1. Методы обследования пациентов при болезнях пульпы и периодонта.

Основные методы обследования стоматологического больного

Распрос:

- жалобы: чувствительность, боль, выпадение пломбы, отек, привкус гноя и тд

- анамнез жизни: возраст, вреднее привычки, перенеснные сопутствующие, наследственные заболевания, травмы операции, аллергоанамнез, особенности образа жизни, питания, гигиены полости рта

- анамнез заболевания: когда возникли, какие, сколько длились, от чего проходят,

Осмотр:

-внешний:лицо, кожные покровы, видимые слизистые, состояние внчс,лу.

-пр:преддверие, собственно пр, осмотр зубов

Зондировние: кариозных полостей и пломб

Перкуссия: сравнительня горизонтальная и вертикальная

Пальпация: СО АО в области зубов

Дополнительные методы обследования стоматологического больного.

Оерашивание

Термоодонтодиагностика 

Рентгенологическое исследование

используется для рентгенологического исследования костей челюстно-лицевой области, зубов, придаточных пазух носа. В практической деятельности врача-стоматолога используются вне- и внутриротовая (интерпроксимальная, контактная, длиннофокусная, окклюзионная), + панорамная рентгенография, ортопантомография, КТ, МРТ, методики исследования с использованием контрастных веществ (сиалография, фистулография, гайморография), радионуклидная диагностика (определение анатомо-топографических особенностей органа или системы с использованием радиоактивных нуклидов).

Исследование дает возможность определить: анатомические особенности строения корневых каналов; патологические состояния (очаги резорбции, выраженную облитерацию корневых каналов, внутреннюю или наружную резорбции, переломы корней); качество предыдущего лечения.

Электроодонтометрия 

Лабораторные методы исследования

Микроскопические методы иссле­дования: цитологический метод, био­псию и бактериологическое исследо­вание

Цитологический метод

Материал: мазок-отпе­чаток, мазок-перепечаток, мазок-соскоб, осадок промывной жидкости, использован­ной для полоскания полости рта, и пунктат участка, расположенного в глубоколежащих тканях.

Пункцию - производят шприцем вместимо­стью 5-10 мл, фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, а конец иглы вводят на нужную глуби­ну, слегка раз­минают, что способствует получению большего количества материала. содержимое шприца выдавливают на предметное стекло.

Биопсия - прижизненное иссече­ние тканей для микроскопического исследования с диагностической це­лью. Биопсию производят в тех случаях, когда установить диагноз с помощью других методов не удается, а также при необходимости подтвер­ждения клинических предположений. кусо­чек ткани диаметром 5—6 мм; если пораженный участок небольшой, то его иссекают полностью (тотальная биопсия). Материал помещают в фиксирующий раствор и направляют на гистологическое исследование.

Бактериологический - применя­ют микроскопию нативных и фикси­рованных препаратов. В первом слу­чае препараты готовят из свежего не­обработанного материала. Предмет­ные стекла для получения препаратов должны быть прозрачными, чистыми и обезжиренными, толщиной 1— 1,2 мм.

Метод ПЦР (полимеразной цепной реакции) современный молекулярно-биологический метод направленный на выявление «маркерных» микроорганизмов. В настоящее время используется для диагностики заболеваний пульпы и тканей периодонта. выявлять такие периодонтопатогены, как Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticolа, Actinobacillus actinomycetemcomitans и Enterococcus faecalis.Для забора материала: бумажные штифты, которые автоклавируют при температуре 134°С и давлении 2,2 атм; пробирки с транспортной средой, которые до исследования хранятся в холодильнике. Взятие материала для молекулярно-биологических исследований проводят следующим образом: пациент полощет рот 10 мл раствора 0,05% хлоргексидина биглюконата в течение 30-60 секунд, зуб очищают от налета, создают прямолинейный доступ, изолируют зуб от слюны. Забор содержимого корневого корневого канала осуществляют с помощью трех стерильных бумажных штифтов размера по ISO от 15 до 30 (размер бумажного штифта зависит от первоначального диаметра корневого канала), каждый штифт погружают в канал на 10 секунд. Забранный материал помещают в герметично закрытый контейнер с транспортной средой и не позднее 2 часов доставляют в лабораторию для проведения ПЦР исследования. При извлечении штифта не допускается его контакт со слюной, гноем или слизистой оболочкой рта. При повторном эндодонтическом лечении корневые каналы предварительно распломбировывают без применения каких-либо антисептиков и сольвентов.

Серологическое исследование.(сифилис,вич,бруцеллез) - методы изучения определенных антител и ан­тигенов в сыворотке крови больного, а также выявления антигенов микро­организмов или тканей с целью их идентификации, основанные на реак­циях иммунитета.

Диагностики лекарственной аллергии - методы диагностики лекарственной аллергии: сбор аллергологического анамнеза, постановка кожных и провокационных проб, проведение лабораторных исследова­ний, в том числе неспецифических и специфических тестов. Различают аппликационные, капе­льные, скарификационные и внутри-кожные пробы.

Общий анализ кровиHb, Er, лейкоциты, ЦП, лейкоцит. формула, СОЭ Показания: некрозы, незаживающие язвы, подозрение на заболевание органов кроветворения

Биохимия Глюкоза(СД), желудочный сок, кровь, моча

2. Анатомо-физиологические особенности строения пульпы зубов.

Пульпа зуба — обильно васкуляризованная и иннервированная специализированная РСТ, за­полняющая пульпарную камеру коронки и корень.f:дентинообразующая,трофическая,сенсорная,защитная(защита периодонта от попадания инфекции, макрофаги,фагоцитоз),репаративная(обр-ие заместительного дентина)

Слои:

периферический слой /одонтобластический — образован компактным слоем одон­тобластов, прилежащих к предентину; промежуточный / субодонтобластический слой развит только в коронковой пульпе а)наружная зона (слой Вейля):сеть нервных волокон (сплетение Рашкова) б)внутренняя зона —фибробласты, лимфоциты, малодифференцированные клетки, преодонтобласт

центральный слой — представлен рыхлой волокнистой тка­нью, содержащей фибробласты, гистиоциты, плазмоциты, лимфоциты, макрофаги, более крупные кровенос­ные и лимфатические сосуды, пучки нервных волокон.

Клетки: одонтобласты(грушевидная форма,отростки(томса) расположенные в дентинных канальцах,расположены слоями,межкл.контакты:нексусы десмосомы,синтез) и фибробласты (отростчатые, светлое ядро, слабобазофильная цитоплазма, содержащей хорошо развитый синтетический аппарат,синтез,фагоцитоз) , лимфоциты (присутствуют в нормальной пульпе в небольшом количестве, преимущественно в периферических ее участках), макрофаги (крупные овальные, веретеновидные или отростчатые клетки в центр.части пульпы с компактным ядром и электронно-плотной цито­плазмой, образующей выросты,обновление пульпы) и туч­ные клетки(преимущест­венно в коронковой пульпе и характеризуются присутствием в ци­топлазме крупных гранул, со­держащих бав: гепарин, гистамини др.

Межклеточное вещество золь или гель, включает коллагеновые во­локна(1 и 3тип) и эластические – больше всего у верхушки, погруженные в основное вещество(ГАГ и гликопротеины – хондроитин-4или6 - сульфат)

Коронковая пульпа — очень рыхлая, богато васкуляризованная и иннервированная соединительная ткань, содержит разнооб­разные клетки; расположенные в ней одонтобласты имеют призмати­ческую или грушевидную форму и располагаются в несколько рядов.

Корневая пульпа содержит соединительную ткань с большим ко­л-ом колагеновых волокон,образующих пучки и располагаются по ходу.Корневая пульпа слабее васкуляризована и иннервирована, чем коронковая, ее клеточный состав менее разнообразен, а лежащие в ией одонтоблас­ты кубической или уплощенной формы располагаются в 1—2 ряда

Сосуды и нервы пульпы проникают в пульпу через апикальное и добавочные отверстия корня, образуя в корневом кана­ле сосудисто-нервный пучок.

Кровоснабжение из зубных артерий. Крупных сосудов нет,многочисленные артериоловенулярные анастамозы. Кровь течет по капиллярам , затем по посткапилярам переходит в венулы. Через апикальное отверстие из зуба выходит 2-3 венулы. За пределами пульпарной камеры эти сосуды сливаютсяс венулами, несущими кровь от периодон-

тальной связки и альвеолярной кости.

Иннервация: в апикальную часть корня входит до неск.100 нервных окончаний, в корне только 10%,остальные в коронку(сплетения). В сновном афферентные сенсорные А-волокна (от тройничногон нерава, миелиновые) и С-волокна вегетативной нервной системы (составляют большую часть, немиелиновые).

Реактивные изменения пульпы: Отек (разжижение осн.в-ва,увеличение объема), увеличение числа клеток (лимфоцитов,плазмоцитов,макрофагов) ,васкуляризация цитоплазмы. Локальные обызвествления носят название дентиклей. Бывают:свободные (со всех сторон окруженные пульпой), пристеночные (соприкасаются со стенкой пульпарной камеры) и интерстициальные, или замурованные (вклю­ченные в дентин)Истинные (высокоорганизованные)— участки отложения дентина в пульпе — состоят из обызвест­вленного дентина, по периферии окружены одонтобластами, как пра­вило, содержат дентинные трубочки. Ложные (низкоорганизованные) дентикли встречаются в пуль­пе значительно чаще истинных. Они состоят из концентрических слоев обызвествленного материала, откладывающегося обычно во­круг некротизированных клеток и не содержащего дентинных тру­бочек.

3.Этиология, патогенез воспаления пульпы зуба. Классификации заболеваний пульпы.

Этиология:

1-инфекция – по дентинным канальцам из полости

2-травма – стирание (по канальцам), перелом коронки (кровяеой сгусток- идеальный субстрат для развития мо, через 2-3 дня происходит инфицирование пульпы, через 7 дней некроз), перелом корня (в месте перелома нарушается кровообращение, стаз, воспаление), вывих и подвывих – некроз пульпы

3-ятрогенный - пересушивание и дегидратация дентина, токсическое воздействие пломбировочных материалов и цементов, а в последующем микропроницаемость вследствие нарушения краевого прилеганияреставраций.

Пульпа зуба отвечает навоздействие внешних раздражителей развитием воспалительной реакции. Особенность! одним из диагностических признаков воспаления является отек. Анатомические особенности пульпы зуба ограничивают возможность пульпы к увеличению в объеме. Отсутствует коллатеральное кровообращение. Оба этих факторазначительно осложняют развитие воспаления и приводят к некрозу тканей. С другой стороны в ответ на факторов образует интратубулярного ивторичного дентина.

Патогенез:

=реакции сосудистого русла, заключающейся в незначительном усилении кровотока, дилатации капилляров, повышении проницаемости сосудистой стенки и выходе жидкости в ткани.

=хемотоксическая реакция - происходит миграция нейтрофилов в очаг воспаления, покидают сосудистое русло и оседают в тканях, участвуя в реакции фагоцитоза. Если на этом этапе прекратится действие внешних раздражителей, возможно обратное развитие воспаления. В случае продолжения воздействия миграция лейкоцитов усиливается.

=Через 4-6 часов они начинают распадаться с выделением токсических веществ и протеолитических ферментов, приводящих к распаду клеток, волокон и межклеточного веществав очаге воспаления(гноетечение при вскрытии пульпарной камеры).

= Постепенно происходитснижение уровня лейкоцитов- возможно образование абсцесса,окруженного тканевым барьером, что может на некотороевремя замедлить тканевой распад. В некоторых случаях наблюдается даже кальцификация тканевого барьера.На этой стадии воспаления возможностьпульпы к репарации не доказана.

= На смену нейтрофилам в очаг воспаления приходят лимфоциты, они инфильтрируют ткани. Воспалениепереходит в хроническую стадию. На этомэтапе в очаге воспаления преобладают лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки ( В- и Т-лимфолиты обеспечивают развитие реакций гуморального и клеточного иммунитета). Связывание АГ с АТ приводит к образованию ИК, которые в свою очередь подвергаются фагоцитозу и утилизации макрофагами. В то же время лимфоциты могутоказывать разрушающее действие на собственные клетки пульпы, либо в результате прямой цитотоксической реакции, либо опосредованно за счет выделения медиаторов воспаления. Таким образом, иммунный ответприводит к еще большему повреждениютканей пульпы. Это может проявиться в дальнейшем усилении хемотаксической активности с привлечением новых нейтрофилов.

При хр течении и наличии оттока экссудата давление в пульпарной полости снижается, улучшается трофика, образуется фиброхная ткань – хр фиброзный пульпит. Острый серозный, переходит в гнойный, а затем в генгренозный, тк часть пульпы погибает в результате расплавления абсцессов. Хр гипертрофический – следствие длительного хр фиброзного пульпита и наличии полости в зубе, высокая реактивность пулпы способствует ее разрастанию.

Гистологическая картина: В начале клеточной фазы воспаления преобладают нейтрофилы. Позже в очаге воспаления появляются лимфоциты, макрофаги и плазматическиеклетки. Последние доминируют в тканевой фазе при хроническом воспале-

нии пульпы.в области действия патологического фактора отмечается тканевой некроз. В соседних областях происходитпроцесс, характерный для хронической фазы воспаления.

Классификации:

- МГМСУ:

1. острый: очаговый и дифф

2. хр: фиброзный, гангренозный, гипертрофический

3. обострение хр

- МКБ 10

04.0 Пульпит: -1начальный (гиперемия), -2острый, -3 гнойный (пульпарный абсцесс), -4 хр, хр.язвенный, -5хр.гипертрофический, -8 др уточненный, -9 неуточненный

04.1 Некроз пульпы – гангрена пульпы

04.2 Дегенерация пульпы: дентикли, кальцификаты, пульпарные камни

04.3 Неправильное формирование тв тк в пульпе – вторичный иррегулярный дентин