хлорпромазин (аминазин) р-р 2,5% — 1,0–2,0 (25–50 мг) в/м, в/в 2– 3 р/сут (не более 3 раз), затем табл. 50 мг 3 р/сут (до 150 мг/сут);
ондансетрон (домеган, зофетрон, зофран, изотрон, осетрон, сетрон, эмесет, эметрон) р-р 0,2% — 2,0 (4 мг) или 0,2% — 4,0 (8 мг) в/в медленно капельно на 100 мл физраствора 1– 2 р/сут, затем табл. 4– 8 мг 2 р/сут (до 150 мг/сут);
препараты, используемые в США, — Prochlorperazine (Compazine), Trimethobenzamide (Tigan), Droperidol (Inapsine) — в
Украине не зарегистрированы.
2.4.Препараты других групп используют в рефрактерных случаях ЧРБ:
метилпреднизолон (метипред, медрол) — 16 мг внутрь или в/в 3 р/сут (через 8 ч) в течение 3 дней с дальнейшим титрованием до наиболее низкой эффективной дозы. Потенциально опасен. Относится к группе С (FDA, USA, 2007);
апрепитант (эменд) капс. 80 мг 2 р/сут. Тератогенный эффект не определен, лучше использовать в сочетании с глюкокортикоидами.
Беременным с ЧРБ назначают минимально эффективную дозу и периодически предпринимают попытки к отмене препарата и/или переходу к использованию более безопасных препаратов.
3. Восполнение потери жидкости, коррекция нарушений электролитного обмена и КЩР.
При невозможности осуществления естественного питания (per os) пища и изотонические растворы даются через назоэнтеральный зонд. По мере улучшения состояния возобновляется пероральное питание, причем зондовое кормление должно быть прекращено за 1 час до пробного завтрака. Потребление белка должно составлять 1,3 г/кг/сут. Парентеральное введение питательных смесей должно проводиться по строгим показаниям и имеет много побочных эффектов.
Уровень гликемии должен строго контролироваться и поддерживаться на уровне 5,0–7,0 ммоль/л, несмотря на хорошую переносимость беременными больших уровней гликемии.
Парентеральное питание осуществляется через центральный венозный катетер. Беременные на парентеральном питании должны быть обследованы 2 раза в неделю с определением электролитов и кислотно-щелочного равновесия и 1 раз в неделю для исследования коагуляционного статуса, функциональных проб печени, креатинина, гликемии и трансаминаз. При парентеральном питании необходимо помнить об эссенциальных жирных кислотах, минералах и витаминах. В частности, важно получение беременными фолиевой кислоты не менее 400 мг/сут. Обязательно
добавляется К+ 40 мгЭкв/л (но не более 80 мгЭкв/л). Рекомендуется 10 мгЭкв/л в час при адекватном выделении мочи.
При явлениях энцефалопатии назначают глюкозу и тиамин.
При неэффективности всех видов лечения и персистировании выраженных водно-электролитных расстройств показано прерывание беременности.
Прогноз при купировании ЧРБ для матери и плода благоприятный.
Язвенная болезнь и беременность
Беременность имеет благоприятное влияние на течение язвенной болезни в 80-85% случаях, что объясняется снижением секреторной и моторноэвакуаторной функции пищеварительного тракта и повышенным содержанием эстрогенов. Несмотря на это, возможно ее обострение в I и III триместрах. Обострение заболевания подтверждается клиническим и эндоскопическим методом. Эзофагогастродуоденоскопия не оказывает отрицательного влияния на течение беременности и может использоваться. Влияние на плод антагонистов Н2-рецепторов и ингибиторов протонного насоса не изучено, возможно применение антацидов, репарантов, спазмоили М-холинолитиков.
Заболевания печени и беременность
Хронический вирусный гепатит (ХВГ). Течение ХВГ у беременных характеризуется, как правило, низкой активностью и редкостью обострений, которые наблюдаются чаще в первой половине беременности или после ее разрешения. Факторами риска развития обострения или осложнений являются наличие до наступления беременности признаков активности печеночного процесса и/или холестаза, наличие стадии цирроза печени с признаками портальной гипертензии.
Наличие вирусной инфекции у матери не влияет на течение беременности и ее исходы, не увеличивает риска самопроизвольных абортов, не ведет к учащению врожденных уродств. Основной проблемой, связанной с наличием активной вирусной инфекции у матери, является риск инфицирования ребенка вирусами гепатита. При наличии HBsAg и HBeAg риск перинатального инфицирования составляет 80-90%. В связи с более низкой инфекциозностью HCV роль перинатального инфицирования в распространении этой инфекции невелика.
Особенности ведения беременных, страдающих ХВГ: согласно рекомендациям, разработанным Европейской ассоциацией по изучению печени, и рекомендациям ВОЗ беременность не противопоказана женщинам, инфицированным вирусами гепатита. Все беременные женщины подлежат обязательному обследованию на наличие HBsAg и анти-HCV в сыворотке крови. Проведение противовирусной терапии во время беременности противопоказано. Но в случае наступления беременности на фоне
продолжающейся терапии интерфероном-альфа не имеется абсолютных показаний к ее прерыванию. Рибавирин обладает тератогенными эффектами, противопоказан во время беременности; беременность возможна не ранее, чем через полгода после курса лечения этим препаратом. Данных о тератогенном влиянии ламивудина нет, но его применение должно быть ограничено в рамках соотношения «риск-польза».
Все новорожденные от матерей-носительниц HBsAg подлежат обязательной иммунопрофилактике HBVинфекции – введение введение противовирусной вакцины и иммуноглобулина.. Наличие HBVили HCVинфекции у матери не рассматривается в качестве противопоказания к грудному вскармливанию новорожденного.
Аутоиммунный гепатит. Во время беременности отмечена редкость развития обострений заболевания, которые имеют место, как правило, в первой половине беременности, либо после родоразрешения. Во время обострения аутоиммунного гепатита беременность противопоказана. Беременность на фоне ремиссии, поддерживаемой глюкокортикостероидными препаратами, в том числе на стадии компенсированного цирроза печени без признаков портальной гипертензии, не представляет большого риска для женщины при условии тщательного наблюдения, коррекции терапии, но при их применении в I триместре в 3-4 раза повышается риск рождения детей с незаращением твердого неба. Применение азатиоприна возможно лишь в тех случаях, когда заболевание матери не контролируется глюкокортикостероидами.
Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит
При холестатических формах поражения печени нарастание проявлений холестаза, обусловленное влиянием эстрогенов, наблюдается во II-III триместрах. В качестве основного патогенетического средства, по крайней мере во II-III триместрах, применяется урсодезоксихолевая кислота.
Цирроз печени: при декомпенсации патологического процесса в печени или развития портальной гипертензии следует воздерживаться от беременности или, при её наступлении, рекомендовать прерывание в ранние сроки. Наиболее сложную проблему представляет наличие варикозно расширенных вен пищевода с возможностью кровотечения, создающих высокий риск для жизни матери. Кровотечения возникают чаще во втором или начале третьего триместра беременности, что связывают с происходящим именно в этот период беременности (28-32 недели) максимальным нарастанием объема циркулирующей крови.
Кратность наблюдения при болезнях печени:
консультация врача-терапевта (2),
консультация врача-хирурга - по показаниям (1,),
клинический анализ мочи и крови (2),
желчные пигменты и их производные в моче (2),
биохимическое исследование крови: общий белок крови, белковые фракции крови, билирубин и его фракции, глюкоза, холестерин, АЛТ, АСТ
(1-2),
определение антител против антигенов ВИЧ, маркеров гепатитов В, С методом иммуноферментного анализа (1),
гемостазиограмма (1),
УЗИ печени и желчного пузыря (1).
Тактика ведения беременных женщин с железодефицитной анемией (ЖДА)
Объем плазмы у беременных женщин возрастает больше, чем объем эритроцитов, в связи с чем нормальным содержанием гемоглобина у беременных женщин считается 110-160 г/л. Чаще всего (в 90% случаев) у беременных диагностируется ЖДА.
Во время беременности потребность в железе повышается до 15 - 18 мг/сут в связи с усилением эритропоэза у беременной и ростом плода. В целом за весь период беременности расходуется около 1220 мг железа:
-500 мг на усиление эритропоэза
-300 мг на развитие фетоплацентарной системы
-190 мг текущий расход железа
-230 мг теряется во время родов
Поступление железа составляет 760 мг в основном с пищей. Недостающие 460 мг восполняются за счет запасов железа в организме или при приеме препаратов железа. Однако это восполнение возможно, если у беременной достаточно депо железа.
У беременных ЖДА в различных странах встречается от 21 до 80% (при постановке диагноза по уровню гемоглобина), железодефицитное состояние (при постановке диагноза по сывороточному железу и железосвязывающей способности сыворотки) – от 49–99%. Анемия обычно диагностируется во второй половине беременности. Плод мало чувствителен к анемическому состоянию матери. Рандомизированные исследования доказали, что ни добавки железа, ни добавки фолатов после первого триместра беременности не оказывают никакого значительного влияния на:
•последующее течение беременности и родов;
•состояние плода;
•гипертензию с протеинурией;
•дородовые и послеродовые кровотечения;
•инфекции у матери;
•преждевременные роды;
•снижение массы тела новорожденного;
•мертворождение или раннюю неонатальную заболеваемость.
В отношении профилактического приема препаратов железа при беременности на сегодняшний день существуют две точки зрения. С одной стороны, данные двух клинических испытаний показывают, что пищевые добавки железа сопровождаются учащением преждевременных родов и низкой массой тела новорожденных. Кроме этого, повышение концентрации сывороточного железа и ферритина на фоне избыточного приема железа увеличивает риск преэклампсии. Установлено, что высокие уровни ферритина в крови пуповины во время беременности имеют отдаленные неблагоприятные последствия и связаны с задержкой умственного и психомоторного развития детей в 5 летнем возрасте.
С другой стороны, согласно рекомендациям ВОЗ все женщины на протяжении 2 и 3 триместра беременности (в первом триместре не рекомендуется из-за возможного тератогенного воздействия на плод) и в первые 6 месяцев лактации должны принимать препараты железа с профилактической целью. Суточная доза для профилактики анемии составляет 50–60 мг двухвалентного железа.
Вероятно, что рациональным подходом будет проведение профилактики ЖДА беременным, входящим в группу риска:
женщины, прежде болевшие анемией;
женщины, имеющие хронические инфекционные болезни или хронические заболевания внутренних органов;
многорожавшие женщины;
беременные с уровнем гемоглобина в I триместре меньше 120 г/л;
беременные с многоплодием (60-100 мг/сут);
беременные с явлениями токсикоза;
при длительной лактации;
женщины, у которых в течение многих лет менструации продолжались более 5 дней.
Дифференциальная диагностика ЖДА проводится в первую очередь с физиологическим разведением крови, связанным с увеличением ОЦК. Поскольку объем плазмы увеличивается примерно на 1000 мл, а объем эритроцитов только на 300 мл, возникает относительная “анемия”, которая