ГКМП с гемодинамически значимой обструкцией (градиент давления 35 мм рт.ст. и более).
Констриктивный перикардит, рестриктивные кардиомиопатии.
Некорригированные клапанные пороки сердца при сердечной недостаточности IIА и выше (III ст. по NYHA) или рецидивирующей сердечной астме (в анамнезе), при аортальных пороках при НI и выше, при признаках коронарной недостаточности.
Острый и подострый септический эндокардит, острый и подострый миокардит с тяжелым течением (в т.ч. ревмокардит).
Вторичные кардиомиопатии с сердечной недостаточностью IIа и выше при декомпенсации основного заболевания (диабет, тиреотоксикоз и т.д.).
Артериальные гипертензии на уровне III степени при отсутствии эффекта от терапии тремя группами гипотензивных препаратов.
Коарктация аорты с высоким уровнем АД, не поддающемся коррекции.
Сифилис сердечно-сосудистой системы.
Вопрос о прерывании или сохранении беременности должен быть решен в первые 12 недель беременности. Поэтому первая госпитализация должна быть проведена в I триместр беременности. Госпитализация проводится в терапевтическое или кардиологическое отделение, где по возможности устанавливается точный диагноз, определяется дальнейшая тактика ведения беременной.
При ухудшении состояния женщины, госпитализация проводится в любые сроки.
Изменения при нормальной беременности, которые могут быть приняты за признаки заболевания сердца:
1.Систолический шум, имеющий функциональное происхождение.
2.Гипервентиляция и усиление дыхания, которое иногда напоминает одышку.
3.Единичные предсердные и желудочковые экстрасистолы.
4.Замедление предсердно-желудочковой проводимости.
5.Отеки, главным образом на ногах, наблюдаемые во второй половине беременности.
Критические периоды беременности для обострения сердечнососудистых заболеваний:
1.Начало беременности - 16 недель (т. к. в эти сроки наиболее часто происходит обострение ревмокардита)
2.26-32 недели, 35 недель-начало родов
3.Начало родов - рождение плода
4.Ранний послеродовый период
Беременность и лекарственные препараты, применяемые при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Препараты, применение которых во время беременности противопоказано:
антибиотики (стрептомицин, аминогликозиды, тетрациклины, фторхинолоны)
сульфаниламиды, особенно пролонгированного действия
нитрофураны (в III триместре)
индометацин
антикоагулянты кумаринового ряда (в I триместре)
атропин и атропиносодержащие препараты, кроме случаев оказания экстренной помощи
ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов в течение всей беременности
кордарон (амиодорон), хотя есть работы, показывающие его безопасность для плода
хинидин (особенно в I триместре)
препараты раувольфии (особенно в III триместре)
Беременность и острая ревматическая лихорадка
У беременных обострение ревматического процесса наблюдаются редко, однако сами по себе гемодинамические изменения, характерные для беременности, могут способствовать прогрессированию пороков сердца и их декомпенсации. Кроме того, в период беременности увеличивается опасность присоединения вторичного инфекционного эндокардита.
При II-III степени активности острой ревматической лихорадки беременность противопоказана, т. к. возникает необходимость активного лечения, что опасно для плода. Показана неотложная госпитализация.
Приобретенные пороки сердца и беременность
Около 90% приобретенных пороков сердца имеют ревматическую этиологию.
Митральный стеноз. Нередко порок диагностируется впервые именно во время беременности. Критическому стенозу соответствует площадь <1,0см2. При этом значении в конце 2 – 3 семестрах беременности, в родах и раннем послеродовом периоде могут возникнуть отёк лёгких, застойные явления в малом кругу, фибрилляция предсердий. Стадии развития митрального стеноза по Бакулевой - Дамир:
I. Отсутствуют признаки сердечной недостаточности. В этом случае допустимы и беременность, и самопроизвольные роды.
II. Есть начальные проявления СН: одышка после физической нагрузки. Беременность можно сохранить при постоянном врачебном наблюдении. При родах необходимо выключение потуг и родоразрешение щипцами.
III. Застой в легких, повышение венозного давления, увеличение печени.
IV. Застой в обоих кругах кровообращения резко выражен, печень резко увеличена, плотная, периферические отеки, значительно повышено венозное давление, возможен асцит.
V.Дистрофическая стадия.
В III-V стадиях беременность категорически противопоказана.
При повышении давления в лёгочной артерии выше 50 мм.рт.ст. показано назначение кардиоселективных β-блокаторов, при сохранении опасности отёка лёгких – хирургическая коррекция (до 24 недели): закрытая митральная комиссуротомия или чрескожная балонная митральная вальвулопластика. Если комиссуротомия проводилась до беременности, то оптимальный срок для её наступления – 1-2 года после операции.
Недостаточность митрального клапана (НМК). При отсутствии клинических симптомов даже при наличии кардиомегалии на рентгенограмме беременность не противопоказана. При выраженной кардиомегалии (конечный диастолический размер левого желудочка более 5 см) и рефрактерных признака сердечной недостаточности беременность противопоказана и подлежит прерыванию в любые сроки. Из препаратов для коррекции СН используют сочетание диуретиков (за исключением спиронолактонов) и вазодилататоров (антагонисты кальция, нитраты длительного действия).
Пролапс митрального клапана (ПМК). При первичном ПМК вследствие миксоматозной дегенерации створок беременность в подавляющем большинстве случаев протекает благополучно и заканчивается нормальными родами. Беременные с вторичным ПМК не нуждаются в специальном наблюдении и лечении. При упорных жалобах показана седативная терапия, иногда приходится назначать небольшие дозы бетаблокаторов.
Недостаточность аортального клапана (НАК). При нерезко выраженной НАК, после исключения активного ревматического или септического процесса, отсутствии признаков сердечной и коронарной недостаточности беременность можно разрешить. Если женщина, страдающая НАК, имеет значительные проявления сердечной или коронарной недостаточности или увеличение конечного диастолического размера левого желудочка более 5,5 см беременность противопоказана.
Аортальная недостаточность сифилитической природы – противопоказание к зачатию и сохранению беременности. Противопоказанием к беременности является также перенесенная операция протезирования аортального клапана.
Аортальный стеноз. Приобретенный аортальный стеноз чаще всего имеет ревматическую этиологию и нередко сочетается с аортальной недостаточностью и митральными пороками. Тактика ведения соответствует врожденному пороку сердца.
Врожденные пороки сердца и беременность
Частота врожденных пороков сердца не превышает 3-5% всех пороков сердца у беременных женщин. Степени риска (И. Манухин, 1997):
I степень - беременные без признаков сердечной недостаточности; изменения внешнего дыхания обнаруживаются только при физической нагрузке (I стадия дыхательной недостаточности). Беременность допустима, женщины могут рожать самостоятельно;
IIстепень - беременные с признаками сердечной недостаточности; имеется повышение сосудистого тонуса в легочной артерии; дыхательная недостаточность II стадии характеризуется несоответствием между минутным объемом дыхания и коэффициентом использования кислорода. Желательно прерывание беременности. Если беременность не была прервана
вранние сроки, необходима госпитализация на всю беременность или, по крайней мере, с 20-й недели до окончания 2-й недели после родов в высококвалифицированное специализированное отделение, где может быть осуществлен контроль за давлением в легочных капиллярах с помощью катетера Сван-Ганц, поскольку прогноз зависит от степени выраженности легочной гипертензии;
IIIстепень - симптомы сердечной недостаточности наблюдаются и в состоянии покоя; толерантность к физической нагрузке резко снижена; высокая легочная гипертензия; дыхательная недостаточность III стадии. Беременность противопоказана.
Классификация врожденных пороков сердца
1. Пороки со сбросом крови слева направо (дефект межпредсердной перегородки - 23%, открытый артериальный проток - 23%, дефект межжелудочковой перегородки - 18%).
В родах и послеродовом периоде у больных с септальными дефектами возможна эмболия в сосуды большого круга кровообращения, в том числе, в мозг. Наибольшая опасность возникает в раннем послеродовом периоде, когда большой приток крови к правым отделам сердца может вызывать извращение шунта.
Дефект межпредсердной перегородки. Беременность противопоказана женщинам, у которых порок протекает с недостаточностью кровообращения, выраженным цианозом, легочной гиперволемией, легочной гипертензией или кардиомегалией (чаще при первичном дефекте). При вторичном пороке изменения, как правило, выражены незначительно и беременность не противопоказана, родоразрешение проводят естественным путём с исключением потуг. Наилучший вариант – ушивание дефекта в возрасте 5-10 лет с восстановлением нормальной гемодинамики. У таких женщин беременность и роды протекают как обычно.
Дефект межжелудочковой перегородки. Прогноз определяется величиной отверстия и расположением дефекта. Недостаточность кровообращения, легочная гипертензия развиваются при высоком расположении дефекта (в мембранозной части), а также если дефект превышает 1,5 см в диаметре. При низко расположенном дефекте изменения менее выражены и при незначительной легочной гипертензии и сердечной недостаточности I ст. беременность не противопоказана. При умеренной и высокой легочной гипертензии - пролонгирование беременности противопоказано.
Открытый артериальный (боталлов) проток. У большинства больных, перенесших успешную операцию перевязки артериального протока, беременность и роды протекают благополучно. При недостаточности кровообращения, легочной гипертензии, сбросе крови справа налево или бактериальном эндокардите беременность противопоказана. Методом выбора может быть операция устранения порока во время беременности.
2. Пороки со сбросом крови справа налево и артериальной гипоксемией (тетрада Фалло - 10%, комплекс Эйзенменгера - менее 2%);
Пороки группы Фалло (триада, тетрада, пентада). При всех формах порока Фалло беременность противопоказана. При проведении паллиативной операции – создание аорто-лёгочного анастомоза – вопрос о вынашивании беременности решается индивидуально.
Комплекс Эйзенменгера - это наличие шунта справа налево или в обоих направлениях в сочетании с легочной гипертензией и возникающим вследствие этого цианозом. Подобная ситуация возможна при незаращении артериального (боталлова) протока, дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородки. Хирургическое лечение комплекса Эйзенменгера противопоказано. Беременность у больных женщин противопоказана в связи с высокой материнской (52%) смертностью.
3. Пороки с препятствием кровотоку (стеноз легочной артерии - 11%, стеноз устья аорты - 4 %, коарктация аорты - 2% среди всех пороков).