1. обследование пациента, постановка диагноза, составление плана лечения
2. обезболивание –
3. изоляция зуба – попадание рж способств доп инфиц кнала, чтобы избежать попадания мелких инструментов в полость рта и носоглотки
4.препарир кариозной полость и удаление старых пломб
5. формир трепанац отверстия соответств топограф анатомии
6. вскрытие полости зуба
7. раскрытие полости и ампутация коронковой пульпы
8. обнаружние и раширение устьев
9. прохождение канала
10. определение рабочей длинны
11. мех и ас обработка
12. высушивание и обезжиривание
13. пломбирование
14. рентген контроль
15 восстановление коронки
ОСОБЕННОСТИ СОЗДАНИЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ДОСТУПА В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ ЗУБОВ.
Полость зуба это сложная система разветвлений разной конфигурации, имеется 8 конфигураций. Диаметр канала уменьшается ближе к апикальному отверстию, наименьший в оласти физиологического сужения. Полостьсообщается с периодонтом через основной и доп каналы
Общий принцип: у резцови клыков доступ с небнойилиязычной стороны по середине поверхности ближе к режущему краю, у жевательный зубов по середине окклюзионной поверхности; если полость и трепанационное место совпадают то препарируют полость, если полость рядом, то объединяют, если полость не рядом и не совпадает, сначала лечат полость потом делают отверстие. Не должно быть нависающих краев. Должны быть видны все устья, направление бора соответствует направлению оси зуба, полностью удаляют старуе пломбы и пораженные кариесом ткани, епораженные ткани макс сохраняют, фора трепанац отверстия должна соответств форме полости зуба и топографии устьев, не должно поврждаться дно полости зуба
Цели и задачи биомеханической обработки:
- убрать из канала ткани пульпы или ее распад
- убрать слой инфицированного дентина со стенок канала
- пройти облитерированнынеучастки и устранить препятствия в канале
- расширить канал, выравнять стенки и искривления, придать форму удобную для пломбирования
- произвести медикаментозную обработку
Принципы:
-правильно созданный доступ
- расширенные воронкообразные устья
- использовать эндолубриканты
-правильное определение рабочей длинны
- соблюдение техник препарирования канала, изгибать инструменты при необходимости
- при расширении канала ручными инструментами преимущ движения пиолящие а не вращательные
- ас обработка после каждых 3 ручных и каждого машинного
- не применять излишнюю силу чтобы избежать перфораций и отломов инструмента
Канал должен:
- сохранять прежнее направление
- не иметь уступов и выступов и неровностей
- завершаться апикальным сужением
- расширен на 2 -3 инструментальных размера, но не меньше чем 25
-при правильной обработке должно появлятся ощущение твердого дентина и появление белой стружки
- делать контрольные снимки
Выбор метода препарирования канала должен определятся анатомическими особенностями, техническими возможностями и квалификацией врача.
Расширение устьев канала (Гейтс , Ларго/ пьезо ример, Бьютелрок ример Б2, Б1)
Прохождение канала (к-ример,к-файл, пасфиндер, с+файл. Канал проходят до апикального сужения (физ верхушки, недох до верхушки 1,5-2 мм)
Удаление содержимого канала (Пульпэкстракторы, Рашпиль, к-н-файлы)
Гемостатики :
- сосудосуж (аминокопроновая кислота – содержат адренали и кровоостанавл аминокопроновая кислота)
- прижигающие ( перикись 10%, фенолформалин – редко)
- перикись 3%
- диатермокоагуляция (ДКС -2, ДКС-2М) – повыш температуры, разрушение белков, нервных окончаний, коагуляции сосудов, свертывание крови
Хим эндолубриканты – действие основано на проникновении кислоты, происходит декальцинация и размягчение пристеночного дентина:
-на основе ЭДТА жидкости и гели: рс-преп, ларгаль ультра, глайд
-обезжиривание и высушивание: эндожи, ангидрин
- кислоты (лимонная, хлороводородная)
-щелочи (гидроксид кальция, натрия, мочевина)
Жидкость вносят в канал пипеткой или пинцетом и нагнетают в канал Кфайлом или римером 2-3 минуты. Можно оставтиь ватныйтампон смоченный жидкостью, помещают на устье под повязку на 2-7 дней.
Гели наносят на инструменты, нельзя оставлять в канале.
Расширение канала – наиболее эффективна комбинация ручных и машинных способов
1. ручные (К-Н-файлы, флексофайлы, S-файл, Джти файлы, протейперы)
2 машинные – все никельтитановые (профайлы, протейперы, мту, вэй ванн, реципроки)
Наконеники и микромоторы для
1. звуковые – чатота вибрации 1500-6500 гц слышимые, акустические волны передаются по интрументу и в местах соприкос с дентином вызывают его микрораскалывания, раскрывают и очищают дентинные канальца, удаляют смазанный слой, остатки мо и пульпы, движения файлом возвратно поступательные, сначала пройти и обработать канал, неагрессивные, Sonic air
2. УЗ – 20000-45000 гц неслышимые Пьезо-мастер, Пьезон и файлы эндосонор. Генерация колебаний осущ двумя методами: магнитострикционный (имеется высокочастотное магнитное поле под действием которого трубка наконечника расширяется и сужается и появляются колебания, выделяется тепло поэтому нужно охлаждение водой или ас жидкостью) и пьезоэлектрический (колебания появляются в рез действия тока, мин тепла) – на мо уз оказ тепловое физ-хим и мех воздействие. Эффект кавитации – образ пульсир пузырьков заполненных газом паром. Пузырьки порождают гидродинам колеб жидк, разруш мо клетки и материал. Выделение тепла способст нагрев и активации ас жидкости
3. механические
- полновращательные – ротационные, вращательные движ по часовой стрелке 100-300 об в мин, исп никель титпновые инструменты (профайлы, джи ти, протэйперы, флекс эндо файлы) вместе с эндомотором
- возвратно вращательные или реципрокные – напоминают подзаводку часов вперед назад в пределах 90 град, Endo-lift,
- возвратно поступательные – вверх вниз по и против часовой стрелке на 30 град, движ напоминают как при ручной обработке, Canal leader 2000
Для УЗ обработка (Endosonore file, Endomatic file, Про-ультра – разноцветные корневые насадки)
Способы препарировании: ручное и машинное
Методы(апикально-коронарные и коронарно-апикальные:
1. А-К
- стандартная техника: Введение в канал файлов увеличивающегося размера. Канал расширяют до тех пор пока на инструменте не появляется белая стружка. ПК: узкие, прямые каналы с круглым сечением. Неподходит при искревлениях канала тк можно создать ступень при использовании больших размеров файла. Канал проходят и определяют рабочую длину К-римером, все инструменты выставляют на эту длину. Расширяют канал К-файломтого же размера что и ример 010, далее 015-020-025-030-040, но не менее чем 25.
Другой вариант: Кример 015 на рабочую длину, затем Н-файл на размер меньше 010 на рабочую длину. Далее ример 020, Н-файл 015
- стэп-бэк (от меньшего к большему): для искривленных каналов. Сначала стандартная техника- создают уступ. Затем придают конусообразную форму. 025- мастер файл (у него рабочая длинна не меняется). Далее берут файлы большего диаметра но с уменьшением рабочей длинны на 1-2 мм, после каждого проходят мастер файлом.
030 (18 мм), мастер файл 025
035 (16мм) мастер файл 025
040 (14мм) мастер 025
045 (12 мм) мастер 025
050 (10 мм) мастер 025
Затем формируют среднюю и устьевую треть (гейтсы от меньше к большему размеру) обрабатывают прямолиненую часть канала. Проходят мастер-файлом. Завершают все сглаживанием стенок Н-файлами по всей длинне на размер тоньше мастер-файла.
2. К-А – ПК: инфицирование сожержимого канала, при риске проталкивания распада за верхушку, машинная обработка, при работе с никель-титановыми инструментами (профайлами, протейперами, дж-ти файлами), распломбировка каналов. Снижаетсяриск инф периапик тканей, заклинивания инструментов в апик трети, блокир апик трети опилками и распадом, потери рабочей длины, сохраняется анатомич форма канала, доступ в апик части, легче проводить ас обработку
-степ-даун: делается диагностич снимок и примерно определяется длинна канала. Далее расширяют устья и расширяют среднюю треть:К-файл 08 или 10 вводят не доходя до апик отв, те до упора, эту часть расширят К-Н-файлами 015-020-025-030, обрабатывают 2/3 канала. Проводят контроль проходимости тонким файлом. Затем гейтсами 1-2-3. Далее проходят апикальную треть: проходят до верхушки К-римером, делают снимок и определяют окончательно длину. Обработка апик трети и формирование апик упора: К-файлами стандартную технику. Выравнивание стенок: Н-файлом на размер меньше последнего К-файла.
Ирригация – пантисептическая обработка корневого канала. Условия: проведение значительного количества раствора, проведение на всю длину
Препараты:
1. хлорсодержащие – при контакте с тканями выд хлор,бактерицид,дезодорир, отбедливающ
-гипохлорид (протеолитический эффект, растворяет живые и некротиз ткани) Симптомы гипохлоридовой аварии: дикая боль,кровотечение, пациент раздувается, развивается эмфизема. 1.промыть канал физ.раствором, если нет под рукой, водой из пистолета под давлением. ( нельзя промывать перекисью водорода) 2. анестезию с адреналином, обколоть. Лед на лицо. Назначить НПВС. АБ, и два дня стероиды дексаметазон по 4 мг
- ХГ 2% (антисептическре, разру шает органические остатки)
- хлорамин 2%
2. перекись 3% (механическая очистка – водород, бактерицилное – атомарный кислород, кровоостанавливающее)
3. препараты йода
- йодинол и йодонат (бактреицид, фунгицидное, ускоряет репаративн регенерац, индикатор чистоты)
4. нитрофураны
– фурацилин 0,5% (антиэкссудативный эффект, стимулирует фагоцитоз)
5. четвертичные амониевые соединения (бактерицидное и бактериостат на неспорообраз бактерии и грибы)
– 0,1% дикамин
- 1% биосепт
6. карбамид - ас
- карбамид 30% водный (бактерицидное и бактериостатич действие на спорообразующие бактерии и грибы)
- 10% перикись карбамид в безводном дентине
7. ферменты (расщипляют оргпанику), нельзя смешивать со спиртом и эфирами: трипсин, хемотрипсин, пипсин – жив, папаин – растит, лизоамидазы- микробного
Миромистин – р-р для ирригации, при аллергии на хлор
Способы:
-на ватной турунде – неиспользуют тк высокий риск проталкивания за верхушку
-на бумажном штифте – чаще вспомагательный, для внесения и пропит стенок канала сильными анестетиками крезофеном
-эндошприц – изоляция, слюноотсос, пылесос, кончик иглы на 3-5 мм выше апик отв, опорный диск для контроля, раствор вводят струйно под небольшим давлением, на 1 канал 1 мл за прием на 1 канал 5-20 мл, чем больше тем лучше (ас, удаление опилков, распада)
-УЗ – для почкообразных и щелевидных каналов, после мех обработки в канал вводят раствор и уз-файл, активир 30-60 сек(гидродинамический эффект, тепловой, кавитационный)
Техники активации растворов:
Ручная:УЗ (раствор меняют 3 раза, активируется 20-30 сек, 10-30 мощност), звуковая (энддоактиватором, изменяет биопленку) , лазерная
Гидродинамичая: про-эндо(давление)
АС повязки – оствляют на ватном шарике в канале в промежутке между посещениями. Состав: 1-3 ас+1-2кортикосетроидных гормона+МА
АС: гвоздичное масло и эвгенол, фенол (Формокрезол, камфорный парахлорфенол, крезатин, тимол), ХГ (0,2% спиртовый раствор), дексаметазон (R4 R8, Крезофен)
Каналонаполнитель, Спредер, Плагер, Хит-керриер
Успешность зависит от раннее проведенных этапов (доступа, расширения канала, мех и ас обработки)
Правила:
- до физиологич верхушки не зависимо от диагноза и состояние периапикальных тканей
- выведение материала нежилательно
- используют комбинации различных материалов: силлер (паста) + филлер (штифты)
Канал должен иметь параметры:
- устья воронкообразные
- средняя треть должна иметь конусовиднуюформу
- апикальная треть – конусовидной формы, превышающую диаметр первоначального файла в обл верхушки на 3-4 размера не менее 25
-в области верхушки должен быть сформирован конусовидный апикальный упор и апикальное отверстие должно сохранять физ сужение
ПП к пломбированию:
- наличие болей в зубе, боль при перкуссии и пальпации переходной складки
- выделение экссудата
-гнойный процесс в канале
Перед пломбированием необходимо подобрать штиф, сделать снимок со штифтом (на рентгене он должен на 1 мм не доходить до верхушки, упираться в уступ, не выходить за верхушку, загибают на рабочей длинне,должен плотно прилегать к стенкам канала
Высушить канал (бумажные штифты)
-краун-даун: К-файл 035 вводят до упора, делают снимок (если причина искривление то канал обрабатывают на проходимую длину, если сужение то его расширяют до следущего размера на эту длину). Обрбатывают проходимую часть на глубину которая проходима (16 мм) 015-020-025-030-035. К-файлом 025 определяют временную рабочую длину на которую проходим канал. Затем снова берут К-файл 035 вводят на временную длину, затем 030 максимально до заклинивания, 025 до достижения временной длинны. Определяют окончательную рабочую длину. Далее расширение канала: К-файл 040-035-030-025-020-015 до окончательной рабочей длинны. Пофторяют начиная с 045, а затем с 050. Продолжают до тех пор пока не расширят апикальную треть
3. комбинированные методы: краундаун+стэпбэк
- методика сбалансированной силы: мб исп как в прямых так и изогнутых каналах с помощью инструментов с неактивной верхушкой. Определяют длину. Вводят файл до упора, поворачивают на 120-180, надавить на файл и повернуть на 360 в обратном напр, важно чтобы файл проворачивался на том же уровне, не извлекался. Затем файл выводят вместе с дентином и очищают, канал ас. Проходят канал на всю длину
- препарирование с созданием апикальной части цилиндрической формы: при расширенных каналах. Проходят канал на рабочую длину 025. Затем проходят следущими файлами на туже длину расширяя на 3-4 размера,те 030,035,040. Верхушечный упор – ступенька на стенке канала, которая обеспечивает упор для верхушки гуттаперчевого штифта.