Материал: Экономическая оценка программ здравоохранения

. Прожить X лет абсолютно здоровым, где X<T.

В случае если респондент предпочтет вторую (первую) альтернативу, количество лет X уменьшают (увеличивают) и предлагают вопрос еще раз. Число лет X меняется до тех пор, пока пациент не изменит свой выбор. В результате оцениваемая полезность принимается равной отношению продолжительностей жизни u = X/T, где X - число лет, при котором пациент меняет свой выбор.

С помощью метода временного компромисса исследуемое состояние здоровья можно сравнивать не только со смертью, но и с другими состояниями.

Предложим респонденту выбрать одну из двух альтернатив:

. Прожить T лет в состоянии i, за которыми последуют годы абсолютно здоровой жизни;

. Прожить X<T лет в худшем состоянии j, за которыми последуют годы абсолютно здоровой жизни.

Далее необходимо найти такое число лет X, при котором опрашиваемый затруднится сделать выбор. В таком случае в точке безразличия должно выполняться равенство:

= ujX+1(T-X),

где (5) ui и uj - полезности состояний i и j соответственно, 1 - полезность состояния абсолютного здоровья.

Перегруппировав члены, получим взаимосвязь между полезностями ui и uj:

= uj - (1- uj)X/T. (6)

Таким образом, зная полезность одного состояния, можно найти полезность другого и наоборот.

В 1996 году Букингем произвел сравнение трех способов оценки полезности состояний здоровья методом временного компромисса [11]. В рамках первого способа респонденту предлагается отдавать ежедневно определенное количество часов жизни в обмен на лучшее здоровье (“day TTO”). Во втором способе используется интервал длиной в 12 месяцев (“annual TTO”), в третьем - вся остаточная продолжительность жизни респондента (“lifetime TTO”). В результате тестирования на выборке населения Шотландии автор пришел к выводу, что использование первого способа позволяет получить наиболее точные ответы, которые в большей степени коррелируют с состоянием здоровья респондентов.

1.5.3 Метод шкалы оценок

Самым простым методом измерения уровня полезности состояний здоровья является метод шкалы оценок. Шкалы оценок могут быть количественными, категориальными, визуально-аналоговыми. В первом случае респонденту предлагают оценить описанное состояние здоровья в баллах от 0 до 1 (или 0 до 100). В случае категориальной шкалы человеку предлагают отнести описанное состояние здоровья к одной из нескольких категорий. При использовании визуально-аналоговых шкал (visual analogue scales, VAS) респонденту предлагают отметить его состояние исходя из того, что начало шкалы обозначает наихудшее состояние (отмечается как 0), а конец - состояние полного здоровья. Пример визуально-аналоговой шкалы представлен на рис.5

Рис. 5 - Пример визуально аналоговой шкалы

Подробное руководство по разработке и использованию инструментов оценки полезностей состояний здоровья, в том числе и описание метода шкалы оценок, можно найти в [15].

1.5.4 Определение веса состояния здоровья с помощью опросников

Измерения веса состояния здоровья (т.е. соответствующий этому состоянию уровень полезности) с помощью описанных в предыдущих пунктах методов прямых оценок - это довольно сложная и требующая значительного времени задача. Альтернативный вариант - использовать опросники и соответствующие им системы оценки весов.

Драммонд упоминает о четырех наиболее распространенных системах [11]:

1) Quality of Well-Being (QWB);

) Health Utilities Index (HUI);

) EQ-5D (разработка компании EQ-5D);

) Short Form 6D (SF-6D).

Теоретической основой для измерения весов состояний здоровья в рамках этих систем является мультиатрибутивная теория полезности. Мультиатрибутивная теория полезности является расширением теории полезности, изложенной Джоном фон Нейманом и Оскаром Моргенштерном в фундаментальном труде “Теория игр и экономическое поведение”, вышедшем в свет в 1944 г. [2]

В своей работе авторы описали рациональное поведение лица, принимающего решения, в условиях неопределенности. Соответствующая теория получила название теории ожидаемой полезности (expected utility theory) или теории полезности Неймана-Моргенштерна.

В рамках теории, поведение лица, принимающего решения в случае неопределенности, описывается с помощью фундаментальных аксиом. В современном виде эти аксиомы представлены в труде Белла и Фаркьюхара [drummond]:

) Первая аксиома отражает сравнимость предпочтений. Она заключается в том, что для всего множества неопределенных альтернатив (возможных исходов) индивид может сказать, что либо исход х предпочтительнее исхода у, либо исход y предпочтительнее х, либо индивид безразличен в отношении к выбору между х и у;

) Вторая аксиома отражает транзитивность предпочтений: если исход x предпочтительней исхода y, а исход y предпочтительней исхода z, то исход x предпочтительней исхода z;

) Третья аксиома связана с независимостью предпочтений. Индивид должен быть безразличен в отношении двухшаговой неопределенной альтернативы и её одношаговым вероятностным эквивалентом. Предположим, например, что исход y наступает с вероятностью p, исход y1 - c вероятностью (1-р). В свою очередь исход y состоит из двух исходов: х1, который наступает с вероятностью р1, и х2, который наступает с вероятностью (1-р1). Аналогично, исход у1 состоит из двух исходов: х1, который наступает с вероятностью р2, и х2, который наступает с вероятностью (1-р2). Соответствующее дерево исходов изображено на рис. 6.

Рис. 6 - Аксиома независимости предпочтений. Дерево альтернатив (исходов)

На рис.6 изображена двухшаговая альтернатива. Соответствующий ей одношаговый вероятностный эквивалент описывается следующим образом: - - исход х1 наступит с вероятностью рр1 + (1-р)р2; - исход х2 наступит с вероятностью р(1-р1) + (1-р)(1-р2).

Согласно аксиоме независимости, индивид будет безразличен по отношению к одношаговой и двухшаговой альтернативам.

) Четвертая аксиома описывает непрерывность предпочтений: если существуют три исхода х1, х2, х3, причем исход x1 предпочтительнее, чем х2, а исход x2 предпочтительнее, чем х3, то существует вероятность p, такая что индивид безразличен по отношению к следующим альтернативам:

наступление исхода х2 с вероятностью 1; - наступление исхода х1 с вероятностью р и наступление исхода х3 с вероятностью (1-р).

В рамках мультиатрибутивной теории полезности этот список аксиом был расширен Кини и Райфой [16]. Дополнительная аксиома получила название независимости полезности первого порядка (first-order utility independence).

Для пояснения сути этой аксиомы рассмотрим систему оценки весов состояний здоровья Health Utility Index Mark 2 (HUI 2). Данная система имеет шесть шкал оценки здоровья по следующим признакам (атрибутам):

) Наличие проблем с органами чувств (sensation);

) Ограничения при передвижении (mobility);

) Эмоциональное состояние (emotion);

) Познавательная способность (cognition);

) Способность к уходу за собой (self-care);

) Уровень боли (pain).

Каждый признак измеряется сопоставлением ему одного из четырех или пяти уровней. Аксиома независимости полезности первого порядка заключается в том, что предпочтения индивида по каждому признаку не зависят от выбора по другим признакам. Предполагается, что эффекты влияния выбора по одному признаку на выбор по другому признаку отсутствуют.

Поэтому, например, третьему уровню по шкале «Эмоциональное состояние» можно сопоставить уровень 0,6 по шкале полезности, соответствующей этому признаку, и этот уровень не будет зависеть от выбора по признакам «Уровень боли» или «Способность ухода за собой».

В общем случае, если система оценки содержит N признаков, мультиатрибутивная функция полезности может иметь аддитивную и мультипликативую формы [11].

) Аддитивная функция выражается следующим образом:

 (7)

где = (x1, x2, x3,…. xN) - вектор признаков;- индекс, соответствующий признаку;- количество признаков в системе оценки;- выбранный уровень j-го признака;(×) - функция полезности признака j, сопоставляет выбранному уровню xj некий уровень полезности;- вес признака j, отражающий важность этого признака в общей системе оценки.

Сумма весов wj в сумме должна равняться единице:

2) Мультипликативная функция имеет вид:

 (8)

,kj - параметры модели.

Система EQ-5D

Консорциум исследователей из Западной Европы EuroQoL впервые представила систему оценки уровней полезности, состоящую из 6 признаков [13]:

) Способность к передвижению (mobility);

) Способность ухода за собой (self-care);

) Способность осуществлять основную деятельность (main activities);

) Социальная активность (social activity);

) Уровень боли (pain);

) Настроение (mood).

В последствии этот список был пересмотрен - в работе [12] присутствуют только пять признаков:

) Способность к передвижению (mobility);

) Способность ухода за собой (self-care);

) Способность осуществлять повседневную деятельность (usual activities);

) Боль / дискомфорт (pain/ discomfort);

) Депрессия и расстройство (anxiety / depression).

Каждый признак оценивается по трем уровням:

Проблем нет;

Есть некоторые проблемы;

Есть серьёзные проблемы.

Таким образом, вместе с состояниями «смерть» и «бессознательное состояние» с помощью системы EQ-5D каждому состоянию здоровья сопоставляется один из 245 вариантов оценки.

Для построения оценочной функции были произведены опросы около 3000 взрослых респондентов из Великобритании. Был использован метод временного компромисса и эконометрическое моделирование. [10]

Несмотря на свою простоту, данная система довольно часто применяется при оценке качества жизни людей, больных хроническими заболеваниями.

Система SF-6D

Система SF-6D является инструментом для оценки качества жизни по данным популярного опросника SF-36.

Опросник SF-36 используется в большом числе прикладных исследований, поэтому появилась необходимость вычисления соответствующей оценочной функции, которая позволила бы сопоставить каждой анкете определенное число QALY.

Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов, сгруппированных в 8 разделов:

физические функции организма (Physical Functioning - PF);

ролевое функционирование, связанное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP);

боль (Bodily pain - BP);

общее состояние организма (General Health - GH);

жизненная активность (Vitality - VT);

социальное функционирование (Social Functioning - SF);

ролевое функционирование, связанное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE);

психическое здоровье (Mental Health - MH).

Шкалы группируются в два показателя: PH («физический компонент здоровья») и MH («психологический компонент здоровья»):

. Физический компонент здоровья (Physical health - PH) Составляющие шкалы:

физические функции организма;

ролевое функционирование, связанное физическим состоянием;

боль;

общее состояние организма.

. Психологический компонент здоровья (Mental Health - MH) Составляющие шкалы:

психическое здоровье;

ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием;

социальное функционирование;

жизненная активность.

Заполнение анкеты SF-36 не требует много времени (около 10 минут) и может проводиться дистанционно. Результаты, полученные с помощью данного опросника показывают высокую достоверность и чувствительность к изменениям.

Для перевода результатов SF-36 в QALY используется методика SF-6D, согласно которой состояния здоровья классифицируются по шести признакам, а потом оцениваются с помощью мультиатрибутивной функции полезности.

Оценочная функция для SF-6D была посчитана Бразиером и Робертсом с помощью метода стандартных рисков на случайной выборке 836 респондентов из Великобритании и описана в статье [8], вышедшей в свет в 2002 году.

Система SF-6D (SF-12)

Существует также вопросник SF-12, который представляет собой сокращенную версию SF-36, состоящую только из 12 вопросов.

В 2004 году был опубликован труд Бразиера и Робертса, посвященный оценке QALY по данным вопросника SF-12. [] Для этой цели авторами была разработана система SF-6D (SF-12). Название «SF-12» в скобках подчеркивает цель создания данной системы и помогает избежать путаницы. По этой же причине название «SF-6D» иногда записывают как «SF-6D (SF-36)», указывая на соответствующий вопросник, для которого разработана система.

В рамках SF-6D (SF-12) состояния здоровья описываются по 6 признакам. Каждому признаку соответствует от трех до пяти уровней (см. табл. 3).

Таблица 3 - Система SF-6D (SF-12)

Источник: Brazier, J., Roberts, J. (2004) The Estimation of a Preference-Based Measure of Health from the SF-12. Medical Care, Vol. 42, No. 9 (Sep., 2004), 851-859

Используя метод стандартных рисков, Бразиер и Робертс провели исследование на репрезентативной выборке, состоящей из 611 респондентов из Великобритании.

Результирующая формула для вычисления веса состояния здоровья получилась следующей:

,

где коэффициенты PF, RL, SF, PAIN, MH, VIT зависят от выбора уровня и высчитываются из таблицы 4.

Коэффициент MOST = -0,077, если хотя бы по одному признаку наблюдается наихудшее состояние. В обратном случае MOST = 0.

Таблица 4 - Коэффициенты для расчета уровня полезности SF-6D (SF-12)