Осложнения течения заболевания БОЛЕЗНИ КРОНА:
Частые:
1. Стенозы с последующей острой кишечной непроходимостью или хронической
(частичной) кишечной непроходимостью.
2. Перфорация и перитонит.
3. Абсцесс брюшной полости, межпетельный абсцесс.
4. Септико-токсическая клиническая картина.
5. Неэффективность медикаментозной терапии.
6. Поражения аноректальной области.
Фистулы:
1. Висцеро-висцеральные.
2. Висцеро-кутанные.
4. Висцеро-везикальные (инфекции мочевыводящих путей).
5. Ректо-вагинальные.
Редкие:
1. Тяжелое кровотечение.
2. Токсический мегаколон. 3. Обструктивные уропатии.
4. Тяжелая внекишечная симптоматика и сопутствующие заболевания.
5. Карцинома кишки
Осложнения течения заболевания ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
1. Перфорация (3%),часто приводит к смерти.
2. Мегаколон токсической этиологии (2-13%), может дополнительно осложняться
перфорациями. Состояние обычно тяжелое,с высокой лихорадкой, болью в животе,
значительным лейкоцитозом, истощением, возможен летальный исход. Лечение -
интенсивная медикаментозная терапия в течении 48-72 ч. Отсутствие ответа на
проводимое лечение - показание к немедленной тотальной колэктомии.
3. Массивное кровотечение из толстой кишки ( кровопотеря не менее 300-500 мл/сут).
4. Стриктуры (5-20% случаев).
5. Устойчивость к медикаментозной терапии, сопровождающаяся:
- тяжелым недомоганием;
- септико-токсической картиной заболевания;
- тяжелой внекишечной симптоматикой.
6. Возникновение карциномы толстой кишки (фактор риска):
- длительность > 10 лет;
- распространенное поражение толстой кишки, частые обострения;
- выявление дисплазий
49. Дивертикулез ободочной кишки. Лечебная тактика.
Частота. Дивертикулез встречают примерно у 50% лиц старше 60 лет. У женщин
заболевание возникает несколько чаще, чем у мужчин.
Этиология и патогенез. Грыжевая теория - одна из наиболее распространенных.
Согласно этой теории, причина образования выпячиваний - дегенеративные изменения
соединительной ткани кишечной стенки, развивающиеся по мере старения организма.
Большое значение имеет нарушение пропульсивной функции толстой кишки, ведущее к
повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах
наименьшего сопротивления. Близость к кровеносным сосудам объясняет склонность
дивертикулов к кровотечениям.
Морфология. Дивертикулы ободочной кишки представляют выпячивание серозной,
подслизистой и слизистой оболочек между отдельными пучками разволокненной мышечной
оболочки (так называемые ложные или приобретенные дивертикулы).
Клиническая картина. Различают несколько клинических форм заболевания.
1. Дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений. Заболевание в этой форме
встречают у 1/3 обследованных больных, выявляют случайно.
2. Дивертикулез с клиническими проявлениями. Эта форма характеризуется
абдоминальными болями, вздутием живота, неустойчивостью стула.
3. Дивертикулез с оложненным течением.
а. Дивертикулит встречают примерно у 25% больных с дивертикулезом. Обычны
микроперфорация (редко открытая перфорация) с перидивертикулярным абсцессом.
Симптомы: боли в левой нижней части живота, лихорадка и запор. Наличие
характерных болей в левой нижней части живота и лейкоцитоза дает основание
определять состояние как "левосторонний аппендицит". в большинстве случаев
эффективны антибиотикотерапия, внутривенное введение жидкостей и разгрузка
кишечника. При развитии абсцесса может возникнуть свищ в мочевой пузырь или
влагалище.
б. Перфорация.
в. Кровотечение возникает в 20-25% случаев (обычно быстрое, безболезненное и не
связанное с напряжением). Иногда возникает необходимость в переливании крови.
В большинстве случаев проведение гемостатической терапии останавливает
кровотечение. Артериография или изотопное сканирование при помощи меченных
технецием эритроцитов
позволяет выявить источник кровотечения и делает возможной (при
необходимости) сегментарную резекцию.
г. Кишечная непроходимость.
д. Внутренние или (реже) наружные кишечные свищи.
Диагностика.
1. Контрастное рентгенологическое исследование - ирригоскопия (как в остром,так и в
холодном периоде).При подозрениях на дивертикулит используют водорастворимое
рентгеноконтрастное вещество.
2. КТ применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и
околокишечных тканей. В острых случаях КТ - долее предпочтительный метод
диагностики, чем ирригоскопия.
3. Эндоскопия (ректороманоскопия и колоноскопия).Колоноскопия может стать решающим
методом выявления источника кровотечения.
4. Цистоскопия и цистография показаны для диагностики пузырно-кишечных свищей.
5. Внутривенная урография позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный
процесс мочеточников.
6. Общий анализ крови информативен при развитии острого воспаления, позволяет также
определить объем кровопотери.
Дифференциальная диагностика.
1. Синдром раздраженной толстой кишки.
2. Рак толстой кишки.
3. Гранулематозный колит.
Лечение.
I. Консервативное:
1. Бессимптомный дивертикулез толстой кишки, выявляемый случайно, не требует
специального лечения. Рекомендуют богатую клетчаткой диету с целью профилактики
дальнейшего прогрессирования заболевания.
2. При дивертикулезе с выраженными клиническими проявлениями применяют
комплекс лечебных мероприятий: назначают специальную диету, спазмолитические и
противовоспалительные средства, препараты, регулирующие стул, и средства,
применяемые при дисбактериозе кишечника.
II. Хирургическое лечение.
При решении вопроса о необходимости хирургического лечения ориентируются на
клиническую картину.
Показания:
1. Осложнения дивертикулеза, представляющие непосредственную угрозу для жизни
больных: перфорация дивертикула в брюшную полость, кишечная непроходимость,
профузное кровотечение.
2. Наличие коловезикальных и других свищей.
3. Образование хронического инфильтрата, симулирующего опухоль.
4. Хронические дивертикулы, сопровождающиеся частыми обострениями.
5. В настоящее время все чаще применяют и при неосложненном, но клинически выраженном
дивертикулезе, не поддающимся комплексному консервативному лечению.
Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от характера осложнений
и распространенности процесса, изменений со стороны самих дивертикулов, кишечной
стенки и окружающих тканей, наличия перифокального воспаления или перитонита.
Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с наложением
первичного анастомоза. Такую операцию выполняют приблизительно через 6-12 нед после
купирования острого приступа дивертикулита. выбор операции при перфорации кишки при
остром дивертикулите должен быть строго индивидуален.
1. Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза. Эта операция -
наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных
абсцессов при перфорации дивертикула. Наличие отграниченного абсцесса не считают
противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки6
участвующие в наложении анастомоза, не вовлечены в воспалительный процесс и
сопротивляемость организма не снижена.
2. Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением
проксимальной разгрузочной колостомы для его защиты.
3. Резекция сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием
периферического сегмента кишки (операция Гартмана) - метод выбора в тех случаях,
когда у хирурга есть сомнения в хорошем заживлении анастомоза.
4. Наложение разгрузочной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса.
50. Полипы толстой кишки. Лечебная тактика.
Полип - опухоль на ножке или широком основании, свисающая из стенок полого
органа в его просвет, независимо от микроскопического строения.
Частота выявления и локализация.
1. Профилактические осмотры с использованием эндоскопической аппаратуры показывают,
что в разных группах взрослого населения частота полипов ЖКТ варьирует от 1 до 80%.
2. Полипы неравномерно распределяются по разным отделам толстой кишки, чаще
локализуются в левой половине (73,5%), преимущественно в прямой и сигмовидной
кишках.
3. Большинство авторов отмечает преобладание полипов толстой кишки у мужчин.
Этиология. Общепринятой теории этиологии и патогенеза полипов нет.
Распространена воспалительная теория: полипы - результат хронического воспаления
слизистой оболочки кишечника. Сторонники эмбриональной теории считают, что при
эмбриональном развитии в ряде случаев имеется избыток зародышевого материала,
превращающийся в новообразование вследствие воспалительного процесса.
Классификация.
1. Воспалительные полипы - разрастания слизистой оболочки в ответ на острое воспаление.
Их относят к псевдополипам (ложным), а не к неопластическим образованиям.
2. Гиперпластические полипы - опухоли маленького размера, не имеющие большого
клинического значения, чаще их обнаруживают в прямой кишке (в 50% случаев полипов
толстой кишки у взрослых больных). Гиперпластические полипы - наиболее часто
встречаются у взрослых. Их также не относят к неопластическим образованиям.
3. Гамартомные полипы образуются из нормальных тканей в необычном их сочетании или
при непропорциональном развитии какого-либо тканевого элемента. Юношеские полипы
- наиболее характерные представители гамартомных полипов ободочной кишки, их
также не относят к неопластическим образованиям.
4. Аденоматозные полипы - предраковое заболевание. Вероятность малигнизации
аденоматозных полипов зависит от размера и типа полипов.
а. тубулярные (трубчатые) аденомы - образования характерного розового цвета с
гладкой плотной поверхностью.
б. ворсинчатые аденомы характеризуются наличием множественных ветвеподобных
выростов на своей поверхности. Как правило, это образования мягкой консистенции на
широком основании. Обычно течение бессимптомное, но иногда могут быть водянистый
стул с примесью темной крови и гипокалиемия. вследствие выраженной насыщенности
ворсинчатых аденом клетками они подвержены риску малигнизации в большей степени,
чем тубулярные аденомы.
в. трубчато-ворсинчатые аденомы состоят из элементов как трубчатых, так и
ворсинчатых аденом.
Злокачественное перерождение. Приблизительно в 95% случаев колоректальный рак
возникает из полипов. Сроки, в течении которых из полипа может возникнуть рак,
колеблется от 5 до 15 лет.
Лечение.
1. Полипы, имеющие "ножку", удаляют петлевой электрокоагуляцией при колоноскопии.
2. Полипы, которые невозможно удалить эндоскопическим путем вследствие их размеров или
формы, а также полипы с признаками малигнизации удаляют оперативным путем. При
выборе объема резекции пораженной кишки исходят из онкологических требований к
подобным операциям.
3. Карцинома, ассоциированная с аденоматозным полипозом, может быть локальной, и ее
исключение требует тщательного гистологического исследования срезов всего полипа.
При злокачественной трансформации "ножки" полипа показана сегментарная резекция
кишки.
4. Синхронные (появляющиеся одновременно) полипы всречаются в 20% случаев, а
несинхронные (разновременные) поражения - примерно в 30% случаев. Это определяет
необходимость проведения ирригоскопии, полной колоноскопии или их сочетания при
выявлении полипа и каждые последующие три года. Ежегодно проверяют кал на
скрытую кровь.
5. У близких родственников больного с полипами или карциномой толстой кишки риск
развития подобного поражения возрастает примерно в 4-5 раз.
51. Синдромы полипоза. Клиника, диагностика, лечебная тактика.
СИНДРОМЫ ПОЛИПОЗА.
I. Диффузный семейный полипоз - аутосомное доминантное заболевание, характеризующееся наличием более чем 100 аденоматозных полипов в ободочной и прямой
кишке. Приблизительно 50% детей у родителей, пораженных семейным аденоматозным
полипозом, наследуют это заболевание. У нелеченных больных это заболевание становится
фатальным, поскольку после 40 лет у 100% больных развивается рак. Полипы обычно
проявляются в молодом возрасте. Приблизительно в 20% случаев их обнаруживают
случайно.
Клиническая картина. Наиболее характерные жалобы больных ДСП - кровотечение,
диарея и боли в животе.
Диагноз подтверждают при выполнении колоноскопии с биопсией. Если это
заболевание диагностировано у одного члена семьи, необходимо провести обследование всей
семьи.
Лечение семейного аденоматозного полипоза хирургическое. Оно направлено на
полное удаление полипов. При этом возможно выполнение следующих операций:
1. Проктоколэктомия - удаление всех отделов толстой кишки с одновременной
экстирпацией прямой кишки. Показание - тотальное поражение полипами всех отделов
толстой кишки в сочетании с раковой опухолью нижней трети прямой кишки.
2. Колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки.Показание - поражение
полипами всей слизистой оболочки толстой кишки, в том числе в сочетании с раковой
опухолью, расположенной на 6-7 см выше края заднего прохода.
3. Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза
показана, когда в прямой кишке полипов нет (или единичные полипы), но имеется
тотальное поражение полипами всех отделов толстой кишки.
4. Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеосигмовидного анастомоза
показана в тех случаях, когда все отделы ободочной кишки поражены полипами, а в
прямой и сигмовидной кишке полипов нет или единичные полипы удалены.
Синдром Гарднера - разновидность семейного полипоза. Он наследуется по
аутосомному доминантному типу с различной частотой проявления заболевания.
Клиническая картина. С-м Гарднера характеризуется полипозом ободочной и прямой
кишок. При этом полипы нередко встречаются в тонкой кишке и желудке. Кроме того, при сме Гарднера полипозу сопутствуют следующие симптомы: остеомы (обычно нижней
челюсти и костей черепа), кисты, опухоли мягких тканей, десмоидные опухоли брюшной
стенки и брыжейки кишки, аномалия зубов, периампулярный рак, рак щитовидной железы.
Лечение оперативное, аналогично тому, что описано при диффузном семейном
полипозе. Кроме того, необходимы постоянное наблюдение за верхними отделами ЖКТ и
лечение внекишечных проявлений заболевания.
Синдром Пейтца-Егерса - аутосомное доминантное заболевание. Клиническая
картина.Гамартомные полипы по всему ЖКТ с небольшим риском малигнизации. Пигментация кожи и слизистых оболочек в области щек, губ и на
пальцах. Клинические симптомы могут быть такие же, как и при кишечной инвагинации,
включая коликообразные боли в животе.Возможны рецидивирующие желудочно-кишечные
кровотечения.
Лечение - удаление полипов, проявляющихся клиническими симптомами. Резекцию
кишки необходимо выполнять как можно реже и в минимальном объеме.
Синдром Тюрко - семейный полипоз с наличием аденом толстой кишки в сочетании
со злокачественными опухолями ЦНС; характеризуется высоким риском малигнизации.
Ювенильный полипоз. Кровотечения из полипов толстой, тонкой кишки и желудка.
Риск развития злокачественного заболевания несколько увеличивается в более позднем
возрасте.
Синдром Кронкхайта-Кэнада - редкое сочетание полипов кишечника с алопецией,
гиперпигментацией и отсутствием ногтей.
52. Острый парапроктит. Этиопатогенез, диагностика, лечение.
Острый парапроктит — острый гнойно-деструктивный процесс, локализующийся в жировой клетчатке и мягких тканях, окружающих прямую кишку и анальный канал. Этиопатогенез Чаще встречается у мужчин (7:3) трудоспособного возраста (20–55 лет). Основным этиологическим фактором является проникновение микробной флоры, чаще кишечной палочки, стрептококков, синегнойной палочки, неклостридиальных анаэробов, реже (1–3 %) специфических возбудителей — сифилиса, туберкулеза, актиномикоза в параректальную клетчатку. Основные пути внедрения: 1) 2) 3) 1. – поступление инфекции из протоков анальных желез (Herman and Desfosses), локализующихся в интерсфинктерном пространстве и далее через проток у их основания (на уровне гребешковой линии), составляет около 90 % случаев; посттравматический характер за счет локализованной пиодермии, травм промежности и прямой кишки, анальных трещин, геморроя; гематогенно или лимфогенно за счет миграции воспаления из соседних органов таза. Основной патогенез острого парапроктита заключается в развитии воспалительного процесса в одной из крипт, где формируется внутреннее (и зачастую нераспознанное в дальнейшем) отверстие свища. В последующем инфекция по протокам анальных желез проникает в параректальные клетчаточные пространства, откуда (при позднем или неадекватном лечении) распространяется на соседние клетчаточные пространства, верхние отделы таза (при разрушении фасции и волокон m. levator ani), на промежность с формированием свища
Особенности клиники и диагностики Заболевание проявляется остро (после короткого продромального периода) в виде болей и дискомфорта в промежности, тазу, прямой кишке, усиливающихся при ходьбе, дефекации, положении сидя. Местно определяется отек, пастозность, гиперемия и болезненность тканей при пальпации, асимметрия ягодичных мышц. Из общих симптомов наблюдаются явления синдрома системного воспалительного ответа и эндогенной интоксикации: лихорадка с ознобом, головная боль, слабость, тахикардия, отсутствие аппетита. В отдельных случаях (при высоком расположении абсцессов, малых объемах внутрисфинктерных образований или их пельвиоректальной локализации) важное значение имеет выполнение ректального и бимануального обследования, а также ректороманоскопии. Диагностика острого парапроктита включает в себя наряду с осмотром, пальпацией тканей перианальной зоны, ректальным пальцевым исследованием и специальные методики: аноскопию и ректороманоскопию, а в сложных случаях — внутрианальное УЗИ, КТ, ЯМР-исследование.
Особенности лечения острого парапроктита Заключаются в выполнении ряда условий: – – – – срочном оперативном лечении сразу же после подтверждения диагноза; обязательном микробиологическом исследовании гнойного экссудата для идентификации микрофлоры (в т. ч. и специфической) и определении ее чувствительности к антибиотикам; индивидуализации оперативного доступа, условий дренирования, некрэктомии в зависимости от локализации процесса; проведении предварительной антибактериальной терапии (во время премедикации) с последующим введением противоанаэробных препаратов в течение 7–9 дней. Лечение подслизистого парапроктита выполняется под спинномозговой или общей анестезией путем рассечения слизистой в месте ее максимального «выбухания» в просвет кишки, с последующим иссечением участка слизистой с вовлеченной криптой в виде треугольника (т. н. операция Габриэля). Подкожный парапроктит вскрывают радиальным (реже полуовальным) разрезом над местом максимальной флюктуации тканей с иссечением наружной полоски воспаленной кожи перианальной области (для профилактики раннего склеивания краев раны). Через раневой канал и внутреннее отверстие свища в просвет кишки вводят желобоватый зонд Кохера, по которому и рассекается, а затем иссекается свищевой ход вместе со слизистой и воспаленной криптой. 8 Ишиоректальные и пельвиоректальные парапроктиты вскрывают разрезом в радиальном направлении (над местом центра очага флюктуации и гиперемии кожи на промежности) с предварительной ректороманоскопией для идентификации пораженной крипты и после предварительной пункции толстой иглой (т. н. разрез по игле). По ходу разреза выполняются дренирование зажимом и полное удаление некротизированных тканей ишиоректального (далее и пельвиоректального) пространства с рассечением транссфинктерного свища и последующим ушиванием волокон сфинктера редкими рассасывающими монофиламентными нитями, «Vicril 3,0», РDS и иссечением пораженной крипты. По зажиму в образованную полость вводятся ПХВ-дренажи для налаживания проточно-промывного дренирования либо тампоны с мазями на водорастворимой основе (тканевыми угольными сорбентами с импрегнированными антибиотиками). Лечение ретроректальных парапроктитов выполняется путем радиального разреза по задней срединной линии с пересечением анальнокопчиковой связки, расслаиванием подлежащих мягких тканей и вскрытием полости абсцесса. При экстрасфинктерном расположении свища выполняются некрэктомия и дренирование гнойной полости марлевыми турундами, содержащими водорастворимые мази, с последующим радикальным устранением свищевого хода в плановом порядке через 1–1,5 месяцев после выписки. При транссфинктерных свищах производят их иссечение вместе с пораженной криптой и редким ушиванием волокон рассеченной части сфинктера. В ряде случаев (при ограниченных подкожных или поверхностных ишиоректальных парапроктитах с незначительным объемом гнойной полости и четкой идентификацией внутреннего свищевого хода) после рассечения и иссечения свищевого хода с причинной криптой, восстановления волокон пересеченного участка сфинктера возможно ушивание кожной раны после дренирования остаточной гнойной полости ПХВ-трубкой (для проведения активной аспирации по Редону либо проточно-промывного дренирования по Н. Н. Каншину)
53. Хронический парапроктит. Этиопатогенез, диагностика, лечение.
Заболевание, являющееся следствием перенесенного острого парапроктита (90 %), реже вторичных специфических процессов, и характеризующееся наличием внутреннего (в прямой кишке) и наружного (на коже промежности) отверстий свищевого хода на фоне различной выраженности вторичных рубцово-воспалительных изменений стенки прямой кишки, анального канала и мягких тканей промежности
Особенности клинического проявления хронического парапроктита Хронический парапроктит характеризуется: периодическим или постоянным выделением гнойного содержимого из наружного свищевого хода; мацерацией кожи промежности вокруг свища; отеком тканей, болевыми ощущениями, повышением температуры, раздражительностью, бессонницей (в период обострения). В 60 % случаев заболевание носит рецидивирующий характер, при котором обострения чередуются с периодами ремиссий, и сопровождается 10 развитием осложнений в тканях прямой кишки и соседних органов: пектинозом — рубцовой деформацией анального канала, малигнизацией свищей (0,2–0,4 % случаев). Реже, в 40 % случаев, наблюдается торпидное течение процесса на фоне периодических скудных гнойных выделений из наружного свищевого хода.