Материал: c01a6f4f-b67f-46f5-a7be-403806310731

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

сиональных обязательств, так как врачом можно быть из особого благодеяния пациенту.

Другой основой является публичные обязательства, для объяснения которых необходимо ввести понятие «институциональных связей». Дело в том, что только в обществе, а точнее – в рамках справедливых социальных институтов, «субъект могущий» становится «субъектом действующим». «Субъект могущий» – это субъект, способный оценивать собственные действия, формулировать свои предпочтения, связанные с предикатами «хороший» или «плохой», а значит, способный опираться на иерархию ценностей в процессе выбора возможных действий, – только такой субъект может определять самого себя. В процессе формирования такого субъекта очевиден вклад в него другого субъекта, не являющегося этим «я», поэтому важно установить внутри самого понятия «другой» различие между другим, раскрывающим себя через свой облик (и следовательно, способным вступить в межличностные отношения, примером которых может служить дружба), и безликим «другим», который составляет третий элемент социальной связи и конституирует межличностные отношения, опосредованные институтами.49

Для объяснения роли институциональных связей в конституировании ответственности в этико-юридическом смысле (столь важной для медицинской практики), воспользуемся примером с обязательством. «Другой» оказывается вовлечённым в данное отношение в различных качествах: как заинтересованное лицо, как свидетель, как судья и, в сущности, как тот, кто рассчитывая на меня, на мою способность держать слово, взывает к моему чувству ответственности, делает меня ответственным. Именно в эту систему доверия включаются социальные связи, основывающиеся на договорах, различного рода взаимных обязательствах, придающих юридическую форму даваемым друг другу обещаниям. Принцип, согласно которому обязательства должны выполняться, составляет правила признания, идущие дальше обещания, даваемого конфиденциально одним лицом другому. А следовательно, это правило распространяется на каждого, кто живёт по этим законам. В данном случае другой участник отношения – это уже не «ты», а «третий», что можно выразить с помощью местоимения «любой». Таким образом, институциональные связи предстают в качестве сферы осуществления стремления к благой жизни. В самом деле, непосредственная связь между «я» и «ты» имеет место крайне редко, она встречается только в отношениях дружбы и любви, однако и здесь присутствует элемент институциональности. Так, брак – это институт распределения ролей, поэтому здесь необходим опосредующий данную связь третий термин, а именно «другой» как все остальные, с которыми я связан институционально, но к которым я не отношусь как к личностям.

Это еще в большей мере откосится к современной медицине, которая осуществляет свои терапевтические функции в рамках институционализированной роли, роли врача. Дело в том, что существенным аспектом социальной

49 Рикер П. Герменевтика. Этика. Политика. Московские лекции и интервью. - М.: АО "KAMI", 1995. -

С. 42.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

структуры является система стандартизированных ожиданий, которая определяет правильное поведение личности, исполняющей некоторые роли, опирающаяся как на обязательства собственных позитивных мотивов конформизма, так и на санкции других. Такие системы стандартизированных ожиданий, рассматриваемые относительно их места в тотальной системе и достаточно глубоко пронизывающие действие, чтобы их можно было принимать без доказательства как законные, условно называются «институтами».50 Роль больного Т. Парсонс рассматривает как форму отклоняющегося поведения. В таком случае врач осуществляет функцию социального контроля. В отношениях между ролями врача и больного, по мнению Парсонса, существует фундаментальная асимметрия в плане иерархии, так как эффективное лечение неизбежно предполагает наличие институционализированного превосходства профессиональных ролей, основанного на компетентности, ответственности и специальной подготовки. В роли больного, как в любой социальной роли, присутствует сильный мотивационный элемент, то есть заболевание – это не просто состояние организма, а сложное взаимодействие биологических, психологических и социальных факторов. Важнейшее значение имеет определение болезни со стороны социальных норм как нежелательного состояния, препятствующего нормальному функционированию индивида в системе социальных отношений, и функции терапевтических органов как органов, восстанавливающих способность человека адекватно исполнять свои общественные роли. Своеобразной институциональной мерой неспособности нормального функционирования является привилегия освобождения от повседневных обязанностей и занятий в сочетании с «фундаментальным принципом, согласно которому больной не повинен в своей болезни».51

Проблему асимметрии в отношениях пациента и врача многие сегодня склонны рассматривать как проявление манипуляции, поэтому как явление вредное и недопустимое. Подходя к этой проблеме с позиции типологии социальных структур, Парсонс считает, что равенство участников присуще лишь некоторым структурам, а организация здравоохранения в современных обществах относится к «попечительскому» типу,52 для которого характерно, что роль врачей находится на высшей иерархической ступени, а пациенты, независимо от статуса в других областях, должны подчиняться авторитету врача. Пациент, в свою очередь, в своей роли принимает на себя определённые обязанности активного способствования функционированию системы, в которую он вовлечён.

«Опекунская» ответственность лечащего основана на нескольких компонентах: во-первых, он должен обладать как общей культурой, так и специальными знаниями и практическим опытом (из этого складывается его компетентность); во-вторых, врач должен обладать определённой моральной установкой на то, чтобы действительно быть ответственным и доверенным ли-

50Parsons T. The present Position and Prospects of systematic Theory in Sociology. In: Essays in sociological Theory: pure and applied. - Glencoe: Free Press 1949. - P. 212-238.

51Parsons Т. Action Theory and human Condition. – N. Y.: Free press, 1978. – P. 18.

52Ibid., p. 25-40.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

цом в области охраны здоровья (это вытекает из общей для больных и врачей убежденности, что здоровье – это хорошо, а болезнь – плохо, то есть от общей ценностной ориентации. В этом смысле врач выполняет функцию нормативного социального контроля. Он должен усиливать мотивацию пациента бороться с недугом. Пациент здесь вовсе не пассивный объект воздействия, а активный участник взаимодействия, имеющего общую цель – выздоровление. Вместе с тем, считает Парсонс, такое взаимодействие неизбежно иерархично и бороться за равенство здесь означает серьезным образом угрожать всему делу медицины.

Итак, культурное ожидание того, что врачи будут обеспечивать руководство, усиливается социологическими концепциями профессионализма и лицензированием. Предполагается, что как профессионал, врач обеспечивает рациональное, беспристрастное руководство в интересах пациента. Общество получает дополнительную гарантию посредством профессиональных клятв, которые публично провозглашают обязательство действовать этически в профессиональной роли врача.

Посредством предоставления лицензии, медицинские профессии и общество убеждаются в компетентности врачей. В рамках истории медицины выделяются две моральные традиции (Albert Jonsen. 1990).53 Греческая традиция, начиная с Гиппократа, не отличается большим альтруизмом. Медицина Гиппократа – это искусство врачевателей, целью которых служит достойная жизнь. Этикет этого искусства предписывает врачу делать всё возможное, чтобы повысить свою репутацию и тем самым расширить клиентуру. Христианская средневековая традиция, в противоположность, обязывает врача бескорыстно лечить бедных людей. В рамках этой традиции альтруизм и медицинская помощь оказываются связанными воедино. Искусство врачевания

–столь редкий дар, что сулит большое вознаграждение: не только доход, но

ипрестиж, репутацию и чувство благодарности. В этом плане современные врачи являются наследниками греческой традиции. В то же время общество ждёт от врача безотлагательной помощи, невзирая на его личные мотивы. И в этом современные медики наследуют христианскую традицию: врач является слугой пациента, независимо от материального положения последнего.

Общество позволяет врачу использовать свою квалификацию для поддержания достойного уровня жизни и вместе с тем настаивает, чтобы эта квалификация употреблялась на благо других людей. Для достижения этой цели западное общество ввело в практику медицинскую лицензию, которая несёт как альтруистическую, так и эгоцентрическую нагрузку. Лицензия дает право частной практики, налагая на ее владельца определённые обязательства. Определённый орган искушенных в своем деле медиков призван отбирать кандидатов и контролировать деятельность владельцев лицензии. Все это способствует формированию монополии, поскольку представители контрольного органа руководствуются в своём отборе устоявшимися принципами, преграждая тем самым дорогу другим традициям.

53 Jonsen A. A. The new medicine and the old ethics. – Cambridge (Mass.): Harvard univ. press, 1990. – 171 p.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

Отношение врач-пациент часто рассматривают, как обусловленное подра-

зумеваемым контрактом (contract) или договором (covenant) «Контракты

обычно понимаются как то, что предполагает согласие двух или больше участвующих лиц, которое дается, пока договорённость считается взаимовыгодной».54 Таким образом, контракты могут создаваться и разрываться. «Договоры предполагают отношение, которое не может ни заключаться, ни нарушаться произвольно, проистекая вместо этого из самого отношения».55 Серьёзное моральное обязательство, предполагаемое договором, соблюдают при его использовании другими основательными обязательствами, такими как брак и религиозные договоры (заветы).

2. 2. МОРАЛЬНАЯ АРГУМЕНТАЦИЯ И ХАРАКТЕР ЭТИЧЕ- СКИХ КОНФЛИКТОВ.

Обычный человек, в большинстве обстоятельств, не испытывает затруднений в вынесении суждений, таких как говорить ли правду, имеет ли другой человек неприемлемое столкновение интересов и тому подобное. Моральная жизнь состоит из богатой смеси установок, притч (парабол) и добродетелей, которые мы усваиваем, по мере того как мы взрослеем. Обычно этих моральных указаний хватает, потому что нам не требуется взвешивать или оправдывать ни наши суждения, ни принципы, которые лежат в их основе.

а) Содержание моральной аргументации.

Однако опыт морального затруднения и дилемм приводят нас к моральным размышлениям и моральным оправданиям. Когда мы размышляем о том, является ли суждение в моральном отношении правильным, мы обдумываем, какое суждение является в моральном отношении оправданным, то есть какое суждение имеет под собой наиболее строгие основания. Резоны, которыми мы пользуемся в моральном размышлении, выражают условия, при которых мы убеждены, что поступок является в моральном отношении оправданным. А чтобы показать, что моральные взгляды являются оправданными, требуется прояснить принципы, лежащие в основе наших суждений и размышления. Но не будет достаточно просто составить список этих принципов. Чтобы оправдывать, принципы сами должны быть оправданными.

54DeGrazia О. Ethics in medicine. In: Behavioral science. 2nd ed. – Media. Pennsylvania: Harwal Publishing Co., 1990. – P. 222.

55DeGrazia D. Ethics in medicine. In: Behavioral science. 2nd ed. – Media, Pennsylvania: Harwal Publishing Co., 1990. – P. 222.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

б) Уровни моральной аргументации.

1) Схема морального оправдания.

Подход к моральному оправданию, принятому в этой книге, можно схематически представить в виде иерархических уровней:56

4.Этические теории

3.Принципы

2.Правила

1.Индивидуальные суждения и действия

Суждения выражаются в решении, вердикте или заключении относительно индивидуального поступка. Индивидуальные суждения оправдываются моральными правилами, которые, в свою очередь, оправдываются принципами, которые в конечном итоге оправдываются этическими теориями.

Например, медсестра, которая отказалась участвовать в процедуре аборта, может придерживаться взгляда, что в моральном отношении неправильно умышленно убивать невинное человеческое существо.

Если бы возникла потребность, медсестра могла бы оправдать моральное правило против убийства невинного человека ссылкой на принцип неприкосновенности человеческой жизни. В конце концов, индивидуальное суждение, правило и принцип можно было бы оправдать этической теорией, которая могла бы у нее присутствовать только в неявной и в зачаточной форме.

2) Уровни моральной аргументации.

Наша схема показывает, каким образом в моральной аргументации мы обращаемся к трём верхним уровням оправдания для того, чтобы обсудить разные степени абстракции и систематизации. Точная природа различия между правилами и принципами является дискуссионной, потому что и правила и принципы суть обобщения, утверждающие, что определённого рода поступки должны (или не должны) выполняться. В том виде, в каком мы их анали-

зируем, правила являются в большей степени характерными контекстам и более ограниченными в области компетенции. Вот простой пример правила: «Лгать пациентам неправильно». Принципы, в противоположность, являются более общими и фундаментальными и служат для того, чтобы оправды-

вать правила. Например, принцип уважения автономии может подтверждать несколько моральных правил типа «Лгать неправильно». В конечном итоге, теории суть интегративные комплексы принципов и правил и могут включать в себя опосредствующие правила, которые управляют выборами в случае конфликтов. Утилитаристская и деонтологическая теории, которые мы будем изучать в следующей главе, являются известными типами этической теории.

56 Мы заимствовали схему у авторов книги: Beauchamp T. L. s. Childress J. F. Principles of Biomedical ethics. – 3d ed. – N. Y. etc.: Oxford univ. press, 1989. – P. 6.