные кисты печени — это разнообразные нозологические формы, объединяемые по одному признаку: образованию в печени
полости или полостей, заполненных жидкостью. Кисты могут быть одиночными и множественными. Поликистозом называют поражение более
60 % ткани печени в обеих долях.
Классификация:
Истинные кисты (врожденные) возникают из аберрантных желчных
ходов, т.е. во время эмбрионального развития не происходит подключение
к системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых
желчных ходов; отсутствие инволюции и дилятация этих ходов приводит
к развитию кист. Они выстланы изнутри эпителием желчных протоков.
Ложные кисты:
Посттравматические — исход рассасывания травматического
центрального или подкапсульного разрыва печени (гематомы). Их стенка
состоит из фиброзно-измененной ткани печени.
Воспалительные — после консервативного и пункционного лечения
абсцесса печени, после проведения эхинококкэктомии.
Клиническая симптоматика
Главной особенностью непаразитарных кист печени является их преимущественно бессимптомное течение.
Неопределенные боли в правом подреберье и эпигастральной области
связаны со сдавлением паренхимы печени и растяжением глиссоновой
капсулы. Может наблюдаться асимметрия живота, определяться опухолевидное образование в правом подреберье.
При компрессии воротной вены развиваются признаки портальной
гипертензии (асцит, варикозное расширение вен в пищеводе и др.); при
компрессии желчных протоков — механическая желтуха; при сдавлении
12-перстной кишки — дуоденостаз.
Решающий фактор в диагностике принадлежит УЗИ и КТ (МРТ).
Характерными особенностями при УЗИ непаразитарных кист являются: эхонегативные жидкостные образования округлой или овальной
формы с четкими ровными контурами и тонкой капсулой. Отмечается повышенное отражение эхосигнала от задней стенки кисты и эффект усиления за ней, часто с боковым ослаблением эхосигнала (рисунок 8).
Осложнениями кист являются: кровоизлияние в просвет кисты, нагноение кист, перфорация кисты, перекрут кисты на ножке, злокачественное перерождение.
Лечение
Тактика лечения дифференцированная и зависит от размеров кист,
локализацию, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.
Пациенты с кистами диаметром до 3–5 см подлежат диспансерному
наблюдению с УЗ-контролем каждые 3–6 мес. По мере роста кисты возрастает опасность возникновения осложнений (кровоизлияние, разрыв кисты). Это
определяет необходимость начинать лечение пациентов с непаразитарными
кистами печени сразу после их выявления, даже при небольших размерах.
Показания к оперативному лечению:
абсолютные: нагноение, разрыв, кровотечение;
условно-абсолютные: гигантская киста любой локализации более
10 см в диаметре, киста с центральным расположением в воротах печени,
киста с выраженной клинической картиной;
относительные: кисты больших размеров от 3 до 10 см в диаметре,
изолированная киста III–IV сегментов, рецидивные кисты печени в случае
неэффективности пункционных методов лечения.
Оперативные вмешательства при кистах печени делятся на:
радикальные: трансплантация печени при поликистозе;
условно-радикальные: вылущивание кисты с ее оболочками; резекция
пораженной части печени; лапароскопическое иссечение стенки кисты
(домэктомия);
паллиативные: частичное иссечение кисты, вскрытие и опорожнение
кисты; марсупиализация кисты при нагноении.
Особое внимание уделяется малоинвазивной хирургии: чрескожная
чреспеченочная пункция кисты под УЗ- или КТ-контролем, контрастирование, аспирация, наружное дренирование, склерозирование. Эти методы
противопоказаны при связи кисты с желчными протоками, разрыве кисты, массивном кровоизлиянии в полость кисты.
58. Паразитарные кисты печени. Этиопатогенез, осложнения. Лечебная тактика.
Эхинококкоз печени
Возбудитель — ленточный гельминт Echinococcus granulosus. Заражение происходит энтеральным путем. Личинки по портальной системе попадают в паренхиматозные органы, развивается гидатидозная форма эхинококка.
Стенки эхинококковой кисты: внутренняя — зародышевая, наружная — хитиновая. В печени образуется фиброзная капсула как реакция на
паразита. Зародышевая (герминативная) оболочка продуцирует дочерние
кисты, которые отделяются внутрь материнской кисты (рисунок 10).
Рисунок 10 — Макропрепарат печени с эхиноккоковой кистой
Основной проблемой выявления эхинококкоза остается факт длительного бессимптомного течения. Анамнестически бывает трудно выявить факт
контакта с больным животным в течение последних 5 лет. Нередко пациенты
указывают на контакты подобного рода более 10 лет назад, либо вспомнить о
них не могут вообще. Размеры кист для пациента при их обнаружении становятся неожиданностью, кисты могут вмещать до 5 литров жидкости.
Выделяют три стадии в течении эхинококкоза.
• Бессимптомная. От заражения до первых признаков, может протекать несколько лет.
• Неосложненная. Характерны различные симптомы, связанные с
ростом кисты: боли в правом подреберье, эпигастрии, слабость, диспепсия,
одышка, видимое выпячивание передней брюшной стенки, увеличенная
печень, аллергизация организма в виде крапивницы и др. Симптом «дро-
13
жания гидатид» — при аускультации над кистой слышен звук перемещения дочерних кист внутри материнской.
Осложненная. Развиваются осложнения в виде нагноения, перфорации кисты (в свободную брюшную полость, забрюшинное пространство, в
замкнутую полость, просвет полых органов, в желчные пути), асцита, желтухи, портальной гипертензии, сдавления соседних органов, образования
желчно-бронхиальные свищи.
Диагностика:
Лабораторные методы
Общий анализ крови: эозинофилия, лейкоцитоз.
Аллергическая реакция Казони (Casoni), при которой внутрикожно
вводят стерильную эхинококковую жидкость, сейчас не применяется ввиду
частого получения ложноположительных результатов.
Иммунологические методы в диагностике эхинококкоза имеют большое,
едва ли не решающее значение. Наиболее информативным является иммуноферментный анализ (РИФА, ELIZA), реакция латекс-агглютинации, РСК, РНГА.
Инструментальные методы: УЗИ, КТ, МРТ, реже диагностическая
лапароcкопия, рентгенография (рисунок 11).
При проведении УЗИ или КТ семиотика эхинококковых кист (ЭК)
характеризуется четырьмя типами УЗ (КТ) изображений, которые отражают этапы развития паразита.
1-й тип — инкапсулированное эхонегативное образование округлой
или овальной формы с четкими ровными внутренним и внешним контурами. Толщина капсулы ЭК в 4 раза превышает таковую при простых кистах.
В полости отдельных кист визуализируются точечные эхогенные осадочные
2-й тип — характеризуется появлением дочерних кист внутри материнской кисты. Ультразвуковая картина представлена эхонегативным образованием с множеством внутренних перегородок (рисунок 13).