Беременность и пневмония
Частот развития пневмоний у беременных прежде всего связана с сопутствующими заболеваниями, такими как анемия, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты и наркотическая зависимость. В связи с этим все беременные с пневмонией должны пройти обследование на ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты.
Этиология пневмонии во время беременности, не отличаются от таковой вне беременности: S. pneumoniae - 50%, вирус гриппа А – 19%, Chlamydia pneumoniae – 13%, H. influenzae – 7%, Mycoplasma pneumoniae – 3%, Legionella pneumophila – 3%. Большинство микроорганизмов не имеют тератогенного воздействия на плод.
Все беременные с подозрением на пневмонию должны быть госпитализированы. Независимо от сроков беременности лечение пневмонии должно проводиться в полном объеме. Дозы антибактериальных препаратов, длительность лечения назначаются по общим принципам с учётом тератогенного действия некоторых групп. В 1 триместре беременности можно использовать пенициллины и макролиды, начиная со 2 триместра – защищённые пенициллины и цефалоспорины 2 поколения. Противопоказаны во все сроки - фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды, левомицетин.
Рентгенологическое исследование проводится при подозрении на пневмонию (поскольку риск для плода от не диагностированной пневмонии выше риска от проведенного исследования), но с обязательным использованием защитных фартуков. Также показанием для рентгенологического исследования могут быть подозрение на развитие гнойных осложнений или опухолевый процесс.
Беременность и острые инфекционные заболевания
Грипп и беременность
Наиболее опасным осложнением у беременных является угрожающая жизни пневмония. В пандемию 1957 г. до 50% всех случаев смерти при заболевании гриппом приходилось на беременных.
Влияние на плод незначительно. Сведения об уродствах плода противоречивы: там, где связь с уродствами плода найдена, они наиболее вероятны при заболевании в 1 триместре беременности (5,3%), и наиболее характерными являются пороки сердца. Но в ряде исследований связь заболевания гриппом с аномалиями плода отрицается. Большинство беременных, заболевших гриппом, имеют нормальный перинатальный исход.
Лечение - симптоматическое, при признаках пневмонии, которая у беременных течет тяжелее, необходима госпитализация. Применение при
беременности амантадина не рекомендуется, т. к. у животных отмечено его тератогенное действие.
Тактика ведения беременных женщин с заболеваниями мочевыделительной системы
Пиелонефрит при беременности
Инфекции мочевыводящих путей встречается у беременных женщин в 2- 9% случаев. Они могут быть причиной развития серьёзных нарушений беременности и плода. Так, риск преждевременных родов повышается в 1,5-2 раза, а рождение детей с низкой массой тела или развитием пиелонефрита – в
20-30 раз.
Говоря об инфекциях мочевыводящих путей (ИМП), необходимо подразумевать не только пиелонефрит, но также цистит и бессимптомную бактериурию, так как при беременности она требует антибактериальной терапии. Возбудителями ИМП у беременных часто являются условнопатогенные микроорганизмы: кишечная палочка (36-88%), протей (5-20%), клебсиелла, энтерококк и др. Другими возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы - стрептококки групп D и B, стафилококки и микрококки. Воспаление в почках могут вызывать также
Candida, Myсoplasma hominis, Ureаplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis,
анаэробные бактерии. Бессимптомная бактериурия считается значимой, если количество микроорганизмов в двух последовательных образцах мочи, собранных самостоятельно, превышает 105КОЕ/мл, или если в одном образце мочи, собранным катетером, количество микроорганизмов более 105КОЕ/мл. При наличии клинических проявлений значимой считается бактериурия в одном образце при любом методе сбора более 103КОЕ/мл.
Особенности клинической картины: появление или обострение пиелонефрита чаще происходит в 22-28 недель беременности, когда резко возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов. Боль в пояснице появляется чаще справа. Это связывают со сдавлением мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности.
Степени риска по развитию осложнений во время беременности и родов
1 степень - женщины с острым пиелонефритом, возникшим во время беременности,
2 степень - беременные с хроническим пиелонефритом,
3 степень - беременные, страдающие пиелонефритом в сочетании с гипертензией, или азотемией, или беременные с пиелонефритом единственной почки.
При 1 и 2 степени риска беременность можно пролонгировать при условии наблюдения у нефролога. При 3 степени беременность противопоказана.
План наблюдения (его кратность):
1.Консультация врача-терапевта (1-2 раза во время беременности)
2.Консультация врача-нефролога (1-2)
3.Клинический анализ мочи (в первую половину - 1 раз в месяц, на 26-32 неделе – еженедельно, затем 2 раза в месяц), крови (2-3)
4.Определение общего белка крови, мочевины, креатинина, холестерина
(2)
5.Исследование осадка мочи по Нечипоренко (1 раз в 4 месяца),
6.Исследование бактериальной флоры с шейки матки (1-3),
7.Выделение и идентификация возбудителей в моче и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (1-2),
8.УЗИ почек (1),
9.Цистоскопия - по показаниям (1),
10.Консультация уролога - по показаниям (1),
11.Офтальмоскопия (1 раз в 4 месяца).
Показания для госпитализации
1.Возникновение осложнений беременности,
2.Обострение пиелонефрита на любом сроке беременности (госпитализируют в специализированный стационар или в обсервационное отделение роддома),
3.Критические сроки (22-28 нед.) для обследования и определения функционального состояния почек,
4.При выявлении гипоксии или гипотрофии плода,
5.При возникновении показаний для урологической операции, когда сначала проводят операцию, а потом решают вопрос о сохранении беременности. Прерывание беременности не улучшает течения гнойного процесса в почке.
У 20% женщин после перенесенного гестационного пиелонефрита функция почек остается сниженной. Обострение заболевания наблюдается на 4-й и 12-14 день после родов (критические сроки).
Лечение пиелонефрита
1. Основой лечения обострения хронического пиелонефрита являются антибиотики. Препараты выбора: цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим), амоксициллин/клавуланат, амоксициллин. Альтернативные препараты: ампициллин/сульбактам. При бессимптомной бактериурии или развитии цистита возможно применение фосфомицина трометамола (однократно в дозе 3г). Категорически противопоказаны
тетрациклины, стрептомицин, левомицетин, фторхинолоны, сульфаниламиды. Длительность антибактериального курса составляет 2 недели, при бессимптомной бактериурии или цистите – 7 дней.
2.Дезинтоксикационная терапия.
3.Терапия, направленная на улучшение почечной гемодинамики (курантил, пентоксифиллин).
Гломерулонефрит при беременности
Распространенность гломерулонефрита у беременных составляет 0,1- 0,2%. Хронический гломерулонефрит и беременность являются взаимоотягощающими состояниями: для женщины опасность состоит в развитии тяжёлых акушерских осложнений, для плода – в развитии гипотрофии и внутриутробной гибели.
Противопоказанием для вынашивания беременности являются:
•обострение гломерулонефрита,
•гипертонический вариант,
•смешанный вариант,
•почечная недостаточность.
В этих случаях беременность необходимо прервать на любых сроках. При нефротическом варианте вынашивание беременности возможно при условии постоянного наблюдения за беременной врача-нефролога. Латентная форма – наиболее благоприятная, беременность возможна при постоянном наблюдении.
Основные принципы лечения:
1.Патогенетическая терапия гломерулонефрита цитостатиками при беременности обычно не проводится. Возможно применение глюкокортикоидов.
2.Необходимо проведение профилактики нефрологических, акушерских
иперинатальных осложнений. Обоснованно применение препаратов, нормализующих тромбоцитарно-эндотелиальное взаимодействие и улучшающих маточно-плацентарный и почечный кровоток: аспирин (50 - 125 мг/сут) в виде монотерапии или в сочетании с дипиридамолом (150-225 мг/сут) со срока беременности 1416 недель и до родоразрешения, трентал 300мг/сутки длительно.
3.Гипотензивное лечение назначают при уровне диастолического АД выше 90 мм рт.ст. во II триместре и выше 100 мм рт.ст. в III триместре, адекватная коррекция АГ особенно важна у женщин со сниженной функцией почек. Не рекомендуется снижение уровня АД менее 140/90 мм рт.ст. (из-за возможного ухудшения маточно-плацентарного кровотока). Если тяжелая АГ держится после 24-48 часов лечения, беременность следует прервать,
особенно при развитии гипертонии после 34-й недели. Показаниями для немедленного родоразрешения также являются эклампсия, отек легких, нарушение функции печени, коагулопатия, ухудшение функции почек. (Используемые гипотензивные препараты – см. раздел «Артериальная гипертензия и беременность»).
Кратность наблюдения:
консультация врача-терапевта (2),
консультация врача-нефролога (1),
консультация врача-уролога - по показаниям (1),
консультация офтальмолога (1),
электрокардиография (1),
клинический анализ крови (2-3) и мочи (3-4),
определение общего белка крови, белковых фракций крови, мочевины, креатинина, глюкозы, холестерина, фибриногена, натрия и калия (1-2),
ПТИ (1),
суточная протеинурия (1),
проба по Зимницкому (1)
проба Реберга (1),
исследование осадка мочи по Нечипоренко (2-3),
УЗИ почек (1).
Показания для госпитализации:
1.До беременности или при установлении факта беременности (с целью установления функциональной активности почек и решения вопроса о возможности вынашивать беременность).
2.В сроке 22-28 недель, когда происходит максимальная нагрузка на органы мочевыводящей системы.
3.За две недели перед родами (для решения вопроса о способе родоразрешения).
4.При возникновении осложнений беременности (эклампсия, прогрессирование почечной недостаточности, неконтролируемая артериальная гипертензия, гипотрофия или подозрение на гибель плода и проч.) - в неотложном порядке в любые сроки беременности.
Особенности течения беременности при других заболеваниях мочевыводящей системы.
Хроническая болезнь почек. У женщин с ХБП фертильность снижена. При наступлении беременности отмечают прогрессирующее нарастание креатинина, гипертензии, протеинурии к III триместру беременности. После родоразрешения в 43% наблюдалось связанное с беременностью ухудшение