•Резистентная к лечению гипертензия (на 3-х препаратах),
•Реноваскулярная гипертензия с высоким уровнем АД,
•Диагносцированные феохромоцитома, синдром Конна (после оперативного лечения беременность возможна), почечная недостаточность выше I степени любой этиологии, болезнь Иценко-Кушинга. Прерывание беременности в выше перечисленных случаях необходимо в возможно более ранние сроки.
Хроническая сердечная недостаточность
Наличие хронической сердечной недостаточности является неблагоприятным предиктором прогноза исхода беременности. В зависимости от функционального класса, материнская смертность колеблется от 0,1 до 6%, а перинатальная смертность (вместе с искусственным прерыванием беременности) может достигать 30%.
Исходы беременности в зависимости от функционального класса ХСН
Показания для госпитализации - появление или прогрессирование признаков ХСН: кашель с хрипами при аускультации, невозможность выполнять обычную домашнюю работу, усиление одышки при нагрузке, тахикардия более 100 уд/мин.
Лечение сердечной недостаточности при беременности (систолическая дисфункция):
•I-II ФК - ограничение физических нагрузок, ограничение употребления поваренной соли до 3 г в сутки и жидкости до 1 л в сутки.
•III ФК – рекомендуется прерывание беременности, при отказе от него могут использоваться
1. Дигоксин - при тахикардиальной форме фибрилляции предсердий в дозе 0,125-0,25мг/сутки. Назначение сердечных гликозидов противопоказано:
при желудочковых формах тахикардии (может возникнуть фибрилляция),
при неполной форме атриовентрикулярной блокады (может возникнуть полная),
при аортальных стенозах (увеличивается затруднение оттоку),
при изолированных митральных стенозах, не осложненных мерцательной аритмией,
у больных с гипертрофической кардиомиопатией и другими заболеваниями, при которых не нарушена систолическая функция, а явления сердечной недостаточности обусловлены нарушением диастолической функции, сердечные гликозиды будут неэффективны и следует избегать их
применения, за исключением случаев, когда развивается мерцательная аритмия.
2.Мочегонные средства при беременности следует назначать с осторожностью, только при явной гиперволемии и застойных явлениях. Не следует большими дозами форсировать диурез (не более 2-3 л в сутки), т.к. это чревато тяжелыми осложнениями (фибрилляция желудочков, тромбозы и т.д.). рекомендуется использовать петлевые диуретики (диувер 5-10мг/сутки) или тиазиды (гидрохлортиазид 6.25-12.5мг/сутки).
3.Кардиоселективные β-блокаторы в очень небольших дозах ( метопролол, карведилол, небивалол, бисопролол).
4.Ингибиторы АПФ и блокаторы А2-рецепторов противопоказаны при любом сроке беременности (если предполагается сохранение беременности).
• IV ФК при отказе от прерывания беременности необходима госпитализация на весь срок беременности.
Беременность и нарушения ритма и проводимости
Прежде чем начинать лечение аритмий у беременных следует взвесить риск этой терапии для здоровья женщины и плода в сравнении с риском самой аритмии. Большинство антиаритмических препаратов токсичны и обладают тератогенным или эмбриотоксическим действием, особенно в первые 3-4 месяца беременности.
Синусовая тахикардия: определяется при частоте сердечных сокращений 100 и более. В большинстве случаев она носит экстракардиальный характер и в активной антиаритмической терапии не нуждается.
Упорная синусовая тахикардия с частотой 120 и выше у больных с органическими заболеваниями сердца является прогностически неблагоприятным симптомом, т.к. в этих случаях может быстро развиться сердечная недостаточность. Показано назначение препаратов калия, небольших доз β-блокаторов.
Экстрасистолия: в подавляющем большинстве случаев не представляет опасности, при гемодинамически значимых экстрасистолах необходимо лечение основного заболевания, вызвавшего экстрасистолию, седативная терапия, препараты калия. При суправентрикулярной экстрасистолии назначают β-блокаторы, верапамил.
Пароксизмальная тахикардия. Наджелудочковая тахикардия бывает у здоровых беременных женщин, но чаще она встречается при наличии какойлибо патологии. Приступы пароксизмальной тахикардии в большинстве случаев не оказывают отрицательного влияния на беременность, если приступы очень частые и продолжительные, то есть опасность прерывания беременности, поэтому приступ надо снять как можно быстрее. Для
купирования приступа наряду с вагусными пробами используют АТФ, изоптин, дигоксин, новокаинамид. При неэффективности и нарастании сердечной недостаточности - ЭИТ (допустима у беременных).
Желудочковая тахикардия: встречается при тяжелом органическом поражении миокарда и у беременных бывает редко. В лечении используют лидокаин, новокаинамид, для постоянного приёма назначают β-блокаторы и, в крайних случаях, амиодарон. При отсутствии эффекта - электроимпульсную терапию.
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Это наиболее опасная аритмия у беременных, является признаком тяжелого поражения сердца. Особенно часто она наблюдается при митральных пороках. При этой аритмии часто возникают тромбоэмболические осложнения.
При обращении в срок до 12 недель беременность следует прервать. В сроке позже 12 недель вопрос о прерывании беременности решается индивидуально.
Главные направления лечения фибрилляции предсердий: устранение модифицируемых факторов риска, которые могут повлиять на развитие аритмии, контроль ЧСС, купирование и профилактика рецидивов аритмии, профилактика тромбоэмболических осложнений. при устранении дефицита пульса. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий:
Контроль ЧСС при помощи дигоксина, β-блокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция
Электрическая кардиоверсия у пациенток с нестабильностью гемодинамики вследствие аритмии
Назначение антитромботической терапии (антикоагулянтов или ацетилсалициловой кислоты) в течение всего срока беременности.
Трепетание предсердий. Для купирования пароксизма используют те же препараты, что и при пароксизме фибрилляции предсердий; при отсутствии эффекта - ЭИТ.
Феномен и синдром WPW. При синдроме WPW, наряду с характерными изменениями ЭКГ, могут наблюдаться различные нарушения ритма, чаще всего пароксизмальные. При частых нарушениях ритма беременность противопоказана. Лечение аритмий при WPW обычное, в данном случае избегают назначения дигоксина и верапамила при пароксизме мерцательной аритмии.
Нарушения проводимости: синоатриальные блокады в большинстве случаев протекают бессимптомно и не требуют специального вмешательства. При нарушении гемодинамики показана имплантация кардиостимулятора, в том числе, во время беременности. Препараты, содержащие атропин,
беременным назначать не следует. При АВ-блокаде и синдроме синусного узла также необходима установка кардиостимулятора в сроке 26-28 недель.
Тактика ведения беременных женщин с бронхолёгочной патологией
Болезни органов дыхания не препятствуют зачатию у женщин и встречаются у беременных с такой же частотой, что и у женщин репродуктивного возраста. Физиологические изменения в дыхательной системе при беременности находятся под влиянием женских половых гормонов и включают в себя следующее:
минутная вентиляция в I триместре возрастает на 40-50% от уровня до беременности (с 7,5 л/мин до 10,5 л/мин), что связано в основном с увеличением объема каждого вдоха, так как частота дыхательных движений не меняется;
функциональная остаточная емкость легких при этом снижается на
20%;
возрастание вентиляции приводит к падению РаСО2 в артериальной крови до 27 – 32 мм Hg и к увеличению РаО2 до 95 – 105 мм Hg;
рост содержания карбоангидразы в эритроцитах под воздействием прогестерона облегчает переход СО2 и снижает РаСО2 вне зависимости от уровня вентиляции;
образовавшийся респираторный алкалоз ведет к повышению почечной секреции бикарбоната и сывороточный уровень его снижается до 4 мЕД/л.
Таким образом, для неосложенной беременности характерны:
•снижение в крови РаСО2;
•повышение в крови РаО2;
•снижение содержания в крови бикарбонатов (до 20 мэкв/л);
•респираторный алкалоз (рН плазмы 7,45);
•увеличение объема вдоха;
•постоянство ЖЕЛ.
Признаки, указывающие на патологическую одышку при беременности:
1.Указание на бронхиальную астму в анамнезе, даже если последний приступ был 5 лет назад.
2.SaO2 при физической нагрузке менее 95%.
3.Повышение количества гемоглобина.
4.Тахикардия и тахипноэ.
5. Присутствие кашля, хрипов, обструктивный характер легочной функции.
Во всех случаях появления патологической одышки женщина нуждается в дообследовании и выявлении причины.
Беременность и бронхиальная астма
Бронхиальная астма страдают 5-9% беременных женщин. Течение астмы при беременности предсказать невозможно: в 1/3 всех случаев бронхиальная астма улучшает свое течение во время беременности, в 1/3 – не изменяет его, в 1/3 случаев бронхиальная астма ухудшает своё течение. Как правило, астма с контролируемым течением имеет тенденцию к улучшению при беременности. Ухудшение течения астмы при беременности отмечено при неконтролируемом течении. Наиболее часто обострения астмы встречаются между 24 и 36 неделями беременности. Проявление заболевания на поздних сроках беременности является более легким. У 75% пациенток через 3 месяца после родоразрешения возвращается статус, который был до беременности.
Прогноз для ребёнка также зависит от контролируемости астмы: при благоприятном течении он не отличается от такового у здоровых матерей, при неконтролируемом – возможно развитие внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода.
Учитывая возможные тяжёлые последствия гипоксии для плода, лечение должно быть направлено на достижение контролируемости астмы, а возможный побочный эффект препаратов значительно ниже этих последствий. Наиболее предпочтительны: ингаляционные глюкокортикостероиды, β2-агонисты, препараты теофиллина и лейкотриены (особенно, монтелукаст). В настоящий момент нет данных об оказании ими какого-либо тератогенного или эмбриотоксического эффекта. Дозы препаратов должны соответствовать степени тяжести бронхиальной астмы. При обострении бронхиальной астмы его следует купировать как можно быстрее, используя для этого быстродействующие β2-агонисты, кислород и системные кортикостероиды (преднизолон) в тяжёлых случаях.
Показаниями для госпитализации пациентки являются:
устойчивое падение ПСВ менее чем на 50-60% от максимального значения для пациентки. Падение ПСВ более чем на 50% от максимального для пациентки уровня – показание для госпитализации в отделение интенсивной терапии;
снижение РаО2 менее 70 мм Hg;
повышение РаСО2 более 35 мм Hg;
ЧСС более 120 в минуту;
частота дыхательных движений более 22 в минуту.