Материал: c01a6f4f-b67f-46f5-a7be-403806310731

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

Мы будем обращаться ко всем этим уровням, но особенно к принципам и правилам как принципам действия.

Индивидуальные моральные суждения предполагают приложение принципов и правил к конкретным ситуациям, а следовательно, зависят от фактических взглядов на мир. Мы выражаем мнения о вероятности причинения вреда в определенной ситуации, например, если считаем, что политика Х является неправильной, потому что она навязывает неоправданные риски на группу людей. Подобным образом, суждения об оправданности аборта может обусловливаться не только моральными правилами и принципами, но также мнениями о природе и развитии плода. Моральные дискуссии, таким образом, не содержат только конфликты между моральными правилами или принципами. Например, многие разногласия о надлежащем выделении средств на профилактические программы зависят в меньшей степени от дебатов над принципом справедливости, чем от фактических утверждений о том, предупреждают ли такие меры болезнь, содействуют ли здоровью, имеют ли негативные побочные эффекты или являются ли они рентабельными.

Широкие научные, метафизические или религиозные убеждения могут лежать в основе наших интерпретаций ситуации и моральная дискуссия об индивидуальном образе действия может возникать не только из разногласий относительно релевантного морального принципа действия и фактов конкретного случая, но также из разногласий относительно корректности научного, метафизического или религиозного описания ситуации. Мы должны различать уместность резона моральному суждению от его целевой адекватности (достаточности). Не каждый предлагаемый резон является релевантным, но даже релевантные резоны не всегда суть определяющие. То есть, апелляция агента действия к уровню оправдания может быть релевантной позиции, которую он защищает, но недостаточной для того, чтобы её оправдать. Даже хорошие резоны могут не быть достаточными резонами.

Например, наличие опасных токсичных химикалий в окружающей обстановке рабочего места было выдвинуто в качестве основания, чтобы наложить запрет беременным и фертильным женщинам на работы, которые подвергают их опасному воздействию этих химикалий. Опасность для здоровья и жизни составляют хороший резон для запрета, но он может и не быть достаточным резоном: Работницы часто выражали недовольство, что запрет, направленный исключительно на женщин, является дискриминационным и нечестным в отношении тех, кто имеет квалификацию.

Вопрос не в том, какая позиция защищается, мы рассчитываем, что люди, выступающие в её защиту, объяснят нам, кроме того, почему резоны являются и хорошими и достаточными резонами. Мы ожидаем, что они приведут релевантные моральные принципы или сошлются на хорошие или плохие последствия предлагаемого образа действия. Когда мы дискутируем с другими относительно оправданности морального суждения, что происходит обычно в контексте или моральной дилеммы или моральной критики, мы не можем ожидать, с точки зрения презумпции разумности, от поведения другого человека, что оно нарушает конвенциально принятые нормы морали. Однако мы можем задать вопрос, является ли, фактически, провозглашенный принцип

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

обычно принятым моральным принципом, и мы можем такие спросить, следует ли заменить принятый принцип другим. Многое из того, что в этической теории касается оправдания, возникает вследствие вопросов о том, какие нормы являются принятыми в общей морали, и следует ли защищать или отвергнуть определённые, в общем, признанные стандарты.

Поскольку общая мораль не может быть призвана оправдывать саму себя, многие смотрят на этическую теорию, как на внешний источник, способный подтверждать моральные суждения. Однако может ли этическая теория давать необходимые формы оправданий, представляется сложной проблемой, которую мы подробно рассмотрим в следующем параграфе. А пока мы обсудим характер этических конфликтов.

в) Характер и основные виды этических конфликтов.

(1) Конфликт может произойти, когда индивидуумы расходятся в их ценно-

стях или принципах. Например, врачи рассматривают сохранение жизни одной из наиболее важных своих целей, так что жизнь является одной из их ценностей. Но член секты Свидетели Иегóвы, который остро нуждается в переливании крови, может рассматривать независимость от продуктов крови (будучи убежденным в том, что душа связана с кровью) как такую ценность, что она препятствует переливанию крови, даже если последнее необходимо для сохранения ему жизни.

(2)Индивидуумы, которые соглашаются по поводу основной ценности или принципа, могут расходиться в своих индивидуальных представлениях об этой ценности или принципа. Например, последователи аристотелевской традиции и средневековые теологи были согласны в том, что счастье, или человеческое преуспевание, было фундаментальной ценностью (и целью), но первые понимали эту цель как что-то, что достигается в этой жизни, тогда как последние представляли её как достижимую в загробной жизни

(3)Можно соглашаться относительно определённой ценности или принципа (и даже по поводу индивидуального их понимания), и, несмотря на это, расходиться по фактическому вопросу о том, какие средства лучше всего будут содействовать этой ценности или удовлетворят принципу. (Это, од-

нако, не является этическим конфликтом). Например, онколог и больной раком могут иметь одинаковое мнение о ценности минимизации страдания. Но один мог бы полагать, что повышенная дозировка особого наркотического аналгетика была бы эффективным средством облегчить страдание, в то время как другой убеждён в том, что данный аналгетик вызвал ещё большее страдание, обусловленное его побочным эффектом.

(4)Конфликты происходят также тогда, когда индивидуумы согласны по поводу одной и более ценности или принципу, но расходятся во мнениях относительно их важности или приоритета. Два врача могут быть соглас-

ными и по отношению принципа конфиденциальности, и по отношению принципа предотвращения вреда. Но если пациент обнаруживает намерение убить человека, поддающегося идентификации, один врач может считать, что

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

предотвращение вреда приобретает приоритет и обязывает к раскрытию информации о грозящей опасности тому человеку или правоохранительным органам, тогда как другой врач может отдавать предпочтение соблюдению конфиденциальности любой ценой.

Разногласия (основные виды которых мы описали выше) могут вызывать этические конфликты в медицине. Часто во взаимоотношениях профессионала и пациента решения принимаются неофициально (иногда с вовлечением семьи), без использования институциональных механизмов (таких например, как суды, государственная политика, апелляция к профессиональным кодексам, больничные этические комитеты, больничные политики).

Адрессование конфликтов часто находится под влиянием иных факторов, чем этические соображения. Так, политические взгляды сообщества (или общины), где размещается больница могут оказывать влияние на медицинское обслуживание (например, воздействуя на то, как осознают соотносительную важность жизни и качества жизни). Экономические факторы также могут влиять на оказание медицинской помощи, как если отделению интенсивной терапии предусматривают в бюджете коек меньше, чем имеется в наличии пациентов, нуждающихся в них.

Важно, чтобы профессионалы здравоохранения осознавали этические проблемы, когда они возникают, отличали их от других факторов и пытались решать их с точки зрения теорий, принципов и правил, что и составляет основу правильной аргументации.

2. 3. ЭТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ И БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА.

Этика является общим термином для обозначения разных способов изучения моральной жизни. Некоторые подходы в этике являются нормативными, другие дескриптивными.

а) Подходы в этике.

1) Нормативная этика.

Область исследования, которая пытается ответить на вопрос «Какие принципы человеческого поведения заслуживают морального одобрения и на каких основаниях», можно назвать общей нормативной этикой.57 Она основывается этическими теориями, помещёнными в верхней части нашей схемы уровней оправдания. С этими теориями мы ближе познакомимся в 3 главе.

Этические теории формулируют и поддерживают системы фундаментальных моральных принципов и правил, которые определяют, какие поступки являются правильными, а какие неправильными. Тем не менее, многочислен-

57 См.: Beauchamp N. L., Childress J. F. Principles of Biomedical ethics, – 3d ed. – N. Y. etc.: Oxford univ. press, 1989. – P. 9.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

ные вопросы оставались бы без ответа, даже если бы имелась в распоряжении полностью удовлетворительная общая этическая теория. Например, оставались бы вопросы о том, какие разнообразные принципы и правила предполагаются конкретными решениями, которые люди должны принимать в повседневной жизни.

Попытки применить эти принципы поведения к различным моральным проблемам можно назвать прикладной нормативной этикой.58 Термин «прикладная» относится к применению этической теории и методов анализа для изучения моральных проблем в профессиях, технологии, государственной политике и т. п. Как правило, в этих контекстах не бывает прямого применения теории в индивидуальных суждениях. Скорее, к теории обращаются для того, чтобы помочь разработать принципы поведения (руководства к действию), которые являются более специальными и подходящими ситуации.

«Прикладная этика» шире, чем «профессиональная этика», и биомеди-

цинская этика, политическая этика, профессиональная этика журналиста, профессиональная этика юриста и этика бизнеса являются плодотворными профессиональными сферами для такой деятельности. Принципы действия, созданные для регулирования моральных проблем в прикладных областях, формируются, большей частью, моральными принципами и правилами, парадигмальными случаями (прецедентами) или моделями поведения, эмпирическими данными и рефлексией над тем, каким образом привести в наиболее гармоническое единство эти влиятельные источники.

В фокусе данной книги находится прикладная нормативная этика, а точнее биомедицинская этика, поскольку мы применяем моральные принципы действия к биомедицине. Термин «биомедицина» используется нами в качестве сокращенного выражения для многочисленных измерений современной биологической науки, медицины и здравоохранения.

Итак, конечная цель общей нормативной этики – «выдвигать и обеспечивать рациональное обоснование общей теории морального обязательства, которая обеспечивала бы общий ответ на вопрос «Что морально правильно и что морально неправильно?».59 Целью прикладной нормативной этики является решение частных моральных проблем, как например, оправданы ли в моральном отношении аборты?

2) Ненормативная этика.

В дополнение к нормативной этике, общей ли или прикладной, существует, по крайней мере, два ненормативных подхода к этике.

Во-первых, Дескриптивная, или научная,60 этика суть основанное на фактах научное исследование морального поведения и взглядов. Она изучает не то, как люди должны поступать, а как они рассуждают и действуют. Цель дескриптивной этики – получать эмпирические знания о морали. Практикующий дескриптивную этику занят описанием фактически существующих

58Ibid.

59Biomedical ethics / Ed. by Mappes Th. A., Zembaty J. S. - 2d ed. - N. Y. etc.: McGraw-Hill, 1986. - P. 2.

60Biomedical ethics / Ed. by Mappes Th. A., Zembaty J. S. - 2d ed. - N. Y. etc.: McGraw-Hill, 1986. - P. I.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

моральных взглядов, объясняя затем последние с помощью углублённой оценки их каузального источника. Антропологи, социологи, психологи и историки устанавливают, выражаются ли и какими способами моральные отношения и кодексы отдельными лицами и обществами. Они изучают разнообразные взгляды и практики относительно сексуальных отношений, кодексов профессиональной этики, лечения умирающих, природы согласия, полученного от пациента и тому подобное. (Таким образом, моральные взгляды не в меньшей степени, чем другие аспекты человеческого опыта, дают исследователям в области поведенческих и социальных наук предметную область, которая нуждается в объяснении). Например, почему конкретный индивидуум имеет консервативный взгляд на сексуальную мораль? Психоаналитик (фрейдистского толка) может пытаться объяснять это в терминах базовых фрейдистских категорий и на основе переживаний раннего детства. Или почему отдельной группе людей присущ такой большой процент моральной оппозиции аборту? Социолог может пытаться объяснять это в терминах, имеющих отношение к факторам социализации. Если большинство членов группы увеличивается, как например православные (или католики), этот факт, вероятно, представляется релевантным желанному объяснению.

Во-вторых, метаэтика содержит анализ языка, концептов, мышления и целей этики. Например, она изучает значение решающих этических терминов, таких как правильность, обязательство, добродетель и ответственность, а также логику и структуру моральной аргументации и оценки.

Дескриптивную этику и метаэтику можно сгруппировать вместе, потому что они не пытаются давать предписывающих принципов (установок). Их це-

лью является установление того, что фактически и концептуально пред-

ставляет собой данный случай, а не каким в этическом отношении должен быть этот случай. Время от времени, в этой книге мы касаемся дескриптивной этики и метаэтики. Но следует ясно представлять себе, когда мы предлагаем дескриптивный анализ (например описывая, что говорит нам профессиональный медицинский кодекс по определённой проблеме, основной вопрос – являются ли оправданными описанные нами предписания. Мы также иногда вынуждены заниматься метаэтикой. Однако в любом случае, дескриптивная этика и метаэтика являются вторичными по отношению к нормативной этике и на всём протяжении книги мы будем использовать этику в значении нормативной (философской) этики. Итак, в то время как дескриптивная этика пытается описать моральные взгляды, которые фактически практикуются, нормативная этика пытается установить, какие моральные взгляды могут быть оправданы и, следовательно, должны быть признаны.

б) Биомедицинская этика – раздел прикладной нормативной этики.

В свете только что проведённых различений, представляется возможным те-

перь определить биомедицинскую этику как один из разделов прикладной нормативной этики. Биомедицинская этика конкретно имеет дело с мо-