Материал: Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Руководство по клинической микробиологии

13.2. Причины возникновения, роста и широкого распространения внутрибольничной инфекции

Главными причинами прогрессирования внутрибольничных инфекцийнасовременномэтаперазвития обществаявляютсяследующие:

1.Профилактические и лечебные мероприятия с широким применением антибиотиков и других химиотерапевтических средств привели

ктому, что были созданы условия для формирования новых внутри­ госпитальных штаммов, повышения вирулентности условно-патоген- ных микроорганизмов, приобретения патогенных свойств представителями нормальной микрофлоры.

2.Прогрессивное использование новых технологий в лечении, основанном на инвазивных методах (катетер-ассоциированные инфекции) и внедрение новых высокоспецифичных экспресс-методов лабораторной диагностики, позволяющих увеличить количество положительных результатов. Чаще всего внутрибольничное инфицированное возникает в отделениях реанимации и хирургии, при использовании аппаратуры для гемодиализа, искусственного дыхания, эндоскопических процедур, наркозной аппаратуры, переливания крови. Использование этого пути создает новые входные ворота для проникновения возбудителя, что позволило сформироваться новому искусственному артифициальному механизму передачи инфекции.

3.Сложившиесяв современных условияхтенденции кстроительству крупных больничных комплексов, в которых находится большое количество ослабленных и больных пациентов, способствует формированию внутригоспитального инфицирования.

4.Широкое и подчас неоправданное применение антибактериальных средств, приводящее к формированию антибиотикорезистентности (появлению лекарственной устойчивости микроорганизмов).

5.Постоянно происходящая активизация естественных механизмов передачи возбудителя, возникающая в условиях постоянного контакта пациента и медицинского персонала, а также в результате контакта больных между собой.

6.Нарушения нормального биоценоза, являющегося мощным фактором неспецифической защиты организма. Примером может служить отсутствие грудного вскармливания.

546

Глава 13. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

7.Проблемы экологического характера: загрязнение окружающей среды, изменения условий жизни населения, приводящие к снижению резистентности организма и к неполноценной борьбе с возбудителем.

8.Недостаточные требования к соблюдению санитарно-гигие- нического и противоэпидемического режима в лечебно-профилакти- ческих учреждениях, что приводит к возникновению новых вспышек заболеваемости. Нарушение принципов асептики: использование нестерильного инструмента.

9.Пользование готовыми лекарственными средствами, которые могут быть загрязнены микроорганизмами.

13.3. Микроорганизмы, вызывающие внутрибольничные инфекции

Наиболее признанным определением понятия «госпитальный штамм» считается следующее: это штаммы микроорганизмов, которые выделяются от больных в стационаре, в процессе циркуляции адаптировались к условиям стационара и характеризуются ярко выраженной резистентностью ко многим антибиотикам (полирезистентны). Следовательно, госпитальный штамм есть результат селективного действия антибиотиков. Такие штаммы наиболее вирулентны и обладают множественной лекарственной устойчивостью. Это еще раз подтверждает мнение о том, что широкое применение антибиотиков приводит к формированию порочного круга «успех лечения – селекция устойчивых штаммов – возникновение внутрибольничной инфекции».

Вызывать внутрибольничные инфекции могут различные группы микроорганизмов: бактерии, вирусы, грибы, простейшие. Выделяют следующие группы внутрибольничных инфекций:

Первая группа: инфекции, вызванные патогенными микроорганизмами. Эта группа включает специфические инфекции, такие как корь, дифтерия, скарлатина, краснуха, паротит. Их доля во внутрибольничной инфекционной патологии составляет не более 15%. Возникновение и распространение этих инфекций связано с попаданием возбудителя в лечебное учреждение или происходит при заражении персонала при работе с инфицированным материалом.

547

Руководство по клинической микробиологии

Пути попадания патогенных возбудителей связаны прежде всего с поступлением в стационар больных, у которых болезнь находится в инкубационном периоде или в форме носительства патогенного возбудителя, или при контакте посетителей больниц в период вспышки, а также через передаваемые пищевые продукты.

Вторая группа: инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, которые входят в состав нормальной микрофлоры организма. Их называют оппортунистические инфекции, то есть инфекции, вызванные микробами-оппортунистами.

К микроорганизмам, вызывающим оппортунистические инфекции относится большое количество возбудителей:

1. Бактерии: Staphylococcus aureus(MRSA); другие стафилококки и микрококки; стрептококки групп А, В,С; энтерококки; анаэробные кокки; клостридии; неспорообразующие грамотрицательные бактерии; энтеро-

бактерии (Salmonella, Shigella); энтеропатогенные Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Serratia spp., Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Flavobacterium meningosepticum, Corynebacterium diphtheriae, Listeria spp., Mycobacterium tuberculosis, Bordetella pertussis, Legionella spp., Mycoplasma spp., Chlamydia spp.

2.Вирусы: гепатитов, оспы, осповакцины, ветряной оспы, гриппа

идругих ОРЗ, герпесвирусы, цитомегаловирусы, кори, краснухи, ротавирусы, эпидемического паротита.

3.Грибы: Candida spp., Nocardia spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp., Pneumocystis spp.

4.Простейшие: Toxoplasma, Cryptosporidium, Enterobius vermicularis, Hymenolepis diminuta.

В настоящее время отмечаются новые тенденции в этиологической структуре гнойно-воспалительных заболеваний. На смену стрептококковой инфекции, которая занимала ведущее место во внутрибольничной инфекции, пришла стафилококковая, чаще всего вызываемая золотистым стафилококком (возросла роль особенно эпидермального стафилококка). Золотистый стафилококк сегодня играет главную роль в возникновении внутрибольничного инфицирования.Появилисьвспышкивнутрибольничной инфекции, вызванные метициллинрезистентными стафилококками.

Увеличилось долевое участие грамотрицательных бактерий,

таких как Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp.

548

Глава 13. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

Произошел также рост инфекций, вызванных Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellularae, Mycobacterium tuberculosis;

быстрорастущими микобактериями Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae.

Стали чаще выделять анаэробы, такие как бактероиды, пептококки, пептострептококки, а также плесневые грибы рода аспергилл и дрожжеподобные грибы рода Candida, с которыми связано возрастание числа внутригоспитальных микозов. Регистрируются вспышки иерсиниозов.

Среди вирусов чаще всего выделяют вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, энтеровирусы. Есть случаи зарегистрированной ротавирусной внутрибольничной инфекции.

Все сказанное о динамике изменения этиологической структуры внутрибольничной инфекции укладывается в следующие тенденции:

1. Снижение ведущей роли энтеробактерий и повышение частоты встречаемости грамотрицательных неферментирующих бактерий

(Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.).

2.Увеличение роли грамположительных бактерий, таких как

Enterococcus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., в том числе

MRSA-метициллинрезистентные S. aureus, MRSE-метициллинрези-

стентные S. epidermidis.

3.Появление возбудителей, которые редко встречались раньше:

Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp., грибы рода Candida.

13.4. Основные источники внутрибольничных инфекций

Средиисточниковвнутрибольничныхинфекцийможновыделить следующие группы, имеющие различное значение в распространении таких инфекций:

1.Больные.

2.Носители: имеют большое значение в распространении стафилококковых инфекций, гепатитов В, С и Д, сальмонелл, шигелл, герпесвирусов, грибов.

3.Медицинские работники: чаще бессимптомные носители преимущественно госпитальных штаммов.

4.Лица, ухаживающие за больными, большой роли в распро - странении инфекций не играют. Могут быть носителями стрепто-

549

Руководство по клинической микробиологии

кокков, стафилококков, кампилобактерий, ротавирусов, герпесвирусов и др.

Наиболее опасным контингентом является медицинский персонал с инфекционными поражениями кожи и мягких тканей; медицинские работники, больные кишечными инфекциями, острыми респираторными вирусными инфекциями, туберкулезом, герпесом, гепатитом.

5. Внутрибольничная среда как фактор риска заражения. Окружающая среда в ЛПУ содержит огромное количество потенциальных резервуаров возбудителей. При оценке роли внешней среды в возникновении внутрибольничных инфекций различают резервуар и источник возбудителя инфекции.

Резервуар – место, где микроорганизм присутствует определенное время, где проходят все метаболические процессы и процессы размножения.

Источник – место, из которого инфекционный агент переходит на хозяина путем прямого или непрямого контакта. Источником внутрибольничных инфекций являются предметы больничной обстановки, больные и больничный персонал. Неодушевленный предмет может служить в качестве средства передачи инфекции нескольким пациентам. Переносчиками возбудителя могут быть употребляемая пища и вода, кровь и препараты крови, препараты для инъекции и внутривенно вводимые жидкости.

Согласно классификации, предложенной E. Spaulding, все инструменты и предметы ухода в ЛПУ делятся на три категории:

1.Критические предметы – контаминированы микроорганизмами и их спорами – обусловливают высокую степень риска заражения больных.

2.Полукритические предметы – инструменты, которые контактируют со слизистыми оболочками или поврежденной кожей (оборудование для ингаляций, анестезии, эндоскопы, термометры, лапароскопы).

3.Некритические предметы – контаминирующие с неповрежденной кожей, но не со слизистыми (манжетки аппаратов для определения давления, костыли, белье, посуда).

Наиболее часто представленные резервуары и характерные для них микроорганизмы9 отражены в табл. 13.1.

9 Внутрибольничные инфекции / под ред. Р.П. Венцеля; пер. с англ. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2004. – 840 с.

550