26. Хронический апикальный периодонтит. Апикальная гранулема. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

Развивается в рез долгого воздействия мо на ткани периодонта.

Жалоб нет, иногда могут беспокоить боли при накус.

Раньше болел зуб, боль ноющая пульсирующая, боль при накусывании, чувство выросшего зуба. Раннее лечили по поводу пульпита или периодонтита.

ЛУ увеличены болезненны, усталость

В фазу экссудации: СО гиперемированна отечна, переходная складка сглажена, резко болезненна, симптом вазопареза (углубл после надавливания)

Пломба, полсть, коронка, леченные каналы. Зуб изменен в цвете. Зонд безбол. Перкусссия и пальпация болезненна. Термо отрицательно. ЭОД более 100.

хр фтиброзн. Рентген незначительное расширение периодонтальной щели и полоска остеосклероза

Хр Гранулемат: мб свищ, рентген- четкие контуры

Хр.гранулирующий : мб свищ, рентген – четкие контуры

Апикльная гранулема – воспалит реакция продуктивного:

-простые – состоят из грануляц ткани

-эпителиальная – между участками грануляционной ткани есть тяжи эпителия, ведет к развитию кистогранулемы

-кистозная – имеет капсулу, и полости внутри выстланные эпителием, вызывает развитие радикулярной кисты.

Жалобы отсутствуют, обнаруж случайно. Могут быть период боли, распирающие ощущения. В анамнезе зуб мб лечен. При внешнем осмотре измен нет. В полости рта, на зуб коронка, пломба полость. СО выбухает. Зондирбезбол, перкусс, пальп болезн. Рентегн – очаг деструкции с четкими границами до 1 см.

Зоны в гранулеме:

- з инфекции – распад ткани и полиморфнояд лейкоциты

- з контаминации – лимфоциты и тела рассела, выполняет барьерн функц

- з раздражения – макрофаги и остеобласты

-з стимуляции – молодые фибробласты и остеобласты – стимул образование новой фиброзной ткани

Дифф:

- некроз пульпы: боль от горячего, самопроизвольная, зондирование глубокое болезненно, эод 60-90

- глубокий кариес: реакция на температурныеесть, быстро проходит, зондирование по стенкам болезненно, на рентгене нет изменений, эод в норме

- радикулярная киста: больший размер

27. Периапикальный абсцесс. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

Периапикальный абсцесс – воспалит реакция экссудативного характера, разрушается компакт пластинка, затем губчатая часть. Гнойный экссудат распрост в кость и поднадкостничн. Если экссудата мало то он рассасывается капиллярами и сосудами, а Если много то распростр и образ свищ, может открыв в пазуху, нос, сопр, кожу.

Периапик абсцесс со свищом

Жалобы отсутствуют

Внешне: лу увеличены, болезненны,СО гиперемированна, вазопарез,пальпация болезненна

Объективно: в каналах распад пульпы или пломбировочного материала с гнилостным запахом, зондирование стенок дна каналов безболезненно, перкуссия болезненна, эод более 100. Рентген: очаг с нечеткими контурами.

Диф:

- хр апикальный периодонтит: по рентгену четкие края, нет свища

- некроз пульпы: рентегн, боль от горячего, самопроизвольная, боль при глубоком зондировании, эод 60-90

- кариес дентина: реагирует на термо и зондирование, эод норм

Гиперемия: реагирует на термо, эод 20

Периапикальный абсцесс без сыища

Жалобы: боль при накусывании, при жевании, выросший зуб, иррадиация, интоксикация температура озноб лейкоцитоз ув соэ, подвижность, отек, ассиметрия

Внешне: усталость, лу увеличены, болезненны, СО отечна гиперемированна вазопарез, боль при пальпации

Объективно: полость или пломба, зондиров безболезн, перкуссия болезненна, мб подвижность, ЭОД более 100, рентген утрата четкости рисунка губчатого в-ва костной ткани, компактная плстинка альвеолы сохранена

Диф:

- острый апик периодонтит: рантген

- локальный пародонтит: должен быть карман, подвижность зуба и кровоточивость, из кармана экссудат, эод норм, на рентгене – резорбция кортик пластинки межзубной перегородки

28. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА. Либо эндо либо хирургическое. Приоритетность определяется возможностью сохранения функции зуба и восстановлением структуры кости.Хир вмешательства делают зуб неполноценным в функции, приводят к ранней его потере.

Нагноившиеся кисты лечат в два этапа: вскрытие гнойника и цистэктомия с остеопластикой Колапол, Колопан

1 посещение в ремиссию если есть возм хорошо обработать канал

2 посещения – если обострение, недостат времени чтобы пройти канал, есть отток экссудата

При ПК назначают общее лечение.

При лечении хронического рекомендуют обтурацию проводить в одно посещение. Обрабатывают канал и пломбируют

31. Физиотерапия при лечении заболеваний периодонта.

ПК: стимуляция процессов регенерации, купирование боли, снижение риска осложнений

ПП: онкология, заболевания крови, ссс, атеросклероз, нарушение мозгового и коронарного кровообращения, открытая форма туберкулеза, берес=менность, тяжелое общее остояние пциента, лихорадка, инф заб, гнойный процесс без оттока экссуданат. Токсические состояния, индивид непереносимость

Оценка состояния пульпы – ЭОД

Для некротизции пульпы: электро-хим некроз – трансканальный электрофорез йода проходимые каналы временно пломбир, ватный тмпон смоченный 10% настойки йода, полсть изолируется воском, 2 раза по 15 минут сила тока не менее 3 мка. Активный электрод катод

Для остановки кровотечения и профилактики после витальной экстирпации: диатермокоагуляция (ДКМ,ДКС) – применение теплоовй энергии, при когнтактес тканями электрога, повыш температура ло 60 град, разрушение белков,. Свертывание крови, закртие просвета сосудов +действует на мФ, превращ пульпу в асепт тяж. МА, прохожят каналы и изм раб длину. Изолировать зуб и высушить воостановить стенку. Вводят к-файл в кнал, Электродом прикосаются на 2-3 сек, мощность 6-8 мка. Сначала заводят на две трети, потом до верхушки. Зтем проходят канал и ас обработку. Затем проводят дитермию, снижают мощность до 1 мка и замыкают на 6-8 сек, чтобы прогреть ткани периодонта, при этом угнетается мФ, стимулируется регенерация.

Для уменьшения проталкивания материала за верхушку: Диатермокоагуляция и диатермия

Для купирования боли и остаточных воспалит явлений:

- в серозную стадию

-ЭПУВЧ в атермич дозе 7-10 минут на 3-5 дней каждый день

-уменьшение восп и отека при остром и обострении – трансканальная анод гальванизция: просле удаления распд, инструмент и ас обработки, вводят смоченный водой тампон, вставляют в него медный провод покрыт полихлорвинилоболочкой, полость изолируют воском, катод кладут на ладонь, силк тока до2 мка, 5-10 минут, 2-4 процедуры, между посещениями зуб открыт или закрыт аспетич повязкой. Актив электрод

- транскнальная анод гальваниз трипсина, нельзя исп другие ас.

- в стадию активного воспаления

- гелий неоновый лазер - восстанавл циркуляц, в кнал вводят волоконный световод, отср серозн периодонтит 150-170 мкват, при гнойном 180-200 на 1-2 мин на канал , 3-5 минут

- свч терапия – ускоряет теение восп процесса, и ограничение очага, 3-5 процедур по 5-7 минут. Излучалеть д=1,5 накл на кожу в проекция зуба, мощность 3-4 ват

- Флюктуоризация – 3-5 процедур, биполярный симметрич импульс, ток 1-2 мка, 8-10 минут, ежедневно, сочетают с свч

Для улучшения трофики и микроциркуляции и стимул репаратив процесс – трансканальный элекрофорез веществ в периодонт (йод-йодидо-калиевый раствор- окрашивает зуб при хр фибр 1-2, гранул 3-4,гранулемат 5-6 процедур, 2-3 мка, 20 минут, ежедневно, если есть свищ топассивный электрод можно вводить в свищ; 3-5 % раствор нитрата серебра) после проведения проходят каналы и ас обработку!!!

32. Особенности лечения апикального периодонтита у пациентов с сопутствующей патологией.

Существуют состояния пациента, требующие особого внимания со стороны стоматолога. В группу риска следует отнести пациентов с ревматизмом, врожденным пороком сердца, перенесших операции по поводу замещения сердечного клапана, инфекционный эндокардит, заболевания крови. Для этих пациентов существуют расширенные показания для удаления зубов, эндодонтическое хирургическое лечение проводят по строгим показаниям с обязательным назначением профилактического курса антибиотиков ( за оди час до приема и продолжать не менее 5 сут). АБ назначать после установление инфекционного агента. Сначала пенициллины, потом эритромицин, потом метронидазол (по 200 мг 3 раза в день в течение 5 дней). Лечение луше проводить в периоды ремиссии. Обязательно консультироваться с лечащим врачом. Лечение лучше проводить с меньшим количеством посещений. Регулярный уход и гигиена ПР.

ССС – учитывать состояние здоровьяпациентаи делать выбор между целесообразностью лечения и удаления зуба. Не следует делать попытки спасти зуб с перфорацией и резорбцией корня.

В последнее время эндолечение приобретает популярность, тк пациенты предпочитают сохранить свой зуб и значит расширились возможности гарантированного лечения корневых каналов, расширились показания к лечению. Клинически замечено с что хирургические операции (удаление зуба, раскрытие абсцессов) более травматичны чем эндолечение.

29. Фармакотерапия при лечении периодонтита. Показания и противопоказания к назначению антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов.

ПК к АБ:

-сопутствующая патология

-пожилой возраст

-интоксикация

- нарастание воспаления посе лечения

- периодонтальный десневой абсцесс

-острые формы

-перапикальный абсцесс, свищ

-шунтирование, сердечные заболевания

- повыш температ

ПП к АБ:

-беременность, кормление грудью, алкголь, прием менее чем 6 мес назад АБ одной группы, детский возраст, заболевания печени и почек

Пенициллины (оксацниин) Побочные действия: • тошнота; • рвота; • диарея; • нарушения функции печени; • аллергические реакции; • бронхоспазм; • нефропатии; • кандидоз и псевдомембранозный колит. Противопоказания: • бронхиальная астма; • аллергия к пенициллинам; • период беременности и лактация; • одновременное употребление с тетрациклинами.

Метронидазол. Побочные действия: • тошнота; • рвота; • металлический привкус во рту; • головная боль; • головокружение; • депрессия; • судороги; • периферическая невропатия; • аллергические реакции; • лейкопения; • артралгия. Противопоказания: • прием алкоголя; • болезни печени; • органические поражения ЦНС; • болезни крови; • 1-й триместр беременности; • чувствительность к препарату.

Макролиды (сумамед). Побочные действия: • тошнота; • рвота; • диарея; • сыпь; • транзиторное повышение активности печеночных ферментов. Противопоказания: • беременность, лактация (применять только по жизненным показаниям); • повышенная чувствительность к группе макролидов; • выраженные нарушения функции печени и почек.

ПК к НПВС:

-интоксикация

-боль

-лихорадка

-тромбозы

НПВП оказывают выраженное противовоспалительное действие, поскольку влияют на две фазы воспаления: экссудативную и пролиферативную. низкая токсичность. Механизмы патогенетического действия НПВП следующие: они, как и гормональные препараты, стабилизируют клеточные и внутриклеточные мембраны и, кроме того, подавляют синтез простагландинов и малых пептидов (олигопептидов), которые, в свою очередь, являются медиаторами воспаления, боли и лихорадки. Именно этим объясняется их не только противовоспалительное, но и выраженное обезболивающее действие. Кроме того, НПВП снижают уровень свободных радикалов в тканях, воздействуют на клетки, которые непосредственно участвуют в воспалительных реакциях. В частности, их влияние на нейтрофилы повышает бактерицидное действие этих клеток. В стоматологии используется множество НПВП: ацетилсалициловая кислота, бензофуракаин, диклофенак, ибупрофен, ин-дометацин, кетопрофен, кеторолак, метилсалицилат, мефенамовая кислота, пироксикам, так называемые препараты сложного состава и др. Несмотря на разнообразие химического строения НПВП, основной механизм действия большинства из них заключается в торможении синтеза простагландинов, которые принимают самое активное участие в формировании и течении воспалительных реакци

ПП к НПВС: гастропатии, заболевания печени и почек

АБ+Метронидазол (Трихопол 0,5 г 2 раза в день)

Психотропные – антипсихотич, седативное, снотворное, используют в премедикации: Атарокс(сибазон-транквилизатор, вечером накануне и за 15 минут до приема)

АБ: пенициллины: Аугментин 125\825, Амоксиклав 2 р сут 7дней 375+625 через 12 чу\асов, Аугментн,; макродижы:Суммамед (азитромец) 500 мг ,; цефаллоспорины; фторхинолоны: ципрофлоксацин

НПВС: Нимесулид (Найз 2 р в день 1-3 сут или Немисил), Парацетомол (детский панадол) – при беременности, Целекоксиб – при астме, пеени и почках, Эторикоксиб – все СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОК-2

АГ: Супрастин, Лоратадин, Тавегил

ВИТ ( С 1000 мг в день, Аевит 1 капсула 3 раза в день)

Премедикация

Неспецифическая: транквилизаторы(глаукома,миастения) Седуксен 0,005; Мебикар 0,25

Седативные(валериана,пустырник, новопассит, корвалол, валокардин) за 30-40 мин

Специфическая:

ИБС-принять свои препараты, Нитросордид за 20 мин 10-20мг

ГБ-нормализовать уровень давления, Каптоприл/Нифедепин,Ношпа, седуксен 03 мг/кг

Стенокардия: баралгин 3-0 мг/кг, седуксен

СД: седуксен 03мг/кг, реланиум, трамал

Аллерго: димедрол 1%, супрастин 2% 2-4 мл

Тиреотоксикоз-Обзидан 5мг(бетаадр.блок), Седуксен 0,3мг/кг

АБ(инф.эндокардит,ССС,протезир клапаны)-широкого спектра:макролиды-Рокситромицин,пенициллины 2пок. За 3дня до и 5-7 после

Геморрагические диатезы и прием антикоагулянтов (отменять прием нельзя!! С таблеток переводят на инъекционные – Клексан за 12 часов до операции, через 12 часов после операции переводятобратно натаблетированные (Варфарин, Рибороксабан, Добиготран).

СД: адреналин ускоряет обмен + действие инсулина – возникает гипогликемия, в тоже время действие ВК вызывает местную ишемию – происходит «поломка» сосудов в результате наличия диабетической ангиопатии. Знать уровень сахара. Уменьшить или исключить адреналин: без ВК (скандонест плейн3%, мепивастезин, ксилонор плейн3%), с феллипрессином, с норадреналином (скандонест - 2% адреналин)

Тиреотоксикоз: тироксин оказывает влияние на белковый обмен, может вызывать токсическое овреждение ССС, ЦНС, печени (нарушается белковообразовательная, гликогенобразующая, антитоксическая функции), снижается холинестеразная активность сыворотки крови. Повышение ЧСС и АД. МА могут вызвать тиреотоксический криз при отсутствии лечения заболевания. С феллипрессином, тк он безопаснее в данном случае, без ВК (скандонест плейн 3%, мепивастезин, ксилонор плейн3%), с нормадреналином (скандонест 2% ноадреналин)

Врожденные пороки сердца – инфекционный эндокардик, склонность к кровотечениям, СН. Профилактика: консультация с кардиологом, контроль мно и время кровотечения. Особенность: АБ, преимущественно инфильтрационная или интралигаментарная анестезия

Ревматическая болезнь – инфекционный эндокардит. Профилактика: консультация и обследование у кардиолога. Особенность: АБ, после прекращения ревматической лихорадки АБ не требуются

Хир коррекция при ссз – инфекционный эндокардит, склонность к кровотечениям. Профилактика: анамнез антикоагулянтой терапии, точные сроки операции и наличие инородных материалов. Особенность: АБ в течении первых 6 мес после операции, после шунтирования через 2 недели угроза отсутствует значит леение как у обычных пациентов, преимущ инфильтрац и интралигамент анестезия

Искусственный клаапн – инфекционный эндокардит, риск кровотечения. Профилактика:консультация кардиолога, при хир операциях контроль мно, времени свертывании.Особенность: АБ, инфильт и интралегамент

ГБ выше 140/90 (каптоприл, анаприлин, Энап): измерить АД,успокоить,Пустырник,Седуксен 0,3мг/кг внутрь, Дибазол 0,5-1%, ЭУФилллин 2,4%. Без ВК (мепивакаин, скандонест 3%), с феддипрессином, с адреналином не более 1:200000 1 карпула в расчете на 10 кг (септанест, ультракаин ДС, убистезин) предпочтительна проводниковая МА, аспир.проба

ИБС: седативные, ангистаминные-Супрастин, Диазолин Без ВК (мепивакаин, скандонест 3%), с феддипрессином, с адреналином не более 1:200000 1 карпула в расчете на 10 кг (септанест, ультракаин ДС, убистезин)

Инсульт: Без ВК (мепивакаин, скандонест 3%), с феддипрессином, с адреналином не более 1:200000 1 карпула в расчете на 10 кг (септанест, ультракаин ДС, убистезин) 2 карпулы 1:100 000, 4 карпулы 1:200 000

Лучевая болезнь: облучение вызывает поражение клеток крови, эпителиякишечника, нервных клеток, эндотелия сосудов, трофические нарушения в тканях, дистрофические нарушения в органах, медленная репарация. Лечат только в латентный период. Без ВК (мепивакаин, скандонест 3%), с адреналином не более 1:200000 1 карпула в расчете на 10 кг (септанест, ультракаин ДС, убистезин)

Астма: без консервантов ульфиды парабены (скандонест плейн3%, мепивастезин). Септанест, ультракаин ДС, убистезин, убистезни форте содержат парабены, но не содержат сульфиты, нельзя лидокаин и новокаин. Если на все виды ллергия то диедрол/супрастин до 3 мл.

ХПН, Гепатит, цирроз: снижена детоксицирующая функция печени. Уменьшить дозу МА, без консервантов (ультракаин Д), на артикаине (ультракаин Дс, ДСфорте, убистезин , убистезин форте, септанест), эфирные анестетики (тк метаболизм в плазме).