Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
Девочка 1г 2 мес, со 2-го месяца жизни отмечаются проявления атопического дерматита. Заболела остро, отмечался подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу. При поступлении: температура 38,4°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое. На рентгенограмме грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена. Вакцинальный анамнез: БЦЖ в родильном, доме.
Клинический анализ крови: НЬ -130 г/л, Эр-3,5х1012/л, Ц.П. - 0,89, Лейк- 8,3х109/л; п/я -3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 10 мм/час. КОС: рН - 7,31, РСО2 - 41,1 мм рт.ст, РО2 - 70,1 мм рт.ст, ВЕ - (-3,6) мэкв/л.
Вопросы.
Ваш предварительный диагноз?
Проведите обоснование диагноза.
Предполагаемая этиология.
Ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть течения заболевания.
Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущего клинического синдрома.
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
Ребёнок 5 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38,5°С, заложенности носа, недомогания. На следующий день мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях. При осмотре врачом-педиатром участковым: температура тела – 37,8°С, увеличение и болезненность шейных, затылочных лимфоузлов. Сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулёзная на всём теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию. При осмотре ротоглотки выявлена энантема в виде мелких красных пятен на нёбе и нёбных дужках. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 25 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритмичные. ЧСС – 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Стул, мочеиспускание без особенностей. Неврологический статус без патологии. Общий анализ крови: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты – 4,1×1012/л, лейкоциты – 6,3×109/л; палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 25%, эозинофилы – 5%, лимфоциты – 58%, моноциты – 3%, плазматические клетки – 8%, СОЭ – 12 мм/час. Ребёнок привит только от дифтерии, столбняка, полиомиелита.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный клинический диагноз.
2. На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз?
3. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
4. Составьте план лечения ребёнка.
5. Назовите методы специфической профилактики заболевания.
Ситуационная задача № 3.
Содержательная часть
Ребенок 8 лет. Живет в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи. Заболел остро: высокая лихорадка до 38-38,6°С с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка.
Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз "аппендицита" был снят и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: "грипп? острая кишечная инфекция?". В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения была выявлена желтушность кожи и склер, увеличение размеров печени и селезенки, темная моча. Язык малиновый.
Общий анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,0х1012/л, Ц.П. - 0,9, Лейк - 13,0х109 /л; п/я - 10%, с/я - 45%, э -10%, л - 20%, м - 15%; СОЭ - 20 мм/час.
Посев кала на кишечную группу - отрицательный.
Анализ мочи на желчные пигменты - (++).
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 88,4 мкмоль/л, прямой - 46,4 мкмоль/л, АлАт - 162 Ед/л (референсные значения до 40 Ед/л), АсАт - 96 Ед/л, тимоловая проба - 6 ед., протромбиновый индекс 72%.
Вопросы:
О каком заболевании следует думать в первую очередь с учетом клинико-
эпидемиологических данных?
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику с учетом проведенных лабораторных исследований?
Назовите возможный источник и путь инфицирования.
Какие дополнительные исследования необходимо провести для окончательного подтверждения диагноза?
Какие осложнения возможны при этом заболевании у детей?
Назначьте лечение.
Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Кафедра: инфекционные болезни
Дисциплина: «инфекционные болезни у детей»
Экзаменационный билет № 10
Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
Пациент ребёнок 10 месяцев, вес – 9 кг. Обратились на 2-й день болезни с жалобами на отказ от еды, рвоту до 4 раз в сутки, вялость, подъём температуры до 38,6°С. Из анамнеза известно, что мальчик родился в срок 40 недель с весом 3200 г. С трёхмесячного возраста находился на искусственном вскармливании, в весе прибавлял хорошо, отмечались проявления атопического дерматита.. Заболевание началось с подъѐма температуры до 37,8°С, рвоты съеденной пищей. На вторые сутки появился жидкий стул, который вскоре принял водянистый характер с примесью слизи (до 6 раз в сутки). В течение заболевания отмечалась периодически повторяющаяся рвота – 3-4 раза в сутки. При осмотре состояние было расценено как среднетяжелое. Температура - 38,4°С. Ребёнок вяловат, бледен, периодически беспокоен. Пьёт неохотно, после приема жидкости-рвота. Кожа чистая, сухая. Расправление кожной складки замедленно. Язык обложен, сухой. Большой родничок запавший. Сердечные тоны звучные, ритмичные, ЧСС – 146 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется урчание по ходу тонкого кишечника, печень и селезѐнка не увеличены. Анус сомкнут. Стул жидкий, водянистый, с незначительным количеством слизи. Диурез снижен.
Вопросы:
1. Сформулируйте полный клинический диагноз.
2. Какие исследования следует провести для уточнения этиологии заболевания?
3. Определите тяжесть заболевания.
4. Оцените тяжесть обезвоживания у больного.
5. Где необходимо лечить больного.
7. Назначьте обследование, предполагаемые изменения.
5. Назначьте лечение с учетом возраста, ведущего клинического синдрома ( препараты, путь введения, доза, продолжительность курса). Выберите метод и составьте план проведения регидратационной терапии для данного больного.
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
Мальчик 5 лет, посещает ДДУ, болен 2-ю неделю, на фоне субфебрильной температуры отмечалась везикулезная сыпь, которая подсыпала в течение 5 дней. На слизистой рта и твердого неба также отмечались необильные везикулезные высыпания. К врачу не обращались. На 8-й день от начала болезни потерял сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,3°С. При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен. На коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Стоит неуверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева. Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Положительная проба Ромберга, симптом Кернига с угла 160-170°. Общий анализ крови: НЬ - 136 г/л, Эр - 4,2х1012/л, Лейк – 3,3х109/л; п/я - 2%, с/я - 25%, э - 3%, л - 65%, м - 5%, СОЭ - 7 мм/час. Анализ мочи общий - без патологии.
Вопросы.
Ваш предварительный диагноз?
Проведите обоснование диагноза.
Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, клинических синдромов.
Составьте и обоснуйте план обследования пациента.
Проведите противоэпидемические мероприятия в детском коллективе, который посещает ребенок.
Ситуационная задача № 3.
Содержательная часть
Мальчик 8 месяцев, поступил в стационар на 2-й день болезни в крайне тяжелом состоянии.
Заболел остро: температура тела 38°С, повторная рвота, покашливал. Затем состояние ухудшилось, на теле появились геморрагические высыпания.
При поступлении: ребенок вял, адинамичен, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Кожа серого цвета. По всей поверхности множественные, различной величины и формы темно-багровые участки сливающейся геморрагической сыпи, некоторые элементы сыпи с некрозом в центре. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие. Артериальное давление - не определяется. Живот умеренно вздут. Печень +1,0+1,5+2,0 см. Не мочится.
Данные дополнительных исследований:
Осмотр окулиста: расширение вен сетчатки, кровоизлияния на глазном дне.
Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 3,6х1012/л, Тромб. – 109 х109/л, Лейк- 17,2х109/л, п/я - 37%, с/я - 33%, э - 2%, л - 25%, м - 3%, СОЭ - 35 мм/час.
Методом "толстой" капли крови: обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно.
Вопросы:
Поставьте клинический диагноз.
Подтверждают ли проверенные исследования диагноз?
Какие лабораторные исследования необходимо провести?
Дайте характеристику возбудителя.
Объясните патогенез данного заболевания.
Чем обусловлена тяжесть заболевания в данном случае?
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте лечение.
Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести по месту
проживания ребенка?
Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
Содержательная часть
Мальчик 2 лет, посещает детский сад. Воспитатель в группе заболела ангиной. Утром в детском саду ребенок пожаловался на боль при глотании, отказался от завтрака. Осмотрен врачом: температура тела 37,3°С. На коже лица, туловища, конечностей - розовая мелкоточечная сыпь с насыщением в естественных складках кожи. В зеве яркая гиперемия. Увеличены тонзиллярные и переднешейные лимфоузлы. Язык обложен белым налетом. С подозрением на скарлатину ребенок отправлен домой, назначено лечение.
К третьему дню сыпь исчезла, зев побледнел. Мать прекратила лечение, так как посчитала ребенка выздоровевшим. Через 2,5 недели - подъем температуры тела до 38°С, головная боль, бледность, слабость, моча с розоватым оттенком. Была повторная рвота. Ребенок госпитализирован. В стационаре: АД - 140/80 мм рт. ст. Состояние тяжелое. Мальчик вял, бледен, лицо одутловатое. Пастозность голеней, стоп. Сыпи нет. Зев слегка гиперемирован. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается акцент II тона на а. pulmonalis. Живот мягкий, печень на +2,0+2,0+2,5 см выступает из-под реберного края, селезенка не увеличена. Стул нормальный. Диурез снижен.
Вопросы:
1.Поставьте клинический диагноз.
2.В какой терапии и длительности ее курса нуждается ребенок с начала заболевания?
3.О развитии какого осложнения заболевания необходимо думать?, причины развития данного осложнения.
4.Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
Мальчик 7 лет, стал жаловаться на боли в правой подмышечной области, на боли при сгибании правого локтевого сустава. На руках царапины. На внутренней поверхности правой ладони видна папула размером 0,2x0,3 см под корочкой, от которой тянется "дорожка" лимфангоита. Кубитальный лимфоузел справа увеличен до размеров 2x2 см, подмышечный узел до 1,5x2,0 см. Диагностирован лимфаденит и начато лечение внутримышечными инъекциями пенициллина. Состояние не улучшилось, появились катаральные явления, одышка экспираторного характера, температура тела - 38°С. Направлен в госпитализацию.
При поступлении: состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации, кожные покровы бледные, умеренно выражен цианоз носогубного треугольника. Пальпируются все группы лимфоузлов, размерами 1,2x2,0 см, множественные. Пальпация кубитального лифмоузла болезненная, размерами 2x4 см, кожа над ним гиперемирована, отечная, в центре зона флюктуации. Тоны сердца приглушены. Одышка в нижнемедиальном отделе левого легкого выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.
Живот болезненный, печень +1,5 см. Селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,2х 1012/л, Ц.п. - 0,86, Лейк -14,0x 109/л; п/я - 7%, с/я - 72%, э -3%, л - 10%, м - 8%; СОЭ - 27 мм/час.
Иммунофлюоресцентное исследование слизи из носоглотки:
вирус гриппа (-) отр., аденовирусы (-) отр., вирус парагриппа (-) отр., PC-вирус (-) отр..
Серологические маркеры:
anti-CMV IgG (+) пол., высокоавидные, anti-CMV IgM (-) отр.;
anti-НSV1,2 IgG (+) пол., высокоавидные, anti-НSV1,2 IgM (-) отр.
anti-Chlam. рneum. IgG (-) отр., anti-Chlam. рneum. IgM (-) отр.;
anti-Тох. gondi IgG (+) пол, высокоавидные, anti-Тох. gondi IgM (-) отр.
антитела к листериям IgG (-) отр..
Вопросы:
Поставьте клинический диагноз.
Укажите возможный источник заболевания.
Проведите дифференциальный диагноз.
Оцените результаты проведенного обследования.
Какие дополнительные исследования необходимо провести в т. ч. для назначите для уточнения диагноза. Назначьте лечение.
О каких мерах профилактики проведете беседу с родителями больного.
Ситуационная задача № 3.
Содержательная часть
Ребёнок в возрасте полутора лет. Заболел остро, когда утром повысилась температура до 39°С. После приема Парацетамола температура снизилась до 38,7°С и сохранялась на субфебрильных цифрах в течение суток. Отмечалась слабость, вялость, отказ от еды. Ребёнок был очень сонлив, заторможен, постоянно спал. На второй день утром температура тела повысилась до 40°С. Мать заметила необильную розовую сыпь на коже бёдер, ягодиц и вызвала скорую помощь. Ребёнок осмотрен врачом скорой помощи, который ввёл внутримышечно литическую смесь. При осмотре: состояние ребёнка расценено как тяжёлое. Температура - 38,5°С, ЧДД – 50 в минуту, ЧСС – 155 в минуту. АД – 90/50 мм рт. ст. В сознании, но очень вялый, на осмотр реагирует негативно, плачет. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, усиливающимся при беспокойстве. На ягодицах, задних поверхностях бёдер, голеней имеется необильная геморрагическая «звёздчатая» сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см, не исчезает при надавливании. В ротоглотке отмечается гиперемия нёбных дужек, миндалин, зернистость задней стенки глотки, налётов нет. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Последний раз мочился час назад. Стула не было. Менингеальных знаков нет.
Вопросы:
1. Сформулируйте полный клинический диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Тактика ведения больного.
4. Специфическая профилактика данного заболевания.
5. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.