Материал: c01a6f4f-b67f-46f5-a7be-403806310731

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

обществе, чтобы стало возможным их полное развитие, мы осознаём, что имеем обязанность поддерживать законы и практики, которые делают общество возможным.

Так, например, раз мы имеем естественную склонность воспроизводить наш род (рассматриваемый как «естественное» благо), разум возлагает на нас обязанность не мешать исполнению или не извращать эту склонность. Как следствие, для того чтобы выполнять эту обязанность, разум поддерживает институт брака.

Разум также обнаруживает в нашей природе основания для процедурных принципов. Например, поскольку все имеют склонность сохранять свою жизнь и благополучие, никто не должен принуждаться свидетельствовать против себя. Подобным образом, так как все индивидуумы движимы личными интересами, никому не должно быть позволено быть судьёй в своём собственном деле.

Телесные склонности, под руководством разума, направляют нас на достижение наших естественных благ. Но, согласно Аквинату, разум также сам может быть источником склонностей. Например, он утверждает, что разум является источником нашей естественной склонности добиваться истины, особенно истины относительно существования и природы Бога.

Из только что рассмотренных нами нескольких примеров, становится понятно, насколько Аквинат возлагал надежды на то, что существовала возможность открыть естественные блага в человеческой природе. Полагаясь на них, как на цели или предназначения, которых следует добиваться, разум тогда составил бы практический способ их достижения. Таким образом, по-

средством искусного применения разума, было бы возможно установить основную часть моральных принципов и правил. Они составляют доктрины натурального закона.

Так как естественный закон основывается на человеческой природе, ко-

торая считается неизменной, Аквинат рассматривает сам закон неизмен-

ным. Сверх того, он понимается одним и тем же для всех людей, во все времена и во всех обществах. Даже те, у кого отсутствует знание Бога, могут, посредством действия разума, осознать свои естественные обязанности.

Точка зрения естественного закона, для Фомы Аквинского и римского католичества, составляет только один аспект более широкой теологической конструкции. Теологическая организация универсума приписывается плану создателя (цели и назначения предопределены Богом). Кроме того, хотя естественный закон и поддаётся обнаружению в мире, его первичным источником является божественная мудрость и вечный закон Бога. Все разумные существа способны постичь естественный закон. Но так как страсти и иррациональные склонности могут исказить человеческую природу и поскольку некоторым людям не достаёт способностей или времени определить требования естественного закона, Бог посчитал также необходимым открыть наши моральные обязанности явным для нас способом. Главным источником откровения, конечно, считается Библейское священное писание.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

Естественный закон, библейское предание, интерпретация священного писания Церковью, церковная традиция и учителя Церкви признаются в римском католичестве в качестве источников моральных идеалов и принципов. Руководствуясь ими в жизни, можно развить рациональную и моральную часть нашей природы и двигаться к конечной цели, достигнуть совершенства, которое соответствует человеческим существам.

Эта общая морально-теологическая точка зрения является источником отдельных доктрин римского католичества, которые имеют специальное отношение к медицине. Мы рассмотрим только два наиболее важных принципа.

(1) Принцип двойного эффекта.

Особого рода моральный конфликт возникает тогда, когда выполнение действия будет производить хорошее и плохое последствия. На основании хорошего последствия, кажется, что наш долг выполнить действие, но на основании плохого, кажется, что наш долг не делать его.

Допустим, что смерть плода, есть само по себе плохое действие, и рассмотрим какой-нибудь случай, подобно следующему:

У женщины, которая на третьем месяце беременности, находят рак матки. Если пытаться спасти жизнь женщины, матку следует удалить немедленно. Но если удалить матку, тогда будет потеряна жизнь неродившегося ребёнка. Следует ли делать операцию?

Принцип двойного эффекта предназначен оказать помощь в разрешении та-

кого рода конфликтов. «Принцип утверждает, что только такое действие

следует выполнять, если оно имеет целью вызвать хороший эффект, а плохой будет непредусмотренным, или побочным следствием».25

Более точно, должны удовлетворяться четыре условия26:

1.Само действие должно быть морально индифферентным или морально хорошим.

2.Плохой эффект не должен быть средством, каким достигается хоро-

ший.

3.Мотивом должно быть достижение только хорошего эффекта.

4.Хороший эффект должен быть, по крайней мере, равным по значению плохому.

Удовлетворяются ли эти условия в случае, на который мы ссылались? Сама операция, если её рассматривать как поступок, является, по крайней мере, в моральном отношении индифферентной. То есть сама по себе она суть ни хорошая, ни плохая. Это обеспечивает первое условие. Если намереваются спасти жизнь матери, спасение не будет достигаться при помощи убийства плода. А это будет сделано посредством удаления раковой матки. Следовательно, выполняется второе условие. Мотивом хирургической опе-

25 Munson R. Interventions and Reflections: Basic Issues in Medical Ethics. – 4th ed. – Belmont: Wadsworth Publishing Co., 1992. – P. 27.

26 Современные дискуссии особое внимание уделяют четвёртому условию. (Richard A. McCormick. How Brave a New World: Dilemmas in Bioethics. – Garden City, N. Y,: Doubleday, 1981. – Pp. 413-429.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

рации, можем мы предположить, является не смерть плода, а спасение жизни женщины. Если это так, тогда удовлетворяется третье условие. И, наконец, поскольку обе жизни находятся под угрозой, хороший эффект (спасение жизни женщины) является, по крайней мере, равным плохому (смерть плода). Четвёртое условие, таким образом, также выполняется. При обычных обстоятельствах, в таком случае, эти условия считались бы удовлетворёнными и такая операция была бы в моральном отношении оправдана.

Принцип двойного эффекта в деонтологической традиции естественного закона основывается на допущении, что некоторые действия (поступки) являются добрыми или злыми, независимо от их последствий.27 Современные дискуссии по вопросу, являются ли действия неправильными сами по себе или нет, склонили многих философов сосредоточиться на четвёртом критерии, как ключевом элементе в принятии морального решения. На их взгляд, четвёртое условие подразумевает, что можно и не знать заранее, является ли неправильным, или нет, какое-нибудь действие (поступок), а более важное значение имеет возможность определять, существует ли, или нет, пропорциональная (соразмерная) причина его выполнения, невзирая на последствия, которые несёт сам акт.28

В медицинском контексте принцип двойного эффекта наиболее часто упоминается в случаях аборта. Но в биомедицинской этике он имеет, фактически, намного более широкую область применения. Он применяется в с случаях контрацепции, стерилизации, трансплантации органов, а так же в случаях использования экстраординарных средств для поддержания жизни.

(2) Принцип целостности [totality], или терапевтический принцип.29

Принцип целостности можно сформулировать следующим образом: «Инди-

видуум имеет право дарить (передавать) свои органы или разрушить их способность функционировать лишь в пределах, в которых этого требует общее благополучие всего тела».30 Так, ясно, что мы имеем естественную обязанность сохранять наши жизни, но, с католической точки зрения, мы имеем также моральную обязанность сохранять целостность наших тел. Этот долг основан на убеждённости в том, что каждый из наших органов предназначен Богом играть роль в поддержании функциональной целостности наших тел, что каждый орган имеет место в божественном плане. Так как мы являемся опекунами наших тел, а не собственниками, наш долг заботиться о них, как об имуществе, вверенному нашему попечению.

Принцип целостности имеет значение для большого числа медицинских процедур. Строго говоря, даже косметическая хирургическая операция в

27Garrett Th. M., Baillie H. W., Garrett R. M. Health care ethics: Principles and problems. – 2nd ed. – Englewood Cliffs (N. J.): Prentice Hall, 1993. – P. 58.

28Bioethics: basic writings on the key ethical questions that surround the major, modern biological possibilities and problems / ed. by Thomas A. Shannon. – 4th ed. – Mahwah, New Jersey: Paulist Press, 1993.

– P. 7.

29Сгречча Э. Католическая церковь и профессия врача // Медицина и права человека. – 39.

30Munson R. Interventions and Reflections: Basic Issues in Medical Ethics. – 4th ed. – Belmont: Wadsworth Publishing Co., 1992. – P. 28.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

моральном отношении является правильной лишь тогда, когда она требуется для того, чтобы сохранить или обеспечить функционирование остального тела. Более значительные процедуры, которые обычно применяются в целях контрацепции – вазектомия и трубное лигирование (перевязка труб) – исключаются. В конце концов, такие процедуры включают «увечье» и деструкцию способности органов репродукции функционировать должным образом.

Принцип целостности запрещает также стерилизацию умственно отста-

лых.

Как этическую теорию, теорию естественного закона характеризуют иногда в качестве телеологической. Утверждая принцип «Делай добро и избегай зла», теория устанавливает конечную цель, в отношении которой должна обосновываться правильность поступка. Как показывает принцип двойного эффекта, намерение действующего индивидуума является решающим в определении того, добиваются ли цели. До некоторой степени, цель поступка, что индивидуум делает, определяет само действие. Так, «выполнение аборта» и «спасение жизни женщины» не являются обязательно одинаковым поступком, даже в тех случаях, в которых их внешние признаки представляются одинаковыми. В противоположность утилитаризму, который также суть телеологическая теория, Теория естественного закона не является консеквентуалистской: последствие поступка не является единственным свойством, которое принимается во внимание при определении его морального характера.

2) Приложение морально-теологических точек зрения римского католичества в медицинском контексте.

Этики и моральные теологи римского католичества писали по многочисленным аспектам медицинской этики и разработали основную часть широко принятой доктрины. Мы рассмотрим только четыре темы.

Во-первых, применение принципа двойного эффекта и принципа целостности имеет определённые возможности в области медико-биологического экспериментирования. Поскольку мы владеем нашими телами на правах опекунов, мы являемся ответственными за определение степени риска, присутствующего в эксперименте, в котором нас просят быть объектами. Таким образом, мы должны быть полностью информированными в существе эксперимента и в рисках, которые он несёт для нас. Если, получив это знание, мы решаем дать согласие, оно должно быть свободным, а не результатом обмана или принуждения.

Так как экспериментирование на человеке несёт в себе возможность вреда и смерти, к нему применяют принцип двойного аффекта и его четыре условия. Если научные данные показывают, что больной человек может получить пользу от участия в эксперименте, тогда такой эксперимент является морально оправданным. Если, однако, данные показывают, что шансы помочь этому пациенту незначительны, и он (или она) могут умереть или получить серьёзные повреждения, в таком случае проведение эксперимента не имеет оправдания. В общем, вероятность того, что пациент получит пользу от эксперимента, должна превышать опасность того, что он понесёт больший ущерб.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

Человек, который неизлечимо болен, может добровольно вызваться стать подопытным объектом несмотря на то, что он (или она) не может разумно ожидать личного выигрыша в форме улучшенного здоровья. Благо, на которое он надеется, суть благо для других, в виде возрастаемого знания. Тем не менее, даже здесь имеются ограничения, налагаемые принципом двойного эффекта. Должна отсутствовать вероятность того, что эксперимент при-

чинит серьезный вред, а возможная ценность знания, ожидаемого в результате, долина уравновешивать риск, которому подвергается пациент.

Даже неизлечимые пациенты не могут быть объектами незначительных экспериментов.

Благо, которого добиваются при помощи здоровых добровольцев, также является благом других. Те же самые ограничения, упомянутые в связи с неизлечимыми больными, применяются и к экспериментированию на здоровых людях. Принцип целостности, дополнительно, ставит ограничения на то, что человек может вызваться сделать со своим телом. Не может здоровый человек подвергаться эксперименту, который предполагает вероятность серьёзного ущерба, ухудшения здоровья, увечье или смерть.

Во-вторых, римско-католические теологи обращаются к медицинской теме, чтобы решить, следует ли предпринимать «ординарные» (обычные) или «экстраординарные» (чрезвычайные) меры для сохранения человеческой жизни. Несмотря на убеждение, что естественный и божественный законы налагают на нас моральную обязанность сохранять наши жизни, католические моралисты интерпретировали эту обязанность в том смысле, что она требует от нас полагаться только на ординарные средства. В медицинской профессии выражение «ординарные средства» используют, имея в виду медицинские процедуры, которые являются стандартными, или общепринятыми, в противоположность тем, которые являются неиспытанными, или экспериментальными. Но с точки зрения католической этики, выражение «ординарный», используемое в медицинском контексте, применяют ко «всем ле-

карствам, лечениям и операциям, которые предлагают пациенту разумную надежду принести пользу и которые можно достать и применять без чрезмерных издержек, страдания и другого неудобства».31 Следовательно, экс-

траординарными средствами, по контрасту, являются такие, которые не предлагают пациенту разумной надежды или применение которых причиняет пациенту или прочим серьёзные трудности.

Медицинские меры, которые спасли бы жизнь пациенту, но обрекли бы его на долгий период времени страдания или вызвали бы в нём сильную физическую или умственную нетрудоспособность, считаются экстраординарными. Пациент или его семья не обязаны их выбирать, а врачи имеют позитивную обязанность не потворствовать их выбору.

Эвтаназия является третьей медицинской темой, которая интенсивно обсуждается. С католической точки зрения, эвтаназия в любых её формах считается аморальной. Полагают, что она есть прямое нарушение суверенной

31 Munson R. Interventions and Reflections: Basic Issues in Medical Ethics. – 4th ed. – Belmont: Wadsworth Publishing Co., 1992. – P. 29.