Коарктация аорты. У неоперированных женщин беременность противопоказана. Материнская смертность достигает 3,5%. Опасность беременности и родов у женщин с коарктацией аорты заключается в угрозе разрыва аорты, сосудисто-мозговых осложнениях (кровоизлияния), инфекционном эндокардите, самопроизвольном выкидыше, гипотрофии плода. Тактика у оперированных больных зависит от давности операции: при наличии операции менее 1 года и сохранении симптомов СН рекомендуется кесарево сечение. При незначительно выраженных изменениях возможны естественные роды с исключением потуг.
Стеноз устья аорты. Беременность при этом пороке нежелательна в принципе из-за возможного прогрессирования порока и развития осложнений: острая левожелудочковая недостаточность, хроническая СН, фатальные нарушения ритма и проводимости, острая коронарная недостаточность, инфекционный эндокардит, нарушение мозгового кровобращения. Аортальная комиссуротомия, произведенная до беременности, с хорошим результатом также способствует благополучному течению и исходу беременности и родов.
Стеноз легочной артерии. При легкой степени стеноза беременность и роды протекают обычно благополучно. Хирургическое лечение порока (вальвулопластика), примененное до или во время беременности, способно улучшить состояние больных, ликвидировать явления недостаточности кровообращения, и тогда становится возможным благополучное течение гестационного периода. Стеноз легочной артерии с признаками правожелудочковой недостаточности кровообращения является противопоказанием для сохранения беременности.
Первичная легочная гипертензия. Характеризуется высоким сопротивлением легочных сосудов и нормальным давлением "заклинивания", что указывает на затруднение легочного кровотока проксимальнее легочных капилляров, результатом чего является уменьшение сердечного выброса и гипертрофия правого желудочка. Клинически проявляется одышкой, болями в груди, глубокими обмороками. Материнская летальность достигает 53%, при этом смерть чаще наступает в результате острой сосудистой, а не правожелудочковой недостаточности. Беременность противопоказана и должна быть прервана в 1-ом триместре. Если беременность не была прервана и была доношена, то критическим моментом является ранний послеродовой период, в связи с резким увеличением оттока венозной крови. Кроме того, имеется повышенный риск тромбоэмболии легочной артерии, поэтому рекомендуется проводить в ранний послеродовой период лечение антикоагулянтными препаратами.
Синдром Марфана. Это заболевание соединительной ткани (мезодермальная дисплазия), наследуемость при котором составляет 50%.
Опасные осложнения при беременности - расслоение и разрыв аорты. Для оценки риска рекомендовано выполнение эхокардиографии:
если диаметр аорты менее 40 мм, риск ее расслоения невысок. Возможно наблюдение в специализированном стационаре. Для снижения пульсового давления целесообразно назначение β-блокаторов;
если диаметр аорты более 40 мм существует высокий риск ее разрыва. Беременность следует предупредить или прервать в I триместре. Необходимо рассмотреть возможность хирургической коррекции.
Беременные с искусственными клапанами сердца.
Беременность и роды у женщин с протезированными клапанами обычно сопряжены с высоким риском. По мировым данным, материнская смертность при протезированных клапанах составляет 2,9%, частота кровотечений (в основном, в послеродовый период) также 2,9%. Таким пациенткам следует предлагать прерывание беременности в I триместре. Меньший риск имеют женщины с протезированным аортальным клапаном без факторов риска и стабильной гемодинамикой. Значительно больший риск наблюдается у клапанов, протезированных в митральной, трикуспидальной и лёгочной позициях; беременность категорически противопоказана. Опасность связана не только с возможным развитием эндокардита или тромбоза, но и с постоянным приёмом антикоагулянтов. Их дозировка определяется в соответствии с МНО, которое должно колебаться в пределах 2,0-3,5. При наступлении беременности пациентку переводят с варфарина на нефракционированный или, лучше, на низкомолекулярный гепарин до 12 недели (под контролем АЧТВ), далее – опять варфарин, а с 34 недели – гепарин. Вторая схема предполагает непрерывное использование гепарина на протяжении всей беременности, что связано с техническими сложностями. Далее гепарин отменяют за 24 часа до кесарева сечения или в начале родовой деятельности и возобновляют через 4-6 часов после родов. С приемом варфарина связывают следующие поражения при беременности:
в I триместре: врожденные пороки развития плода (гипоплазия носа, зернистость костной ткани, аномалии развития глаз, сколиоз, слепота, пороки сердца), задержка роста плода, гибель плода. Однако в последнее время этот вопрос дискутируется и безопасной считается доза варфарина менее 5мг/сутки;
во II-III триместрах: кровотечение у плода и из плаценты;
в послеродовом периоде: кровотечение у плода (в связи с получением кумарина через материнское молоко).
Длительное применение гепарина сопряжено с риском развития остеопении и материнской смертности от кровотечений. Через плаценту гепарин не проникает.
У беременных с протезированными пороками сердца при операционных вмешательствах показано проведение антибиотикотерапии для профилактики инфекционного эндокардита. При признаках инфекционного заболевания беременные нуждаются в госпитализации.
Беременность и артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия во время беременности – самая частая экстрагенитальная патология у беременных (7-30%) и основная причина материнской и перинатальной смертности. Это связано с осложнениями АГ при беременности: фетоплацентарная недостаточность, перинатальная смертность, преждевременная отслойка плаценты, острая почечная и сердечная недостаточность, преэклампсия и экламптическая кома, ДВСсиндром и кровоизлияние в мозг.
Гипертензивные состояния у беременных представлены либо развившимися на фоне беременности, либо существовавшими до неё. Выделяют следующие виды АГ:
1.Хроническая артериальная гипертония (ХАГ): это уровень АД выше 140/90мм.рт.ст., выявленный до или после 20 недели беременности и не исчезающий через 12 недель после родов.
2.Гестационная артериальная гипертония – состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся в виде повышения АД выше 140/90мм.рт.ст. Развивается после 20 недели и не проходит в течение 12 недель после родов. Осложняет около 6% всех беременностей. В случае присоединения протеинурии развивается предэклампсия.
3.Преэклампсия/эклампсия. Выделяют две формы предэклампсии (ПЭ) – умеренную и тяжёлую. При умеренной показана госпитализация и наблюдение за женщиной, возможно пролонгирование беременности. При тяжёлой показано срочное родоразрешение после стабилизации состояния беременной. Эклампсия – судорожное состояние, не связанное с поражением головного мозга, развивается на фоне ПЭ.
4.Преэклампсия на фоне ХАГ: это ПЭ после 20-й недели у пациенток с ХАГ или резкое повышение протеинурии или АД у женщин, у которых протеинурии раньше не было, а АД контролировалось антигипертензивными препаратами. Показана госпитализация, при развитии осложнений - экстренное родоразрешение. Факторы риска развития ПЭ: ХАГ, возраст <18
и>40 лет, первая беременность, многоплодная беременность, возниконовение ПЭ при предыдущих беременностях, наличие ПЭ в семейном анамнезе, ИМТ>35, сахарный диабет, патология почек.
Диагностика АГ: АД необходимо измерять при каждом посещении врача, а в группе повышенного риска после 20 недель беременности - не реже 1 раза в неделю. АД, превышающее 140\90 мм рт. столба, или увеличение систолического АД (во время беременности) на 30 мм.рт.ст., а диастолического АД - 15 мм.рт.ст. от исходного (до беременности),
зафиксированное дважды в течение недели, считается повышенным. При этом необходимо помнить о физиологических колебаниях АД при нормальной беременности: систолическое АД – тенденция к снижению во время всей беременности, диастолическое – снижение до 3 триместра, далее
– нормализуется.
Объём исследования:
1.Клинический анализ крови.
2.Анализ мочи общий
3.Определение уровня К+ и Na+, сахара, мочевины, креатинина, белка крови, суточного содержания белка в моче, уровня мочевой кислоты, холестерина, липидного профиля, АСТ, АЛТ.
4.Коагулограмма.
5.ЭКГ
6.Эхо-КГ
7.Суточное мониторирование АД.
8.Осмотр глазного дна – при постановке на учет и в дальнейшем, после 20 недель беременности не реже 1 раза в 2 недели. Появление признаков отека сетчатки и кровоизлияний на глазном дне – прогностически неблагоприятный синдром.
9.По показаниям – УЗИ сосудов, почек, надпочечников; пробы Нечипоренко и Зимницкого, нагрузочные пробы.
Показания к неотложной госпитализации
Тяжелая АГ (АД≥160/110 мм рт.ст.)
Впервые выявленная в период беременности АГ
Клинические признаки ПЭ
Угроза развития ПЭ, продромальные симптомы: головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, в правом подреберье, тошнота
Протеинурия
Клинические признаки развития HELLP-cиндрома: повторные (персистирующие) приступы боли в эпигастрии
АГ или протеинурия у пациенток с другими факторами риска, такими как: предшествующая соматическая патология у матери (например, сахарный диабет), угроза преждевременных родов (ранее 34 недель), плохое амбулаторное наблюдение (позднее обращение, редкие посещения врача, несоблюдение рекомендаций и т.д.)
Патология плода: подозрение/признаки гипоксии плода, признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока и/или фетоплацентарного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии, синдром задержки роста плода.
Также целесообразно госпитализировать беременную при чрезмерной прибавки веса в III триместре (1 кг в неделю).
Принципы лечение АГ у беременных
Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст. Все лечебные воздействия подразделяются на нефармакологические и фармакологические.
Нефармакологическая коррекция – следует рекомендовать всем женщинам, независимо от принимаемых препаратов и уровня АГ:
Прекращение курения
Сбалансированная диета
Умеренная аэробная физическая нагрузка, 8-10 часовой ночной сон
Снижение ИМТ в период беременности не рекомендовано из-за риска рождения детей с низкой массой тела и плохим набором веса после рождения
Фармакологическая коррекция:
1.Препарат первой линии для лечения АГ – метилдопа (Допегит) по 5002000мг/сутки в 2-3 приёма.
2.Антагонисты кальция, в частности, нифедипин в дозе 40-90мг/сутки в 1-2 приёма. Может использоваться амлодипин 5-10мг/сутки.
3.β-адреноблокаторы: предпочтение следует отдавать кардиоселективным β-АБ с вазодилатирующими свойствами. Это метопролол 25-100мг/сутки, бисопролол 5-10мг/сутки, небивалол 2,5- 5мг/сутки, карведилол 2,5-10мг/сутки.
4.Препараты третьей линии, назначение которых должно проводиться с осторожностью – диуретики и нитраты пролонгированного действия. Диуретики (петлевые, тиазиды) могут применяться при развитии отёка лёгких и мозга.
Препараты, применение которых во время беременности запрещено: ингибиторы АПФ и АРА, спиронолактон, резерпин, дилтиазем.
При гипертонических кризах у беременных преимущество имеет сублингвальное применение 10-20 мг нифедипина; иногда приходится прибегать к парентеральному применению клонидина и даже пентамина.
Противопоказания к зачатию и вынашиванию беременности
•Злокачественное течение АГ,
•При АГ II ст. очень высокого риска и при АГ III ст., установленной или подтвержденной при первом обращении женщины или установленной в процессе наблюдения и лечения (до 20 недель),
•Присоединение к АГ II-III ст. преэклампсии (после 20 недель),