Материал: Физиология методички

7 мм/год; Тр — 310·109 /л; Л — 6,0·109 /л. Лейко-

цитарна формула даної крові: еозинофілів — 2 %; базофілів — 0 %; юних нейтрофілів — 0 %; паличкоядерних нейтрофілів — 6 %; сегменто- ядерних нейтрофілів — 80 %; лімфоцитів — 45 %; моноцитів — 5 %.

20.Ер 3,3·1012 /л; ретикулоцити — 0 %;, Hb — 152 г/л; КП — 1,3; Ht — 45 %; ШОЕ — 9 мм/год,

Тр — 380·109 /л; Л — 6,5·109 /л. Лейкоцитарна фор- мула даної крові: еозинофілів — 3 %; базофілів — 0,1 %; юних нейтрофілів — 0 %; паличкоядерних нейтрофілів — 4 %; сегментоядерних нейтрофілів — 59 %; лімфоцитів — 27 %; моноцитів — 12 %.

21.Ер — 4,35·1012 /л; ретикулоцити — 0,3 %; Hb — 130 г/л; КП — 0,9; Ht — 44 %; ШОЕ — 3 мм/год; Тр — 400·109 /л; Л — 11,0·109 /л. Лейко-

цитарна формула даної крові: еозинофілів — 2 %; базофілів — 0,2 %; юних нейтрофілів — 9 %; па- личкоядерних нейтрофілів — 10 %; сегментоядер- них нейтрофілів — 37 %; лімфоцитів — 29 %; моноцитів — 5 %.

22.Сегментоядерних нейтрофілів у 1 л крові

6,12·109 /л.

23.Вміст лейкоцитів 7·109 відповідає 100 %, вміст лімфоцитів 1,5·109 /л відповідає 21 %.

24.Ні.

25.Загальна кількість лейкоцитів у 1 л крові (для відносних змін) і відносний вміст у відсотках (для абсолютних відхилень).

26.Лише відносний лейкоцитоз, оскільки 1,8·109 /л — вище за норму, яка становить (0,09– 0,6)·109 /л.

27.Так, абсолютний моноцитоз, оскільки

0,75·109/л — вище за норму — (0,09–0,6)·109 /л.

28.Лейкоцитарний профіль: еозинофілів — 0,12·109; базофілів — 0; юних нейтрофілів — 0,06·109; паличкоядерних нейтрофілів — 0,18·109 /л; сегментоядерних нейтрофілів — 3,9·109 /л; лімфо- цитів — 0,24·109 /л; моноцитів — 1,5·109 /л. Усі по- казники відповідають нормі.

29.Так, абсолютний, оскільки абсолютний вміст базофілів — 0,99·109 /л — вищий за норму

(0–0,065)·109 /л.

30.Лейкоцитарний профіль: еозинофілів —

0,09·109 /л; базофілів — 0,03·109 /л; юних ней-

трофілів — 0,03·109 /л; паличкоядерних ней- трофілів — 0,15·109 /л; сегментоядерних ней- трофілів — 2,19·109 /л; лімфоцитів — 0,3·109 /л; мо- ноцитів — 0,21·109 /л. Спостерігається відносна і абсолютна лімфопенія.

31.Лейкоцитарний профіль: еозинофілів — 0,012·109 /л; базофілів — 0; юних нейтрофілів — 0; паличкоядерних нейтрофілів — 0; сегменто- ядерних нейтрофілів — 0,62·109 /л; лімфоцитів — 0,54·109 /л; моноцитів — 0,24·109 /л. Спостеріга-

33. Лейкоцитарний профіль: еозинофілів — 0,31·109 /л; базофілів — 0; юних нейтрофілів — 0; паличкоядерних нейтрофілів — 0; сегментоядер- них нейтрофілів — 2,45·109 /л; лімфоцитів — 0,7·109 /л; моноцитів — 0,07·109 /л. Спостерігають- ся абсолютна і відносна еозинофілія, абсолютна лімфопенія.

7.4. ВИДИ І МЕХАНІЗМИ ГЕМОСТАЗУ. ФІЗІОЛОГІЯ ТРОМБОЦИТІВ

Мотиваційна характеристика теми. Знання гемостатичних властивостей крові, функцій тромбоцитів необхідне для розуміння механізмів тромбоутворення і підтримки крові в рідкому стані за умов довкілля, яке змінюються, що забез- печує нормальний рівень метаболічних процесів у тканинах.

Мета заняття. Знати:

1.Властивості та функції тромбоцитів.

2.Фізіологічні механізми, які лежать в основі гемостазу.

Питання до усного і тестового контролю:

1.Лейкоцити, Поняття про гемостаз.

2.Тромбоцити крові, їх будова, властивості та функції.

3.Згортальна система крові, її склад і функції

їїкоагулянтів.

4.Судинно-тромбоцитарний гемостаз, його фази, механізми і значення.

5.Коагуляційний гемостаз, його фази, меха- нізми розвитку і значення. Сучасне уявлення про основні фактори (коагулянти), які беруть участь у коагуляційному гемостазі.

6.Антикоагулянти первинної антизгорталь- ної системи, їх види, механізми дії, значення.

7.Фібриноліз (вторинна антизгортальна система

— система фібринолізу), плазміни та їх значення.

8.Роль ендотелію судинної стінки в регуляції гемостазу і фібринолізу.

9.Регуляція згортання крові.

10.Фактори, які впливають на згортання кро- ві, їх значення.

11.Фактори, які уповільнюють згортання або запобігають згортанню крові поза організмом, їх значення.

12.Розвиток системи згортання крові у дітей.

13.Вікові зміни функції гемостазу людей різно- го віку.

Питання до письмової відповіді:

1. Намалюйте схему судинно-тромбоцитарно- го гемостазу, опишіть його механізми і значення.

2.Намалюйте схему коагуляційного гемоста- зу, опишіть його механізми і значення.

3.Перерахуйте антикоагулянти первинної антизгортальної системи.

4.Наведіть фактори фібринолізу.

5.Намалюйте схему фібринолізу, опишіть його механізми і значення.

6.Перерахуйте способи оберігання крові від згортання поза кровоносним руслом і від підви- щення згортання крові у людини.

7.Вкажіть час згортання крові і час кровотечі

внормі.

8.Опишіть методи визначення згортання

крові.

9.Опишіть методи визначення часу кровотечі.

Програма практичної роботи на занятті:

1.Аналіз і оцінка тромбоеластограми.

2.Аналіз і оцінка коагулограми.

3.Визначення часу згортання крові.

4.Визначення тривалості кровотечі.

Методика графічної реєстрації процесу згортання крові (тромбоеластографія)

Для роботи необхідні: тромбоеластограф, ска- рифікатори, бавовняні кульки, спирт, спеціаль- ний капіляр.

Об’єкт дослідження — людина.

Проведення роботи. Принцип дії тромбоелас- тографа заснований на тому, що випадаючі в осад фібринові тяжі змінюють кут нахилу стале- вого стрижня, його коливання реєструються у вигляді кривої (тромбоеластограми), яка має ха- рактерні особливості за різних станів організму. У кювету поміщають досліджувану кров, отри- ману раніше описаним способом, об’ємом 0,025– 0,5 мл. Сталевий стрижень, укріплений на тонкій струні, занурюють у кювету з досліджуваною кров’ю. У приладі є спеціальний пристрій, що повертає кювету через певні проміжки часу впра- во і вліво на 4′45′′. За умов рідкого середовища (до початку утворення фібринових ниток) ці ко- ливання не передаються сталевій струні і тому не фіксуються на папері. Як тільки починають з’яв- лятися фібринові нитки, вони охоплюють стале- вий стрижень, і подальший рух залежить від елас- тичності згустка, що утворюється. Під час згор- тання в’язкість крові поступово збільшується. За цих умов посилюється зчеплення між диском і кюветою, збільшується амплітуда повороту ци- ліндра. Коливання стрижня передаються на папір і записується крива (тромбоеластограма).

Оформлення результатів та їх оцінка. Запи-

сати отримані результати тромбоеластограми. Порівняти їх з нормальними показниками. У нормі: 1) час реакції (R) становить 9–14 хв (на кривій це відстань від початку прямої лінії до її розширення, близько 1 мм, до якого додають час наповнення кювети n); 2) час утворення згустка К (час згортання) — 5–8 хв (на кривій це момент від кінця часу реакції R до розходження країв тромбоеластограми на 20 мм); 3) максимальна амплітуда (ma) — величина максимального роз- ходження країв тромбоеластограми = 50–56 мм; 4) міцність (еластичність) згустка (Е) = 80–180, яку розраховують за формулою: Е = 100 ma / (100 – ma).

За умов прискореної здатності згущуватися R і К коротшають, mа зростає. За умов уповільнен- ня, навпаки, R і К подовжуються, mа зменшуєть- ся. Укорочення показників R і К на тромбоелас- тограмах свідчить про прискорення першої і дру- гої фаз згортання крові. Підвищення mа свідчить про збільшення концентрації фібриногену. Вели- чина Е характеризує також функціональну ак- тивність тромбоцитів і кількість та якість фіб- риногену. Тромбоеластограми за різних станів представлені на рис. 7.1–7.4:

R K

Рис. 7.1. Норма

Рис. 7.2. Гемофілія

a ma

RK

Рис. 7.3. Тромбоз

R K

Рис. 7.4. Фібриноліз

Методика реєстрації процесу згортання і рекальцифікації плазми за допомогою коагулографії

Для роботи необхідні: коагулограф, скарифі-

катори, бавовняні кульки, спирт, спеціальний капіляр, 1,29%-й розчин СаСl, цитратна плазма.

Об’єкт дослідження — людина.

Проведення роботи. Принцип методу коагу- лографії заснований на вимірі електричного опо- ру крові, вміщеної у посудину з двома електро- дами. У процесі згортання змінюється опір крові,

що позначається на формуванні кривої — коагулограми. Для визначення рекальцифікації плазми 0,15 мл цитратної плазми крові вміщують у посудину, дають плазмі прогрітися і через 1 хв додають 0,05 мл 1,29%-го СаСl, відразу включа- ючи секундомір. Час від початку дослідження до першого коливання зі зменшенням амплітуди визначає початок згортання T1, час від початку дослідження до першого коливання з мінімаль- ною амплітудою — кінець згортання T2. Три- валість згортання Т — час від першого коливан- ня зі зменшеною амплітудою до першого коли- вання з мінімальною амплітудою T:

T = T2 – T1.

Час, що становить одну хвилину, відповідає шести коливанням T1 і показнику R тромбоела- стограми, T — показнику К тромбоеластограми.

Оформлення результатів і їх оцінка. Записа-

ти отримані результати коагулографії. Порівня- ти їх з нормальними показниками.

Методика визначення часу згортання крові за методом Фоніо

Для роботи необхідні: скарифікатори, бавов-

няні кульки, спирт, пробірка, секундомір.

Об’єкт дослідження — людина. Проведення роботи. Отримують 1 мл крові

шляхом пункції вени. У вологу камеру поміща- ють предметне скло з 2–3 краплями крові, скля- ною паличкою з довгим кінцем проводять поверх- нею краплі. Поява перших ниток фібрину свід- чить про початок процесу згортання, а утворен- ня згустка — про його закінчення.

Оформлення результатів та їх оцінка. Запи-

сати отримані результати. Порівняти їх з нор- мальними показниками. У нормі за методом Фо- ніо кров починає згортатися на 5–8-й хвилині і завершує згортатися на 15–18-й хвилині. За умов гемофілії процес згортання сповільнюється інко- ли до 2 год, при тромбоцитопеніях час згортан- ня, як правило, залишається у межах норми, під час загострень може сповільнюватися.

Методика визначення часу згортання крові за методом Лі й Уайта

Для роботи необхідні: скарифікатори, бавов-

няні кульки, спирт, пробірка, секундомір.

Об’єкт дослідження — людина. Проведення роботи. Отримують 1 мл крові

пункцією з вени. Кров вміщують у пробірку діа- метром 8–10 мм, яку розміщують на водяній бані, де підтримується температура 37 °С. Кожні 30 с пробірку нахиляють на 50° до тих пір, поки кров не перестане розтікатися стінками пробірки.

Оформлення результатів та їх оцінка. Записа-

ти отримані результати. Порівняти їх з нормаль- ними показниками. У нормі кров перестає розті- катися стінками пробірки через 5–10 хв після взят- тя.

Методика визначення часу тривалості кровотечі за методом Дюка

Для роботи необхідні: скарифікатори, бавов-

няні кульки, спирт, пробірка, секундомір.

Об’єкт дослідження — людина.

Проведення роботи. Проколюють шкіру паль- ця на глибину 3 мм. Відмічають час. Кожні 30 с прикладають фільтрувальний папір до краплі крові (не торкаючись рани). Відзначають, через який час фільтрувальний папір перестане вбира- ти кров.

Оформлення результатів та їх оцінка. Запи-

сати отримані результати. Порівняти їх з нор- мальними показниками. У нормі тривалість кро- вотечі 2–4 хв.

Тестові завдання до самоконтролю рівня знань

1.Здоровий хлопчик 5 років, необережно по- водячись з ножем, порізав палець, з якого тече кров. Скільки часу приблизно триватиме крово- теча?

A.Кілька секунд

B.Кілька хвилин, але не більше 6 хв

C.Понад 5 хв, але не більше 10 хв

D.До 1 год

E.До 30 хв

2.Цитрат Na+ — це важливий антикоагу- лянт завдяки своїй здатності:

A.Повільно метаболізуватися

B.Зв’язувати вітаміни

C.Зв’язувати фактор ХІІІ

D.Утворювати хелатні сполуки з Са2+

E.Буферувати основні групи факторів коагу-

ляції

3.Підвищення концентрації Ca2+ у цито- плазмі тромбоцитів стимулює:

A.Активацію фосфоліпази А2

B.Утворення протеїнкінази C

C Активацію фосфоліпази C

D.Підвищення кількості цАМФ

E.Пригнічення синтезу простагландинів

4.У пацієнта за умов незначних механічних травм з’являються підшкірні крововиливи. Що може бути причиною такого явища?

A.Лейкопенія

B.Лімфоцитоз

C.Еритропенія

D.Тромбоцитоз

E.Тромбопенія

5.У літньому віці у людини посилюються про- цеси тромбоутворення. З підвищенням активності якого фактора більшою мірою пов’язаний цей процес?

A.Адгезивна активність тромбоцитів

B.Концентрація протромбіну

C.Концентрація іонів Ca2+

D.Тонус гладких м’язів судин

E.Концентрація адреналіну

6.Геморагічний діатез виникає за умов:

A.Тромбоцитозу

B.Тромбоцитопенії

C.Дефіциту вітаміну С

D.Дефіциту протромбіну

E.Дефіциту антигемофільного глобуліну

7.Пацієнт за призначенням лікаря приймає антикоагулянти. Які обов’язкові клінічні обсте- ження показників крові за цих умов?

A.Визначення головних показників коагу- лограми

B.Визначення ШОЕ

C.Визначення кількості еритроцитів

D.Визначення кількості лейкоцитів

E.Визначення показників гематокриту

8.Гемофілія А пов’язана з дефіцитом фактора:

A.Хагемана (XII)

B.Стюарта — Прауера (X)

C.Флетчера (XIV)

D.Віллебранда (VIII)

E.Крістмаса (IX)

9.Тромбоцити не виконують функцію:

A.Імунологічну

B.Транспортну

C.Ангіотрофічну

D.Гемостатичну

E.Терморегуляторну

10.Відразу після фізичного навантаження у спортсмена час згортання крові становив 2 хв. Активація якого механізму стала безпосередньою причиною гіперкоагуляції?

A.Фактора Хагемана

B.Тканинних ліпаз

C.Дії адреналіну

D.Тромбопластину судинної стінки

E.Фосфоліпідів

Відповіді

1.B, 2.D, 3.A, 4.E, 5.C, 6.B, 7.A, 8.D, 9.E, 10.С.

Тестові завдання до самоконтролю рівня знань за програмою Крок-1»

1.У пацієнта з травмою м’яких тканин дослі- джені показники згортання крові. Укажіть вірну послідовність активації зовнішньої послідовності згортання крові.

А. III — IV — Xa

B. IV — VIII : ФВ — Хa С. III — VIIa — Xa

D. IV — VIIa — Xa

E. III — VIII : ФВ — ХIa

2.У людини з тромбозом судин лівої гомілки виявлено зниження активності протизгортальної системи крові. Вміст яких перерахованих фак- торів може бути знижений у крові?

А. Гепарину В. Фібриногену С. Протромбіну

D. Протромбінази Е. Х-фактора

3.У людини в результаті дисфункції печінки виявлено зниження протромбіну крові. Яка найімовірніша причина порушення гемостазу?

А. Порушення антикоагуляційних властиво- стей крові

В. Порушення першої фази коагуляційного гемостазу

С. Порушення судинно-тромбоцитарного гемостазу

D. Порушення процесу фібринолізу

Е. Порушення другої фази коагуляційного гемостазу

4.Підвищення концентрації Ca2+ в цитоплаз- мі тромбоцитів стимулює:

А. Підвищення концентрації цАМФ В. Утворення протеїнкінази C

С. Активацію фосфоліпази C

D. Активацію фосфоліпази А2

Е. Пригнічення синтезу простагландину

5.Гемофілія — це:

А. Прискорення здатності крові згущуватися В. Руйнування еритроцитів С. Уповільнення здатності крові згущуватися

D. Відсутність здатності крові згущуватися Е. Збільшення часу кровотечі

6.У пацієнта з дефіцитом фактора Хагемана виявлено порушення фібринолізу. Який з наве- дених нижче факторів активує фібриноліз за до- помогою внутрішнього механізму?

А. ІХa В. ХІІa С. ІІІ

D. VIIa E. XIa

7.Гемофілія В пов’язана з дефіцитом фактора: A. Флетчера

B. Хагемана

C. Стюарта — Прауера D. Крістмаса

E. Віллебранда

8.Що неправильно з наведеної характеристи- ки тромбоцитів?

A. Містить поліпептидний фактор росту, що активізує розмноження багатьох клітин у ткани- нах внутрішнього середовища

B. Утворюються в селезінці

C. Беруть участь в утворенні тромбу

D. Попередник має гігантське поліплоїдне ядро

E. Тромбопоетин — стимулятор їх формування

9.Який вплив чинить аспірин на тромбоцити? A. Спричинює порушення їх агрегації

B. Знижує їх кількість C. Зменшує час кровотечі

D. Скорочує термін їх життя E. Не впливає на тромбоцити

10. Що з наведеного не належить безпосеред- ньо до участі ендотелію в системі гемостазу?

A.Наявність негативного заряду

B.Здатність синтезувати NO, простациклін

C.Метаболізм ліпопротеїдів

D.Утворення фактора Віллебранда

E.Наявність фібринової плівки на поверхні

Відповіді

1.C, 2.A, 3.E, 4.D, 5.E, 6.B, 7.D, 8.B, 9.A, 10.C.

Ситуаційні завдання

1. Під час профілактичного огляду жінки 27 років з’ясувалося, що у неї почали з’являтися не- великі крововиливи після незначних ударів, чого раніше не спостерігалося. Себе вважає здоровою, а даний стан пояснює «жорсткою дієтою», якої вона почала дотримуватися. Під час ретельнішо- го дослідження з’ясувалося, що з раціону харчу- вання повністю виключені жири. Після консуль- тації дієтолога постало питання про дефіцит вітамінів, особливо відмічається недостатність жиророзчинних вітамінів, зокрема вітаміну К. Захворювання у родичів немає, шкідливих фак- торів на роботі та у місці мешкання немає. По- ясніть:

1)Порушення якої функції крові можливе при дефіциті вітаміну D і чому?

2)Які аналізи крові Ви призначите, аби підтвердити Ваші припущення?

3)Якими будуть Ваші рекомендації в даному

випадку і чому?

2.Переливання цитратної крові людині під час операції супроводжують одночасним введен-

ням певної кількості СаС12. Поясніть, з якою ме- тою його вводять.

3.Поясніть, які зміни стануться в процесі згортання крові, якщо в систему додати інгібітор плазміну, наприклад, епсилонамінокапронову кислоту (ЕАКК).

4.Додайте ланку, якої бракує в наведеній

нижче схемі. Укажіть нормальну величину показ- ника: протромбіновий індекс = ? × 100 : протром- бінове число здорової людини. Поясніть фізіоло- гічне значення даного показника.

5.Поясніть, схема якого процесу наведена в даному випадку? Додайте ланки, яких бракує. Закінчився процес або триватиме? Схема проце-

су: ? — XII — XIIa → XI — XIa → ? → VIII — VIIIa → X — Xa + Ca + III + V.

6. Поясніть, схема якого процесу наведена в даному випадку. Додайте ланки, яких бракує. Активатор → плазміноген → ? → фібрин → ?

7. Поясніть, яка з наведених схем правильно відображає послідовність фаз і взаємний зв’язок компонентів у процесі гемокоагуляції.

Схема А: Са + III + Xa → протомбіназа + про- тромбін → тромбін + Са2+ фібриноген → фібрин.

Схема Б: протромбіназа → протромбін + Са2+ + III → тромбін → фібриноген → фібрин.

8. У людини алкогольний цироз печінки. По- ясніть, чи можна чекати порушення часу згор- тання крові у цієї людини і чому.

9.Кількість тромбоцитів у досліджуваній кро- ви 100·109 /л. Поясніть, яких змін у системі згор- тання слід чекати за даних умов.

10.У новонародженої дитини на другий день після народження час згортання крові дорівнює 7 хв. Поясніть, чи нормально це. Які механізми такого явища?

11.В однорічної дитини тяжка форма рахіту,

вплазмі крові знижений вміст кальцію. Поясніть, чи може це впливати на згортання крові і чому.

12.Поясніть, чому за умов гострого психічно- го стресу може статися інфаркт міокарда.

13.У людини уповільнений процес гемокоагу- ляції. Чи можна стверджувати, що причина лише

вослабленні дії згортальної системи крові?

14.Двом тваринам вводять внутрішньовенно однакові кількості тромбіну. Одній введення про- водять відразу і всю дозу. Другій введення здійс- нюють повільно у вигляді добових порцій. Одна

зтварин гине. Поясніть, яка і чому.

15.Поясніть, чому за наявності в судинах ате- росклеротичного процесу підвищується ймовір- ність утворення тромбу всередині судини?

Відповіді до ситуаційних завдань

1.1) За умов дефіциту вітаміну К знижена про- дукція витамін-К-залежних факторів згортання крові (в першу чергу — протромбіну). Це пору- шує процес згортання, що виявляється в умовах незначного дефіциту.

2) У даній ситуації необхідно призначити аналізи, що дозволяють оцінити здатність крові згущуватися.

3) Рекомендувати даній пацієнтці включити в раціон харчування тваринні та рослинні жири, які сприяють всмоктуванню вітаміну К у товстій кишці.

2.Хлористий кальцій додають до цитратної крові для того, щоб: а) протидіяти впливу цит- рату натрію; б) запобігти порушенню рівнова- ги в крові іонів К+ і Са2+; в) нормалізувати здатність крові згущуватися.

3.Оскільки плазмін є головним агентом дію- чої фібринолітичної системи, додавання ЕАКК викличе затримку розчинення фібрину, що спри- ятиме тромбоутворенню.

4.Протромбіновий індекс дорівнює відношен- ню протромбінового часу досліджуваної людини до протромбіновому часу здорової людини. У нормі протромбіновий індекс коливається в ме- жах 90–100 %. Його визначення має важливе клінічне значення, особливо під час корекції часу згортання у людей, які страждають на тромбо- флебіт, інфаркт міокарда тощо. Показник харак- теризує інтенсивність протромбінового комплек- су в крові людини.

5.Це схема каскаду реакцій за умов утворен- ня протромбінази і тромбіну (I і II фази згортан- ня крові). Внутрішній механізм. Ланки, яких бра- кує: 1 — контакт із чужорідною поверхнею, 2 — IX–IХа. Процес триватиме до утворення фібрину.

6.Схема фібринолізу. Ланки, яких бракує, — плазмін, поліпептиди.

7.Вірна схема А.