Материал: c01a6f4f-b67f-46f5-a7be-403806310731

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

власти Бога над творением и человеческой обязанности сохранять жизнь. Этические директивы для католических больниц по вопросу о лишении жизни (убийстве) являются недвусмысленными:

«Прямое умерщвление любого невинного человека, даже по его собственному требованию, всегда является моральным злом. Любая процедура, единственным непосредственным результатом которой является смерть человека, есть прямое убийство... Эвтаназия («убийство из милосердия» ["mercy killing"] во всех её формах запрещена. Неосуществление предоставления ординарных средств сохранения жизни является равносильным эвтаназии»32.

Согласно этому взгляду, неправильно позволить младенцам, страдающим от серьёзных врождённых дефектов, умереть. Если их можно спасти ординарными средствами, врач обязан действовать таким образом. Также неправильно поступать, прекращая жизни таким неизлечимо больным, или принимая меры для того, чтобы вызвать их смерть, или не принимая мер, чтобы сохранить их жизни ординарными (обычными) средствами.

Никогда не является позволительным ускорение смерти в качестве прямой цели. Однако вполне допустимо применять лекарственные средства в целях облегчения боли. Принцип двойного эффекта предполагает, что применение таких лекарственных средств является в моральном отношении оправданным поступком, даже если они могут косвенно ускорить смерть человека.

В конце, мы можем узнать, как же католики относятся к абортам. С католической точки зрения, концептус (позже, плод) с момента оплодотворения считается личностью со всеми правами человека. На этом основании, прямой аборт на любой стадии беременности расценивается как неправильный в мо-

ральном отношении. Аборт является «прямым», если он проистекает из процедуры, «единственной непосредственной целью которой является пре-

кращение беременности»33. Это означает, что даже то, что обычно именуется терапевтическим абортом, при котором аборт делают с целью предохранения жизни или здоровья женщины, считается неправильным.

Например, женщина с серьезным сердечным заболеванием, которая забеременела, не может морально обосновать аборт на том основании, что беременность является серьезной угрозой её жизни. Даже тогда, когда основной целью является спасение жизни женщины, прямой аборт является неправильным (злом).

Однако принцип двойного эффекта разрешает выполнять некоторое действие, которое может приводить к смерти ещё не рожденного ребёнка, если это действие удовлетворяет четырём условиям, указанным выше. Так, непрямой аборт считается в моральном отношении допустимым. То есть аборт должен быть результатом некоторого действия (например, удаление поражённой раком матки), которое выполняется для прямой и общей цели лечения патологического состояния, наносящего ущерб женщине. Целью, к кото-

32 Munson R. Interventions and Reflections: Basic Issues in Medical Ethics. – 4th ed. – Belmont: Wadsworth Publishing Co., 1992. – P. 29.

33 Munson R. Interventions and Reflections: Basic Issues in Medical Ethics. – 4th ed. – Belmont: Wadsworth Publishing Co.; 1992. – P. 30.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

рой стремятся в прямом аборте, является уничтожение жизни, а цель, которую добиваются в непрямом аборте, состоит в сохранении жизни.

Что касается новых репродуктивных технологий, католическая мораль отрицательно относится к искусственному оплодотворению, поскольку в супружестве различают акт деторождения и союз. Ещё более аморальным считается искусственное гетерологическое оплодотворение, которое проти-

воречит цельности брака, достоинству супругов, самому предназначению родителей и праву ребёнка быть зачатым и рождённым на свет в браке и благодаря браку.

Наконец, важное место в католической этике занимает принцип социальной общности, согласно которому медицинская помощь рассматривается как право гражданина и обязанность общества, а здоровье считается общим достоянием.

г) Протестантская этическая традиция.

Источники авторитета. Имеется большое разнообразие в медицинской этике различных протестантских сект, однако медицинская профессия, большей частью, не считается авторитетной по этическим проблемам и нет какоголибо другого авторитетного органа, аналогичного католическому папству. Многие протестантские теологи скептически расценивают апелляции к естественному закону, делая ударение, вместо этого, на использовании индивидуумом разума и совести.

Акценты. Имеется больше разнообразия среди этических принципов протестантских теологов, чем в принципах иудейских, православных и католических теологов, а сами принципы имеют тенденцию быть менее определёнными и специфическими. Протестанты склонны подчеркивать широкие теологические темы, подобно договору или верности, агапэ [agape] или любви к ближнему.

Протестантская церковь не обладает никакой абсолютной властью, ни на уровне догматов, ни, тем более, на уровне этических заповедей. Однако она существует как община и потому представляет собой место, где формируется и определяется доля ответственности каждого. Протестантская этика сводится, главным образом, к этике ответственности. Быть ответственным – значит, прежде всего, слышать Слово Божье, быть чутким к словам и обращениям других, со вниманием относиться к их форме, постоянно стремясь при этом лучше понять суть требований. Таким образом, ответственность отнюдь не связывается с совершением или не совершением поступков, которые заранее определены как хорошие или плохие, а это своего рода поиск, поэтому протестантская этика предполагает осмысление и толкование.

Протестантская этика исходит из главного принципа, согласно которому

человек по-настоящему человечен только тогда, когда он создан Богом и не питается производить манипуляции с самим собой. Другим важнейшим по-

ложением является утверждение, что каждый человек – это носитель неотъемлемого достоинства. Человеческая жизнь не сводится к чисто биоло-

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

гическому процессу – гуманным содержанием её наполняют любовь, общение, способность человека строить планы, слово, исполненное смысла и ответственности. «Ничто человеческое не возникает из эгоизма, напротив, гуманность проистекает из заботы о ближнем, в том числе, когда речь идёт о рождении ребенка, о его личности, о его спокойствии и о будущем».34

1. 4. СВЕТСКИЕ ЭТИЧЕСКИЕ ТРАДИЦИИ.

а) Западный светский либерализм.

Исторические основания. Некоторые из ключевых принципов западного либерализма – наиболее значительно религиозная терпимость и отдёление церкви и государства – имеют ранние источники в протестантской Реформации. Однако традиция вступила в полную силу вместе с философами Томасом Гоббсом и Джоном Локком в семнадцатом столетии и Жан-Жаком Руссо и. Иммануилом Кантом в восемнадцатом столетии. Классические вклады были такие сделаны Иеремием Бентамом и Джоном Стюартом Миллем соответственно в восемнадцатом и девятнадцатом столетии.

Источник авторитета. Многие этические (и, больше в последнее время, медицинские этические) теории, которые возникли в этой традиции, апеллировали к различным источникам светского авторитета, включая разум, общественные договоры, естественный закон и, больше в последнее время, моральную интуицию.

1) Наиболее значительные принципы.

(1)Свобода, понимаемая как отсутствие внешних принуждений (стесне-

ний), была доминирующим понятием в ранний период традиции, когда теория общественного договора преобладала, но она была также представлена в более поздней философии Милля. Принцип свободы Милля утверждает, что единственным оправданием для ограничения свободы в отношении совершеннолетнего человека в здравом уме – это угроза с его стороны причинить вред другому человеку.

(2)Автономия (родственное понятие), которой придается большое значение

впоследнее время, определяется как способность индивидуальной личности

ксамоуправлению, то есть наличие способности обдумать возможные образы действий, составить план и действовать на его основе.

Уважение автономии является принципом, согласно которому автономным (а, следовательно, компетентным) индивидуумам следует позволить определять их образ действий по резонам, которые являются их собственными, а не навязанными другими индивидуумами. Этот принцип требует

34 Колланж Ж. -Ф. Биоэтика и протестантизм.// Медицина и права человека. – М.: А/О ИГ "Прогресс, 1998. – С. 43.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

больше, чем свободу от внешних принуждений: индивидуумы не должны незаконно подвергаться запугиванию, манипулированию или психологическому воздействию; нельзя их вводить в заблуждение или отказывать им в информации, прямо относящейся к их решениям. Уважение автономии является очень важным в практике информированного согласия.

(3)Милосердие является принципом, согласно которому следует содействовать благополучию других (в медицинском контексте, их здоровью) и использовать активные средства, чтобы предотвратить или устранить опасные обстоятельства. Этот принцип является релевантным и на индивидуальном уровне (например, при оказании помощи пациенту), и на социальном уровне, когда обсуждают институциональные структуры и их выгоды для общества в целом.

(4)Nonmaleficence («не навреди», или «прежде всего, не навреди»), прин-

цип, согласно которому должно не причинять вреда другим, является нега-

тивным по существу – он требует, чтобы не делали чего-либо. Как и принцип милосердия, принцип «не навреди» является релевантным как на индивидуальном, так и на социальном уровне. (Для простоты, принцип «не навреди» иногда трактуют как подпадающий под широко понимаемый принцип милосердия; в этом случае он требует действовать таким образом, чтобы максимизировать хорошие последствия вообще).

(5)Справедливость, которая касается распределения выгод и тягот, является принципом, согласно которому каждый индивидуум должен получить

честную долю имеющихся в распоряжении материальных благ и услуг, а

также неизбежных тягот35 (например, налоги). Теории справедливости различаются по их концепциям того, что составляет честную долю. Есть несколько концепций честной доли:

1.Равное распределение благ (строгий эгалитаризм);

2.Распределение по потребности (социализм);

3.Любое распределение максимизирует суммарные блага (утилита-

ризм);

4.Любое распределение происходит на основе свободных обменов меж-

ду индивидуумами (либертарианизм).

В современной биомедицинской этике «уважение свободы», как правило, не обсуждается в качестве отдельного принципа, потому что понятие автономии включает в себя понятие свободы. Остальные принципы могут вступать в противоречие, как в случае, когда врач мог бы помочь пациенту процедурой, чего не желал бы сам пациент (милосердие против уважения автономии). Теории биомедицинской этики различаются по их оценкам, какой из этих принципов, если таковые вообще имеются, получает приоритет над другими и каким определённо образом. Например, либертарианизм отдаёт приоритет уважению автономии, в то время как утилитаризм трактует милосердие в качестве верховного принципа, который оправдывает и приводит в

35 DeGrazia David. Ethics in Medicine. In: Behavioral science. 2nd ed. - Media, Pennsylvania, 1990. - P. 220.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

порядок другие принципы, принятием во внимание, какой из них максимизировал бы хорошие последствия.

Некоторые авторы, относящиеся к этой традиции, обсуждают другие принципы, но их большей частью понимают как подпадающие под один из только что упомянутых принципов. Например, «сообщение правды» можно интерпретировать как часть принципа уважения автономии, потому что никто не может действовать с полной автономией, если его логический ход мысли искажен ложной информацией. Подобным образом избегающий убийства принцип представляется частью принципа «не навреди», потому что смерть является разновидностью вреда.

2) Правовые традиции (в частности, англо-американская).

Право составляет сложное сочетание правил и соглашений, возникающих из различных источников, в том числе Конституция, законодательные акты, постановления и судебные прецеденты 36(в англо-американской правовой традиции), создаваемые отдельными судебными решениями. В последнее время суды всё больше и больше были вынуждены разрешать медицинские этические споры.

Влияние судов в медицинской этике в значительной степени возросло через судебные решения, которые создали судебные прецеденты и дискуссии. Таким образом, правовая традиция также наполняется этическими проблемами. В правовой системе часто полагаются на судебные решения дебатов, содержащих фундаментальные этические проблемы (например, информированное согласие, прекращение медицинского лечения, недобровольная (принудительная) психиатрическая госпитализация, суррогатное материнство, аборты, конфиденциальность результатов проверки на ВИЧ и многие другие). Однако, принимая постановления по медицинским этическим спорным вопросам, суды выразили убеждение общественности, что эти проблемы касаются общества в целом, а не просто предмет спора между профессионалом здравоохранения и пациентом.

Право и этика являются различными, хотя и частично совпадающими, дисциплинами. Законы могут быть неэтическими (так обстояло дело с древними законами рабовладения), а этические проблемы не всегда входят в поле деятельности права (так, что не является незаконным злоумышленно лгать друзьям).

36 Судебные прецеденты – Решение, вынесенное по какому-либо делу (точнее, принципиальное его обоснование), является нормой права, то есть обязательным для судьи, рассматривающего аналогичное дело. На судебном прецеденте основано "Общее право", которое является главным источником гражданского права в Соединенных Штатах. "Общее право" составляют нормы, выработанные в ходе развития судебной практики путём "естественного отбора".