Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
У ребёнка 3 лет заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 38,5ºС, рвоты, разжиженного стула. Был вызван врач-педиатр участковый, который назначил лечение нифуроксазидом. В течение последующих 2-х дней состояние ребёнка было без динамики, сохранялась субфебрильная температура и разжиженный стул до 4-5 раз в сутки, стойкая тошнота, периодическая рвота (2-3 раза в сутки), умеренные боли в животе. При осмотре на 3й день болезни температура тела - 38,2°С, ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 40 в минуту. Кожные покровы чистые, бледные. Эластичность и тургор тканей сохранен. Отмечается сухость слизистых оболочек ротовой полости, жажда. Язык сухой, обложен белым налетом. В лёгких – везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Живот несколько вздут, все отделы доступны пальпации, выраженное урчание по ходу толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 2 см из-под рѐберной дуги по среднеключичной линии, селезёнка – на 0,5 см. Стул за сутки 5 раз, жидкий, зловонный, непереваренный, со слизью. Мочеиспускание не нарушено. При осмотре была однократная необильная рвота. Менингеальные знаки – отрицательные.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз. Возможная этиология заболевания?
2. Определите тяжесть заболевания у ребѐнка.
3. Проведете дифференциальный диагноз со схожими по клинической картине заболеваниями.
4. Составьте план обследования для уточнения этиологии заболевания, предполагаемые изменения.
5. Назначьте лечение больному (препараты, путь введения, дозы, продолжительность приема).
6. Критерии допуска в детское учреждение.
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
Девочка 8 лет, поступила в клинику из детского дома с жалобами на вялость, сниженный аппетит, боли в животе.
При поступлении: определяется иктеричность склер, легкая иктеричность кожи, в ротоглотке гиперемии нет, слизистые чистые. Л/у не пальпируются. В легких и сердце без отклонений. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации без четкой локализации. Печень пальпируется на +1,5+2,0+2,0 см ниже реберной дуги, эластичной консистенции. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение пяти дней был насыщенным, цвет кала не менялся.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 72 мкмоль/л, коньюгированный - 60 мкмоль/л, АлАт - 432 Ед/л, АсАт - 380 Ед/л.
Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 3,82х1012/л, Ц.П - 0,9, Лейк - 5,0x109/л; п/я - 3%, с/я - 53%, э - 2%, л - 40%, м - 2%; СОЭ -10 мм/час.
В моче: обнаружены уробилин и желчные пигменты +++.
Серологические вирусные маркеры:
аnti-HCV (+), anti-HCV (+) corе IgM(+), anti-HCVcorе (+), anti-HCV NS 3,4,5 (-), HBsAg (-), anti Hbcor IgM (-), anti-HAV IgM (-). ПЦР: РНК HCV (+).
Данные УЗ-исследования органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки; незначительное увеличение селезенки, почки, поджелудочная железа - без патологии.
Вопросы:
Поставьте клинический диагноз.
Проведите дифференциальный диагноз.
Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови
подтверждают диагноз?
Оцените данные УЗИ ОБП.
Назначьте лечение.
Предполагаемый источник и путь инфицирования.
Назовите возможные варианты исхода этой болезни.
Принципы катамнестического наблюдения за этой больной.
Ситуационная задача № 3.
Содержательная часть
Девочка 6 лет, обратились на 3-й день болезни. Из анамнеза: заболела остро: температура тела до 39,3, заложенность носа, сухой кашель. При объективном осмотре состояние тяжелое, температура тела 39°С. Носовое дыхание затруднено, из носа необильное слизистое отделяемое, боль в грудной клетке при дыхании. Кожа чистая, обычной окраски, периорбитальный цианоз, цианоз носогубного треугольника. Отмечается участие в акте дыхания межреберных мышц. В легких дыхание ослабленное по всем легочным полям. ЧД - 28 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный, ЧСС - 116 в I минуту. По данным пульсоксиметрии SaO2 92%. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, налетов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул густой, дизурических расстройств нет. Менингеальных симптомов нет.
Вопросы:
Предполагаемый диагноз.
Критерии тяжести.
Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза.
Тактика ведения больного.
Назначьте лечение.
Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
Ребенок 7 месяцев, болен в течение 3-х дней. Температура 38-39°С. беспокойный, аппетит снижен. Отмечается приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке, обильные слизисто-гнойные выделения из носа. При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, температура 38,3°С, веки отечны, конъюнктива гиперемирована, из глаз гнойное отделяемое. Носовое дыхание затруднено, при беспокойстве одышка экспираторного типа. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения, лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены, на мягком небе энантема, слизистая щек чистая. Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные, эластичные. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы, ЧД 32 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 132 уд/мин. Печень +1,5+2,2+3,5 см ниже края реберной дуги, селезенка +1,5 см. Стул оформленный. Клинический анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,Зх1012/л, Ц.П. - 0,93, Лейк - 17,9x109, п/я - 3%, с/я 48%, б - 1%, э - 2%, л - 42%, м - 4%, СОЭ -4 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый; прозрачность - мутная; относительная плотность - 1031; белок - 0,3%о, глюкоза - отсутствует; лейкоциты - 1-3 в п/з; соли - утраты. Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, АлАт - 42 Ед/л, АсАт - 32 Ед/л.
Вопросы.
Ваш предварительный диагноз?
Проведите обоснование диагноза.
Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, клинических синдромов.
Составьте и обоснуйте план обследования пациента.
Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании.
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
Мальчик 13 лет, заболел остро: с повышения температуры тела до 38°С, появления припухлости в области околоушной железы справа, болей при жевании. Жаловался на боли в животе в области эпигастрия. Через 2 дня появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной железы.
Мать к врачу не обращалась, лечила ребенка домашними средствами, тепловыми компрессами. На 5-й день болезни стал жаловаться на боли в яичке и правом паху, боли усиливались при ходьбе. Госпитализирован.
Состояние средней тяжести, температура тела - 39°С. Правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. По другим органам - без особенностей. Обе околоушные железы увеличены.
Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л. Эр - 4,3х1012/л, Ц.П., - 0,95, Лейк -8,2х109/л; п/я - 3%, с/я - 63%, л - 21%, м - 12%; плазм. клетки - 1%, СОЭ -8 мм/час.
В посевах носоглоточной слизи: патогенная микрофлора не обнаружена.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, плотность - 1020, белок – отр., сахар – отр., лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты – единич. в п/з.
Вопросы:
Поставьте клинический диагноз.
Какие методы обследования необходимы для подтверждения этиологии заболевания?
Поражение, каких других органов (систем) возможно при данном заболевании?
Проведите дифференциальный диагноз.
Какие осложнения возможны при данном заболевании?
Оцените результаты лабораторных исследований.
Назначьте лечение.
Каковы исходы данного заболевания?
Какие меры профилактики необходимы в очаге заболевания?
Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Если да – то, какими препаратами?
Ситуационная задача № 3 .
Содержательная часть
Мальчик 2 лет, посещает детский сад. Воспитатель в группе заболела ангиной. Утром в детском саду ребенок пожаловался на боль при глотании, отказался от завтрака. Осмотрен врачом: температура тела 37,6°С. На коже лица, туловища, конечностей - розовая мелкоточечная сыпь с насыщением в естественных складках кожи. В зеве яркая гиперемия. Увеличены тонзиллярные и переднешейные лимфоузлы. Язык обложен белым налетом. С подозрением на скарлатину ребенок отправлен домой, назначено лечение.
К третьему дню сыпь исчезла, зев побледнел. Мать прекратила лечение, так как посчитала ребенка выздоровевшим.
Через 2,5 недели - подъем температуры тела до 38°С, головная боль, бледность, слабость, моча с розоватым оттенком. Была повторная рвота. Ребенок госпитализирован.
В стационаре: АД - 140/80 мм рт. ст. Состояние тяжелое. Мальчик вял, бледен, лицо одутловатое. Пастозность голеней, стоп. Сыпи нет. Зев слегка гиперемирован. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается акцент II тона на а. pulmonalis. Живот мягкий, печень на +2,0+2,0+2,5 см выступает из-под реберного края, селезенка не увеличена. Стул нормальный. Диурез снижен.
Общий анализ крови: НЬ - 100 г/л, Эр - 3,1х1012/л, Лейк - 11,0x109/л, п/я - 7%, с/я - 60%, э - 6%, л -22%, м - 2%, СОЭ - 32 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1020, белок - 0,5%о, сахар – отр., эритроциты - 25-30 в п/з, местами скопления; цилиндры гиалиновые - 2-3 в п/з.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какова форма заболевания?
3. Объясните патогенез развития тонзиллофарингита и экзантемы.
4. Какие лабораторные методы обследования могли позволить подтвердить первоначальный диагноз?
5. В какой терапии и длительности ее курса нуждается ребенок с начала заболевания?
6. Оцените результаты анализа периферической крови, общего анализа мочи.
7. Какие еще осложнения возможны при данном заболевании?
8. Причина развития данного осложнения?
9. Какие дополнительные исследования необходимо провести в условиях стационара?
10. Каков прогноз заболевания?
11. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.
Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
Девочка 1г 2 мес, со 2-го месяца жизни отмечаются проявления атопического дерматита. Заболела остро, отмечался подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу. При поступлении на 2й день болезни : температура 38,4°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое. На рентгенограмме грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена. Вакцинальный анамнез: БЦЖ в родильном, доме.
Клинический анализ крови: НЬ -130 г/л, Эр-3,5х1012/л, Ц.П. - 0,89, Лейк- 8,3х109/л; п/я -3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 10 мм/час. КОС: рН - 7,31, РСО2 - 41,1 мм рт.ст, РО2 - 70,1 мм рт.ст, ВЕ - (-3,6) мэкв/л.
Вопросы.
Ваш предварительный диагноз?
Проведите обоснование диагноза.
Предполагаемая этиология.
Оцените результаты проведенного обследования.
Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущего клинического синдрома.
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
Ребёнок 3,5 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38,5°С, отмечалась заложенность носа, склерит. Подъем температуры до 38-39 сохранялся в течение 3-х дней. В лечении получал генферон, нурофен. На 4й день болезни появилась мелкая пятнисто-папулезная сыть. При осмотре врачом-педиатром участковым на 4й день болезни: температура тела – 36,8°С, отмечается увеличение идо 1,0-1,5 см шейных, затылочных лимфоузлов. Сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулёзная, локализуется преимущественно на груди, животе, спине, конечностях кроме ладоней и стоп, на неизмененном фоне кожи, без склонности к слиянию. При осмотре ротоглотки выявлена энантема в виде мелких красных пятен на нёбе и нёбных дужках. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД – 25 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритмичные. ЧСС – 96 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Стул, мочеиспускание без особенностей. Неврологический статус без патологии. Общий анализ крови: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты – 4,1×109/л, лейкоциты – 14,3×109/л; палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 24%, эозинофилы – 5%, лимфоциты – 66%, моноциты – 3%, плазматические клетки – 1%, СОЭ – 12 мм/час. Ребёнок привит только от дифтерии, столбняка, полиомиелита.
Вопросы:
1. Ваш предварительный клинический диагноз.
2. На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз, проведите.
3. Какие исследования необходимо провести ребенку.
4. Составьте план лечения ребёнка.
5. Существуют ли методы специфической профилактики заболевания.
Ситуационная задача № 3.
Содержательная часть
Девочка 6 лет, заболела остро, температура тела 38,7°С, отмечается затруднение носового дыхания, редкие подкашливания, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов, снижение аппетита. Температура в течение 5 дней сохраняется 37,8 - 38,8°С. На 6-й день болезни выявлены гепато- и спленомегалия.