Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
Мальчик 12 лет, заболел остро: с повышения температуры тела до 38°С, появления припухлости в области околоушной железы справа, болей при жевании. Жаловался на боли в животе в области эпигастрия. Через 2 дня появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной железы.
Мать к врачу не обращалась, лечила ребенка домашними средствами, тепловыми компрессами. На 5-й день болезни стал жаловаться на боли в яичке и правом паху, боли усиливались при ходьбе. Госпитализирован.
Состояние средней тяжести, температура тела - 39°С. Правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. По другим органам - без особенностей. Обе околоушные железы увеличены.
Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л. Эр - 4,3х1012/л, Ц.П., - 0,95, Лейк -8,2х109/л; п/я - 3%, с/я - 63%, л - 21%, м - 12%; плазм. клетки - 1%, СОЭ -8 мм/час.
В посевах носоглоточной слизи: патогенная микрофлора не обнаружена.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, плотность - 1020, белок – отр., сахар – отр., лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты – единич. в п/з.
Вопросы:
Поставьте клинический диагноз.
Какие методы обследования необходимы для подтверждения этиологии заболевания?
Поражение, каких других органов (систем) возможно при данном заболевании?
Проведите дифференциальный диагноз.
Какие осложнения возможны при данном заболевании?
Оцените результаты лабораторных исследований.
Назначьте лечение.
Каковы исходы данного заболевания?
Какие меры профилактики необходимы в очаге заболевания?
Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Если да – то, какими препаратами?
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
Ребенок 11 лет. Заболел остро: высокая лихорадка до 38-38,6°С с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка. Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз "аппендицита" был снят и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: Острая кишечная инфекция?". В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения была выявлена легкая иктеричность склер, увеличение размеров печени и селезенки до +2 см ниже края реберной дуги, малиновый язык, крупнопластинчатое шелушение на кистях рук и стопах.
Со слов больного, моча насыщенного цвета.
Задание:
1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дообследование, в т. ч. для уточнения диагноза, предполагаемые изменения.
4. Составьте план обследования и лечения (препараты, дозы, путь введения, продолжительность курса)?
5. Какие профилактические мероприятия необходимо провести в очаге?
Ситуационная задача № 3.
Содержательная часть
На приёме мать с мальчиком 10 месяцев. Из анамнеза известно: ребёнок болен в течение одной недели. На 2 день заболевания обратились к врачу-педиатру участковому по поводу повышения температуры до 37,5°С, слизистых выделений из носа, «покашливания». Назначена противовирусная терапия (Виферон), капли в нос с Ксилометазолином. На фоне лечения состояние несколько улучшилось, но с 5 дня болезни вновь повышение температуры до фебрильных цифр, усиление кашля, беспокойство, отказ от еды. При осмотре ребёнок беспокойный. Температура тела - 38,8°С. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь, с «мраморным рисунком», цианоз носогубного треугольника. Частота дыхания - 48 в минуту. Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (втяжение межрёберных промежутков). Частый малопродуктивный кашель. Перкуторно над лёгкими звук с коробочным оттенком, справа ниже угла лопатки – притупление. Аускультативно жёсткое дыхание, сухие рассеянные свистящие хрипы на выдохе, справа ниже угла лопатки дыхание ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, паренхиматозные органы не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента, предполагаемые изменения.
4. Препарат какой группы для стартовой антибактериальной терапии Вы бы рекомендовали пациенту? В какие сроки проводится оценка эффективности стартовой антибактериальной терапии? Укажите длительность антибактериальной терапии.
5. Назовите группы препаратов, используемые для симптоматической и патогенетической терапии данной патологии.
Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
У ребёнка 5 лет, со слов мамы, повышение температуры, вялость, недомогание, кожные высыпания, кашель. Анамнез: ребёнок болен около недели, когда впервые повысилась температура до 38,5°С и появились катаральные явления: насморк, кашель, которые ежедневно нарастали: кашель стал грубым, хриплым; из носа обильное серозное отделяемое; развился конъюнктивит. В лечении получал нурофен, умифеновир, амброксол. На фоне проводимой терапии состояние без улучшения: сохраняется фебрильная лихорадка, катаральный синдром, появилась пятнисто-папулеезная сыпь. При объективном осмотре: одутловатость лица, веки слегка гиперемированы, припухшие, слезотечение, светобоязнь, серозные выделения из носа. На слизистой оболочке мягкого нёба видны красные неправильной формы пятна. На коже лица, в заушных областях, на туловище и конечностях - розовая сыпь пятнисто-папулёзного характера. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 126 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9; лейкоциты – 3,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 34%, лимфоциты - 60%, моноциты - 2%; СОЭ – 17 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, удельный вес – 1018, белок – нет, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроциты – нет. R-графия органов грудной клетки – усиление бронхо-сосудистого рисунка, очаговых теней нет.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Проведете дифференциальный диагноз со схожими по клинической картине заболеваениями.
3. Перечислите возможные осложнения. Назначьте лечение.
4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.
5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
Мальчик 2,5 лет. Заболел в детском саду: повторная рвота, повышение температуры тела до 38, 6°С, жидкий водянистый стул желто-зеленого цвета с примесью слизи, с резким запахом, непереваренный.
При осмотре (2-й день болезни): состояние средней тяжести, температура тела 35,8°С, вялый, пьет неохотно, капризничает. Кожа бледная, с мраморным оттенком, тургор тканей снижен. Язык обложен белым налетом, сухой, слизистая оболочка полости рта суховата, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца, пульс – 160 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный, урчит во всех отделах. Печень и селезенка пальпируется у края реберной дуги. За прошедшие сутки рвота была 8 раз, стул – 14 раз. Позывы на дефекацию возникают внезапно, сопровождаются урчанием в животе, заканчиваются отхождением газов и водянистого стула.
Общий анализ крови: Hb - 134 г/л; Эр - 4,06х1012/л; Лейк. - 8,0х109/л, п/я – 3%; с/я – 39%; э- 2%; л – 50%; м – 6%; СОЭ – 6 мм/час.
Вопросы:
Поставьте предварительный клинический диагноз.
Объясните патогенез развития диарейного синдрома, тип диареи.
Проведите дифференциальную диагностику со сходными по клиническим проявлениям заболеваниями.
Назначьте дообследование.
Есть ли показания для проведения инфузионной терапии? Если да – напишите состав капельницы.
Назначьте диету на день поступления больного в стационар.
Какие лекарственные препараты этиопатогенетического воздействия можно использовать при лечении этого заболевания (режим дозирования и курс лечения)?
Показания для выписки больного из стационара и допуска в детское учреждение.
Противоэпидемические мероприятия в очаге.
Ситуационная задача № 3.
Содержательная часть
Девочка 11 лет. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,6°С, появилась боль в горле при глотании. На 2-й день болезни госпитализирована с диагнозом: перитонзиллярный абсцесс.
Из анамнеза жизни известно, что девочка привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имела отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром.
При поступлении: состояние тяжелое, вялая, бледная адинамична. Голос сдавленный. Изо рта приторно сладковатый запах. Кожные покров чистые. Отмечается отек клетчатки шеи до II шейной складки с обеих сторон. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространившиеся на небо и заднюю стенку глотки. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягким. безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало мочится.
Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 3,3х1012/л: Лейк - 12,0х109/л; п/я - 10%, с/я - 60% л - 27%. м -3%, СОЭ- 15 мм час.
Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый, относительная плотность -1017, белок - 0,033%о, глюкоза – отр., лейкоциты - 2-3 в г:/з, эритроциты -ед. в препарате.
Задание:
Поставьте клинический диагноз. Обоснуйте.
Согласны ли Вы с диагнозом участкового врача?
Чем обусловлена плотность налетов в ротоглотке?
Каков патогенез развития отека в области ротоглотки и шейной
клетчатки?
Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клинической картине заболеваниями.
Какие лабораторные исследования Вы назначите для уточнения
этиологии заболевания?
Возможные осложнения при данном заболевании?
Назначьте лечение.
Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
Мальчик 4,5-х лет заболел остро, стал жаловаться на боли в животе, оказывался от еды, один раз была рвота, температура тела - 39°С. с подозрением на аппендицит направлен на госпитализацию. При осмотре в приемном отделении: продолжал жаловаться на сильные боли в животе. Состояние средней тяжести, возбужден, кожные покровы гиперемированы, склерит, слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемированы, с выраженной зернистостью, на небных дужках мелкие везикулы, на небных дужках единичные афты. Живот равномерно вздут, болезнен при пальпации в области пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Анус сомкнут. В лечении получал нурофен, бензидамин, кипферон. На пятый день болезни температура критически упала до нормальных величин, а на теле появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации. Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0х1012/л; Ц.П. - 0,86; Лейк. - 5,6х109/л, п/я - 2%, с/я -49%, э - 2%, л - 45%, м - 2%, СОЭ - 8 мм/час.
Вопросы.
Ваш предварительный диагноз?
Проведите обоснование диагноза.
Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клинической картине заболеваниями.
Назначьте лечение с учетом дня болезни, предполагаемой этиологии заболевания, клинических синдромов.
Составьте и обоснуйте план обследования пациента.
Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании.
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
Мальчик 2,5 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. На 1-м мес жизни геморрагическая болезнь новорожденных, пупочное кровотечение. Получал гемотрансфузии, в/м инъекции.
Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала болезни появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее.
При поступлении: состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен, число дыханий 60 в минуту, пульс - 160 уд/мин. Живот вздут. Печень выступает на +3,0+3,0+3,5 см ниже края реберной дуги см из-под края реберной дуги.
На третий день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота "кофейной гущей". Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились до +0,5+1,0+1,5 см.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 280 мкмоль/л, прямой- 120 мкмоль/л, АлАт -300 Ед/л (референсные значения до 40Ед/л), АсАт - 540 Ед/л; тимоловая проба - 10 ед, сулемовая проба - 1,5 ед., протромбиновый индекс -25%. Серологические вирусные маркеры: HBsAg(+), HBеAg(+), anti-Hbcor IgM (+), anti-HDV IgM (+), а/НСV (-), а/НАV IgM (-) отр.
Задание:
Поставьте клинический диагноз.
Проведите обоснование диагноза.
Какие дополнительные биохимические тесты необходимо провести.
Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.
Оцените маркерный спектр.
Чем объясняется сокращение размеров печени у больного?
Назначьте лечение.
Прогноз заболевания.
Как можно предупредить данное заболевание?
Ситуационная задача № 3.
Содержательная часть
Девочка 5 лет, больна в течение недели: заложенность носа, повышение температуры тела до 38,7°С, затем появились боли при глотании. В динамике отмечено появление налета на небных миндалинах, увеличение л/у шейной группы. В лечении получала амоксиклав. Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранилась высокая температура, наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон. На 6-й день болезни появились пятнисто-папулезные, зудящие высыпания на коже. Госпитализирована в стационар.