Материал: ДЕ_11 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с ГЭРБ, хр гастритом

- для оценки степени эрадикации необходимо исследование не менее 2

биоптатов из тела желудка и 2 - из антрального отдела.

- если схема лечения не привела к наступлению эрадикации, повторять ее не следует; это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам);

Правила антихеликобактерной терапии:

—если использование одной, а затем другой схем лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков;

—появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции. В этом случае необходимо применение более эффективной схемы лечения.

Согласно 4-му Маастрихтскому соглашению, для лечения

хеликобактериоза рекомендованы следующие схемы лечения инфекции H.

pylori:

ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартных дозах

+кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000мг , препараты принимаются 2

раза в день : ИПП – перед едой за 30 мин, антибиотики - после еды (10–14

дней);

последовательная терапия: ИПП+амоксициллин (5 дней), затем ИПП+кларитромицин+метронидазол 500мг 3р в день (5 дней);

квадротерапия без препаратов висмута: ИПП+амоксициллин

+кларитромицин+метронидазол (14 дней);

квадротерапия на основе препаратов висмута: ИПП+висмут трикалия дицитрат 240мг 2 раза в день за 30 мин до еды + тетрациклин 500мг

4 раза в день + метронидазол (14дней);

тройная терапия на основе левофлоксацина:

ИПП+левофлоксацин+амоксициллин (10 дней).

51

В 5-м Маастрихтском соглашении предложены различные подходы к терапии 1-й, 2-й и 3-й линии для регионов с низкой и высокой устойчивостью микроорганизма к кларитромицину:

Положения консенсуса Маастрихт V демонстрируют дифференцированный подход к выбору конкретной схемы ЭТ в зависимости от региональных данных об антибиотикорезистентности микроорганизма.

Базисными начальными схемами ЭТ являются протоколы первой линии, в

случае их неудачи регламентируется переход на схемы второй линии без определения антибиотикорезистентности.

52

Тройная терапия рассматривается в качестве терапии первой

линии и может назначаться эмпирически.;

Классическая квадротерапия с препаратами висмута:

(ИПП+висмут трикалия дицитрат+тетрациклин+метронидазол} -

является альтернативной (уровень доказательности: высокий,

класс рекомендаций: сильный).

Наибольшую эффективность демонстрирует 14-дневная

В настоящее время квадротерапия без препаратов висмута (ИПП

+ амоксициллин + кларитромицин + метронидазол) (синоним: «одновременная» терапия) является наиболее эффективной схемой, позволяющей преодолеть резистентность к антибиотикам,

в сравнении с другими схемами ЭТ, в которых используются четыре препарата (уровень доказательности: умеренный, класс рекомендаций: сильный).

53

препаратов не всегда оптимально с точки зрения соотношения цена/качество и не уменьшает частоту развития осложнений язвенной болезни – например,

кровотечения.

б) Увеличение сроков эрадикационной терапии – самый распространенный вариант повышения эффективности лечения инфекции H. pylori, так как он одобрен стандартами и, следовательно, обеспечивает юридическую безопасность врача при возникновении конфликта с пациентом в случае неэффективности лечения или возникновения побочных эффектов.

Пролонгирование курса антихеликобактерной терапии до 10–14 дней,

согласно выводам 3-го Маастрихтского соглашения об оптимальной продолжительности лечения пациентов с H. pylori-ассоциированными заболеваниями, повышает эффективность эрадикации на 9–12% по сравнению с 7-дневной схемой лечения, а согласно постулатам 4-го Маастрихтского соглашения – только на 5%. Тем не менее ряд авторов не считают этот способ достаточно эффективным и патогенетически обосно-

ванным, так как при увеличении сроков приема антибиотиков возрастает как частота побочных эффектов, так и цена лечения, что снижает приверженность пациентов к терапии.

в) Дополнительное использование пробиотиков и пребиотиков.

Наиболее перспективным считается использование в качестве

дополнительных средств эрадикационной терапии пробиотических штаммов: Saccharomyces boulardii, Bacillus subtilis, Enterococcus faecium и

Streptococcus faecium, Lactobacilli spp., Bifidobacteria spp., которые выделяют бактериоцины, способны ингибировать рост H.pylori и нарушать адгезию микроба к эпителиальным клеткам желудка.

Дополнительное назначение к стандартной эрадикационной терапии пробиотиков улучшает комплаентность, снижает частоту и выраженность по-