рецидивирующими воспалительными заболеваниями легких и кишечника, к-рые нередко являются непосредственной причиной гибели больных. Поэтому у детей, особенно раннего возраста, страдающих такими заболеваниями, должно быть тщательно изучено функциональное состояние В. ж.
Лечение заключается в трансплантации В. ж. отдельно или с костным мозгом, введению так наз. фактора переноса, выделенного из лимфоцитов сенсибилизированных доноров и способного передавать клеточный иммунитет, а также в терапии сопутствующих заболеваний.
Гиперпластические дисфункции В. ж. представляют собой заболевания, вызванные гиперплазией В. ж. Гиперплазия В. ж. сопровождается увеличением числа клеток в корковом и мозговом веществе или нарушением строения железы и появлением в ней дополнительных образований. Гиперплазию следует отличать от врожденной тимомегалии при так наз. тимико-лимфатическом состоянии («Шиз1пу1шсо1утрпа1юи5) — врожденной конституциональной особенности организма, проявляющейся чрезмерным развитием подкожной клетчатки, пастозно-стью, бледностью кожи, гиперплазией лимфоидных органов (небных миндалин, лимфатических узлов селезенки), гипо-плазией сердечнососудистой системы и надпочечников. Обратное развитие В. ж. при этом состоянии выражено слабо и происходит позднее обычного. Лица со 81аШ8 1пугшсо1утрЬайси8 отличаются биол. неустойчивостью, в результате к-рой от воздействия даже незначительных факторов (напр., прививок, наркоза при операциях, физического или эмоционального напряжения и др.) может наступить внезапная смерть. К гиперпластическим дисфункциям В. ж. относят и миастению.
Лечение гиперпластических дисфункций В. ж. в основном заключается в удалении В. ж. (тимэктомии), терапии кор-тикостероидами, диетотерапии.
Третью группу болезней В. ж. составляют опухоли (тимома, тератома) и кисты. Лечение состоит в резекции части В. ж. или полной (тотальной) тимэктомии.
44. Этиология и патогенез нарушений функций гипоталамо-гипофизарного комплекса
Пораж-е ГГС разв-ся при опух-х проц-х, инфекциях или кровоизл-х.
Снижение СТГ → атрофич-е проц-сы →гипофиз-я кахексия →несах диабет; гипофиз-я карликовость. Насл-е забол-я, связ-е со сниж-ем СТГ хар-ся сниж-ем роста, сдвигами в психич-ком развитии, пол-м развтии → наруш-ем щит-ной железы. 1 из причин – недост соматомедина.
Гиперпродукция СТГ → гигантизм, акромегалия. Зависит от возраста. Во взрослом состоянии: инфекции, опасны травмы черепа. Повыш-е СТГ сопров-ся гипергикемия из-за повыш-я акт-ти глюкагона. Все гормоны обл контринсулярным действием. СТГ может акт-ть липолиз жир тк → накопл-е жирн к-т в печени, а в моче – повыш выдел-я Са2+ и Р3+.
ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ — клинический синдром, причиной к-рого являются различные патологические процессы в гипофизе и гипоталамусе и связанное с ними уменьшение образования тройных гормонов гипофиза пангипопитуитаризм). Г.-г.н. может развиться после инфекционных, токсических, сосудистых, травматических, опухолевых и аутоиммунных поражений гипофиза или ядер гипоталамуса, регулирующих функции гипофиза, а также после оперативных вмешательств в гипоталамо-гипофизарной области или ее облучения каким-нибудьвидом ионизирующего излучения. Снижение продукции тропных гормонов — адренокортикотропного гормона, тиреотропного гормона (ТТГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролак-тина (лютеотропного гормона, ЛТГ), соматотропного гормона (гормона роста) — ведет к гипофункции и посте пенной атрофии надпочечников, щитовидной железы, гонад (см. Яичко, Яич ник). В задней доле гипофиза значительно снижается синтез вазопрессина, что служит причиной развития несахарного диабета (см. Диабет несахарный). Уменьшение продукции гормона роста приводит к снижению массы тела. В 1914 г. Симмондсом (М. 81гатопс15) описан септико-эмболический некроз передней доли гипофиза, приведший к гибели больной в состоянии кахексии, позже названной гипофизарной кахексией, или болезнью Симмондса. Однако пангипопитуитаризм не всегда сопровождается кахексией. При наиболее рас-
пространенной форме Г.-г.н. — послеродовом пангипопитуитаризме, или синдроме Шихена (синдроме Шиена), большой потери массы тела не происходит. Синдром Шихена возникает после родов, осложненных сепсисом, кровопотерей с коллапсом, а также ишемией и тромбо-эмболическими процессами в гипофизе, к-рые ведут к его частичному или полному некрозу.
Клиническая симптоматика Г.-г.н. очень разнообразна. При гипофизарной кахексии болезнь протекает тяжело и стремительно. Преобладают отсутствие аппетита (анорексия), тошнота, рвота и прогрессирующее исхудание. Кожа сухая, шелушащаяся, бледно-желтушной восковой окраски. На лице и в естественных складках кожи могут появляться участки пигментации грязно-землистого цвета. Волосы ломкие, выпадают, рано седеют, зубы разрушаются. Декальцинация костей ведет к остеопорозу. Характерны общая слабость, апатия, адинамия вплоть до полной обездвиженности, гипотермия, частые обморочные состояния, гипотония, коллапсы. При отсутствии своевременного лечения развивается гипофизарная кома (адинамия, ступор, гипонатриемия, гипогликемия, судороги, гипотермия) и может наступить смерть. Тяжесть Г.-г.н. и вероятность развития гипофизарной комы в основном обусловлены степенью гипокортицизма (понижением функции коркового вещества надпочечников).
45. Этиология и патогенез гигантизма и акромегалии
АКРОМЕГАЛИЯ — заболевание неясной этиологии, характеризующееся диспропорциональным ростом костей скелета, мягких тканей и внутренних органов.
Патогенез. Определяющую роль играет увеличенная продукция гормона роста,) у большого числа больных обусловленная эозинофильной аденомой гипофиза. Вторичны нарушения функции других эндокринных желез: поджелудочной, половых, щитовидной'Iи коры надпочечников. Проявления заболевания обусловлены также непосредственно ростом опухоли гипофиза и вторичными изменениями и осложнениями со сторону внутренних органов. Усиление анаболической фазы белкового обмена приводит к увеличению массы мягких тканей и внутренних органов, усилению периостального роста костей, задержке азота в организме. Избыток соматотропного гормона способствует повышению функции бетаклеток островков Лангерганса, их гиперплазии и затемистощению резервных возможностей, что ведет к развитию сахарного диабета.
Избыточная секреция СТГ в молодом возрасте (у детей и подростков) обычно приводит к развитию гигантизма, при котором отмечается пропорциональный рост костей скелета (гигантизмом принято называть рост выше 190 см). При отсутствии адекватного лечения гигантизма и длительном течении заболевания у этих больных могут возникать признаки акромегалии. В некоторых случаях гиперсекреция СТГ в детском возрасте при открытых зонах роста сопровождается не гигантизмом, а акромегалией.
Симптомы, течение. Заболевают в основном в возрасте 20—40 лет, одинаково I часто мужчины и женщины. Отмечаются слабость, головные боли, локализующиеся | главным образом в лобно-височной области, боли в суставах, чувство онемения конечностей, нарушение сна, усиление потливости, у женщин нарушение менструальной1 и детородной функции, у мужчин снижение либидо и потенции. Изменение внешности происходит медленно и, как правило, впервые отмечается не больным, а окру> жающими. С развитием заболевания появляются симптомы, специфичные для акромегалии : огрубление черт лица — увеличение надбровных дуг, скуловых костей, подбородка, промежутков между зубами. Происходит разрастание мягких тканей лица: увеличиваются нос, губы, уши, кожа образует грубые складки на лице и голове, особенно в области щек, лба и затылка. Наблюдаются гипертрофия сальных и потовых желез, акне, фолликулиты, усиление роста вшюс на туловище, конечностях. Вслед-. ствие утолщения голосовых связок голос становится низким, во сне больные храпят; Отмечается увеличение кистей и стоп, главным образом в ширину, утолщение пяточных ; костей с развитием экзостозов. При открытых зонах роста заболевание сопровождается гигантизмом. Увеличивается объем грудной клетки, расширяются межреберные промежутки, может деформироваться позвоночник с развитием сколиоза или кифоза. Гипертрофия мышц вначале сопровождается увеличением мышечной силы, но по мере прогрессирования заболевания у больных появляются мышечная слабость, адинамия.
Обнаруживаются признаки спланхномегалии, повышения внутричерепного давления; по мере роста опухоли могут появиться симптомы сдавления близлежащих нервов, симптомы нарушения функции
56
диэнцефальной области. Сдавливание опухолью перекреста зрительных нервов приводит к снижению остроты зрения, сужению полей зрения и застойным явлениям на глазном дне. Выявляются сахарный диабет, диффузные или узловые формы зоба с нарушением функции или без него, симптомы гипокортицизма, снижения функции половых желез. Рентгенография костей скелета выявляет гиперостоз свода черепа, пневматизацию полостей височной и основной костей, усиление сосудистого рисунка, увеличение нижней челюсти, увеличение турецкого седла и его деструктивные изменения. На рентгенограммах трубчатых костей обнаруживаются утолщение эпифизов, экзостозы. В крови-высокий уровень соматотропного гормона, повышение уровня фосфора и щелочной фосфатазы. Течение заболевания длительное.
46. Этиология и патогенез гипофункции аденогипофиза
Гипофиз представляет собой небольшое образование, расположенное у осно¬вания мозга, его масса составляет 0,5— 0,6 г (у женщин гипофиз всегда не¬сколько больше). Гипофиз состоит из двух долей — передней, дистальной, или аденогипофиза (1оЬи§ атепог, рагв Й151а-Нв, ас!епопурорпу515), и задней, или ней-рогипофиза (1оЬи8 роЛепог, пеигоЬуро-рпу518). Аденогипофиз, составляющий две трети массы железы, условно делят на переднюю, воронковую и промежуточ¬ную части; в нейрогипофизе различают заднюю часть (долю) и гипофизарную ножку. Гипофиз находится в гипофизар-ной ямке турецкого седла клиновидной кости основания черепа. Турецкое седло сверху прикрыто диафрагмой — участ¬ком твердой мозговой оболочки, через отверстие к-рого проходит гипофизарная ножка, связывающая гипофиз с мозгом.
В клетках аденогипофиза вырабатыва¬ются белково-пептидные гормоны (троп-ные гормоны), регулирующие деятель¬ность других желез внутренней секреции — адренокортикотропный гормон, тиреотропный гормон, гонадотропные гормоны, а также гормоны, влияющие непосредственно на весь организм — гор¬мон роста — соматотропный гормон, пролактин, обеспечивающий образова¬ние грудного молока в период лактации у кормящих женщин, меланоцитостимули-рующий гормон, участвующий в регуля¬ции образования и отложения пигмента меланина в коже, волосах и др. Кроме то¬го, эти гормоны влияют еще на многие функции организма. В аденогипофизе образуются также липотропины — гор¬моны, обладающие жиромобилизующим действием, стимулирующие использова¬ние жира в энергетическом обмене орга¬низма и являющиеся предшественниками эндорфинов — пептидов с морфинопо-добным действием (см. Регуляторные пептиды).
Образование и выделение гормонов ги¬пофиза контролируется гипоталамусом, вырабатывающим гипоталамические нейрогормоны — рилизинг-гормоны, или либерины, к-рые могут стимулировать синтез и выброс в кровоток соответству¬ющих гормонов гипофиза или тормозят образование этих гормонов и поступле¬ние их в кровь (статины).
Избыточная выработка гормонов гипофиза гормонально-активной адено¬мой гипофиза или его гиперплазирован-ными клетками приводит к развитию эндокринных заболеваний — акромега¬лии, синдрома персистирующей галакто-реи—аменореи (см. Галактореи—амено¬реи синдром), болезни Иценко—Ку-шинга (см. Иценко—Кушинга болезнь).
Снижение образования гормонов гипо¬физа в результате разрушения ткани аде¬ногипофиза вследствие травмы, септи¬ческого процесса, нарушения кровоснабжения или роста гормонально-неактив¬ной опухоли приводит к гипоталамо-ги-пофизарной недостаточности.
В нейрогипофизе в основном содер¬жатся образовавшиеся в гипоталамусе вазопрессин (антидиуретический гормон) и окситоцин (гормон, стимулирующий отделение молока лактирующей молоч¬ной железой и сокращение матки в процессе родов).
Недостаток антидиуретического гормона в результате разруше¬ния или дисфункции соответствующих отделов гипоталамуса или гипофиза является причиной возникновения неса¬харного диабета (см. Диабет несахар¬ный). Избыток антидиуретического гор¬мона вызывает так наз. несахарный анти¬диабет (синдром Пархона). Клин, синд¬ромы, связанные с недостаточным или избыточным образованием окситоцина, пока неизвестны.
47. Этиология и патогенез болезни Иценко-Кушинга
ИЦЕНКО - КУШИНГА БОЛЕЗНЬ - характеризуется нарушением функции гипота-ламо-гипофизарно- надпочечниковой системы и симптомами повышенной продукции кортикостероидов. Наблюдается в любом возрасте, но чаще в 20—40 лет; женщины болеют в 10 раз чаще, чем мужчины.
Этиология: опухоли гипофиза (20—30% всех случаев), гипоталамуса, травмы черепа, воспалительные процессы головного мозга; у женщин часто развивается после родов. Опухоли надпочечника (глюкостеромы, глюкоандростеромы) характеризуются сходными клиническими симптомокомплексами.
Патогенез: нарушение чувствительности гипоталамуса к кортикостероидам (механизма «обратной связи»), суточного ритма секреции АКТГ и кортикостероидов с увеличением скорости продукции кортикостероидов корой надпочечников.
Симптомы, течение. Избыточное отложение жира в области лица, шеи, туловища. Лицо становится лунообразным. Конечности тонкие. Кожа сухая, истонченная, на лице и в области груди багровоцианотичного цвета. Акроцианоз. Отчетливо выражен венозный рисунок на груди и конечностях. Полосы «растяжения» на коже живота, бедер, внутренних поверхностей плеч. Нередко отмечается гиперпигментация кожи, чаще в местах трения. На коже лица, спины гипертрихоз. Склонность к фурункулезу и развитию рожистого воспаления. АД повышено. Остеопоротические изменения скелета (при тяжелом течении встречаются переломы ребер, позвоночника). Стероидный диабед характеризуется инсулинорезистентностью. Гипокалиемия различной выраженности. Количество эритроцитов, гемоглобина и холестерина увеличено. Психические нарушения (депрессия или эйфория).
Различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы заболевания. Его течение может быть прогрессирующим (развитие всей симптоматики в течение 6—12 мес) и торпидным (симптомы постепенно нарастают в течение 5—10 лет). Диагноз основывается на следующих данных: увеличение содержания 17-окси-кортикостероидов (17-ОКС) в крови и суточной моче; при опухоли гипофиза — увеличение размеров турецкого седла на рентгенограммах черепа; на рентгенограммах позвоночника — остеопороз; на томограммах, проведенных в условиях пневморетропери-тонеума или внутривенной пиелографии, увеличение двух надпочечников; при наличии опухоли надпочечника видно ее изображение с одной стороны; при сцинтиграфии надпочечников после введения 19-йодхолестерина — увеличение контуров двух надпочечников, в случае опухоли — одного. Диагностическими тестами для исключения опухоли коры надпочечников является проба с дексаметазоном, метопироном и АКТГ: при наличии опухоли надпочечника содержание 17-ОКС в суточной моче не изменяется от введения этих веществ, а в случае двусторонней гиперплазии уровень 17-ОКС снижается от введения дексаметазона (более чем на 50%) и повышается от введения АКТГ и метопирона (в 2 — 3 раза от исходного уровня). Лечение. При легкой и среднетяжелой формах проводят лучевую терапию межуточно-гипофизарной области (гамматерапия или рентгенотерапия); после проведения курса назначают резерпин до 1 мг в сутки на 4—6 мес. В случае отсутствия эффекта от лучевой терапии прибегают к удалению одного надпочечника или проводят курс лечения хлодитаном (ингибитор биосинтеза гормонов в коре надпочечников). У тяжелобольных применяют двустороннюю адреналэктомию; после операции развивается хроническая надпочечниковая недостаточность, что требует постоянной заместительной терапии кортикостероидами. Симптоматическая терапия направлена на компенсацию белкового (анаболические стероиды), минерального (препараты калия, верошпирон) и углеводного (бигуаниды, в сочетании с препаратами инсулина) обмена; гипотензивные препараты (резерпин), мочегонные средства, сердечные гликозиды. Назначают диету, богатую белками и минеральными веществами.
48. Этиология и патогенез адреногенитального синдрома
АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ - аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, характеризующееся повышенным образованием андрогенных гормонов.
Патогенез. Наследственный дефект в ферментативных системах биосинтеза гормонов коры надпочечников ведет к недостаточности основных кортикостероидов —кортизола и альдостерона. Их сниженная секреция в кровь стимулирует функции аденогипофиза и выброс АКТГ. В результате кора надпочечников вырабатывает большие количества андрогенных гормонов, у девочек возникают признаки
57
псевдогермафродитизма, у мальчиков на 2 —3-м году жизни развивается макрогенитосомия и 'Наступает прежде временное половое созревание.
Симптомы, т е ч е н и е. Различают три формы адреногенитального' синдрома:
1)простая вирилизация,
2)с артериальной гипертонией,
3)с потерей солей.
Особенно тяжелое течение в [период новорожденности характерно для последней формы, чаще наблюдаемой у мальчиков, у которых в этом возрасте еще, не отмечается изменений наружных половых | органов. Болезнь проявляется ; на 2,я- 3-й «еделе жизни частыми рвотами «фонтаном», обезвоживанием, дистрофией. Периодически наблюдаются кризы,характеризующиеся адинамией, коллапсом, сопором, комой.? Общая картина весьма сходна с истинным пилрростенозом (см.), но значительно .отличается от него метаболическими сдвигами (ацидоз, значительные потери натрия с, мочой,: резко увеличенная экскреция 17-кетрстероидов). Изолированный дефект.биосинтеза альдостерона (гипоальдостеронизм) проявляется только кризами, обусловленными потерей соли; изменений наружных половыхорганов при нем не бывает,
Лечение включает меры, направленные на замещение потерь воды и электролитов, средства, борьбы с сердечно-сосудистой недостаточностью, введение кортикостероидов по принципу заместительной терапии. При кризах вводят дезоксикортикоетерона ацетат в дозе , I мг в/м, . гидрокортизон 1-т-2' мг/кг в/м 3 — 4, раза, сердечно-сосудистые средства (коргликон, адреналин, мезатон). Изотонический раствор хлорида натрия в 10% рартворе глюкозы вводят капельно в/в из расчета. 100 .мл/кг. :По выведении из криза ребенок получает преднизолон от 1 до 15 мг/сут ддительно, до выраженного подавления продукции андрогенов и снижения суточной экскреции 17-кетостероидов, с мочой до нормальных значений (2,5 — 4 мг/сут). При присоединении интеркуррентных заболеваний может бьггь показано введение ДОКСА или альдокортена. При выраженных изменениях наружных половых органов проводят хирургическре лечение. Прогноз. Введение кортикостероидов под контролем за состоянием коры надпочечников позволяет обеспечить нормальное развитие ребенка, включая период полового созревания. Терапия кортикостероидами носит характер заместительной.
49. Этиология и патогенез первичного гиперальдостеронизма
ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНЙЗМ — клинический синдром, обусловленный высоким содержанием в организме гормона коры надпочечников альдостерона — стероидного гормона, участвующего в регуляции минерального обмена.
Альдостерон является наиболее активным минералокортикоидом (см. Корти-костероиды). Он стимулирует задержку в организме ионов натрия и выведение с мочой ионов калия и водорода. Секреция альдостерона регулируется ренин-ангио-тензинной системой, концентрацией в крови ионов калия и водорода, адре-нокортикотропного гормона, серото-нина и дофамина. В норме содержание альдостерона в крови составляет 2— 17 нг / 100 мл; с мочой в сутки выводится 15—80 мкг связанного альдостерона, 0,05—0,3 мкг свободного альдостерона и 3—16 мкг так наз. кислотолабильного альдостерона.
Гиперальдостеронизм может быть первичным и вторичным. Первичный гипер-альдостеронизм (синдром Конна) развивается при повышенной секреции альдостерона, что связано, как правило, с образованием гормонально-активной аденомы (альдостерономы, или альдо-стеромы) или развитием рака коры надпочечников, реже — с диффузной гиперплазией коры надпочечников. При первичном гиперальдостеронизме активность ренина (протеолитического фермента, участвующего в регуляции кровяного давления вместе с биологически активным пептидом ангиотензином) в крови снижена или близка к норме.
Клин, картина первичного гиперальдо-стеронизма характеризуется повторяющимися приступами мышечной слабости, обусловленной гипокалиемией, артериальной гипертензией (см. Гипер-тензия артериальная), алкалозом, поли-урией, ъ ряде случаев приступами судорог при нормальной концентрации кальция и фосфора в крови.
Вторичный Гиперальдостеронизм развивается в результате повышения активности ренина при заболеваниях, сопровождающихся затруднением почечного кровотока, опухолях почек, секретиру-ющих ренин, ограничении натрия в рационе, бесконтрольном приеме мочегонных и слабительных средств. Вторичный Гиперальдостеронизм может возникать и при тяжелых физических нагрузках, в период так наз. предменструального напряжения (см. Предменструальный синдром), при беременности и лактации, под влиянием психического перенапряжения в стрессовых ситуациях (см. Стресс) и др.
Клин, картина вторичного гиперальдо-стеронизма характеризуется менее выраженными, чем при первичном гиперальдостеронизме, мышечной слабостью, приступами судорог и сдвигами в водноэлектролитном балансе.
Диагноз гиперальдостеронизма ставят на основании результатов биохим. анализов (повышенное выведение альдостерона с мочой при нормальном выведении 17-оксикортикостероидов, низкое содержание в плазме крови ионов калия, повышенное выведение калия с мочой, алкалоз). Первичный Гиперальдостеронизм дифференцируют с гиперальдостерониз-мом, вызванным реноваскулярной гипертензией, на основании данных ангиографии почек и определения активности ренина в сыворотке крови.
Лечение первичного гиперальдостеронизма заключается в хирургическом удалении гормональноактивной опухоли надпочечников. При вторичном гиперальдостеронизме проводят симптоматическую терапию, направленную на повышение выведения натрия с мочой верош-пирон и т. п.), а также лечение основного
50. Этиология и патогенез болезни Аддисона
НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - синдром, обусловленный первичным разрушением коры надпочечников (болезнь Аддисона) или вторичными ее изменениями в результате снижения секреции АКТЕ; проявляется симптомами сниженной продукции гормонов коры надпочечников.
Этиология, патогенез. Первичная надпочечниковая недостаточность обусловлена туберкулезом (в 40% случаев) или атрофией коры надпочечников, вызванной аутоиммунными процессами (в 50% случаев), реже — двусторонней тотальной адренал-эктомией, тромбозом вен или эмболией артерий надпочечников. Причиной вторичной недостаточности могут быть послеродовой некроз гипофиза (синдром Шихена), опухоли гипофиза, гипофизэктомия, краниофарингиомы. Патогенез заболевания: снижение секреции кортизола, альдостерона и кортикостерона.
Симптомы, течение. Для первичной надпочечниковой недостаточности характерны постоянная мышечная слабость, усиливающаяся после физической нагрузки, уменьшение массы тела, гиперпигментация кожных покровов лица, шеи, тыльных поверхностей кистей, ладонных складок, подмышечных областей, промежности («бронзовая болезнь»). Пигментные пятна на слизистых оболочках (внутренняя поверхность щек, язык, твердое небо, десны, влагалище, прямая кишка) имеют синевато-черную окраску. АД обычно понижено, иногда нормальное. Выражены желудочно-кишечные расстройства (снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул). Нарушается белковый (снижен синтез белка), углеводный (низкий уровень сахара натощак, плоская кривая после нагрузки сахаром) и водно-солевой (гиперкалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия) обмен. Выделение с мочой натрия увеличено, калия уменьшено. Характерны снижение уровня 17-ОКС в плазме и моче, отсутствие или снижение резервов секреции гормонов корой надпочечников при стимуляции АКТГ.
Выпадение одной только секреции АКТГ, сопровождающееся вторичной над-почечниковой недостаточностью, встречается крайне редко. Чаще наблюдается сочетание с недостаточностью тиреотропного, соматотропного, гонадотропных гормонов и характеризуется соответствующими симптомами. Диагноз ставится на основании снижения •исходного уровня 17-ОКС в моче и плазме при сохраненной реакции на введение АКТГ.
Лечение первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности: введение гормонов коры надпочечников. Применяют преднизолон (преднизон) в дозе 5—10 мг, кортизон по 25 — 50 мг в день; рекомендуется комбинация преднизолона и кортизона; 2/з дозы гормонов принимают внутрь утром и '/з — во второй половине дня (обязательно после еды). Если АД не нормализуется, то добавляют дезоксикорти-
58
костерона ацетат по 5 мг в масляном растворе в/м ежедневно, через день или 2 раза в неделю, или в таблетках по 5 мг 1 — 3 раза в день под язык. Дезоксикорти-костерона ацетат в таблетках в дозах 100— 200 мг используют для подсадок под кожу (действие препарата длится 5—10 мес). Лечение проводят под контролем АД (при повышении более 130/80 мм рт.ст. дозу уменьшают, добиваясь нормализации АД), массы тела (быстрое увеличение также свидетельствует о передозировке препарата), общего самочувствия больного (исчезновение анорексии, диспепсии, мышечной слабости). Диета должна содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов; дополнительный прием поваренной соли (до 10 г в день). При резком снижении массы тела рекомендуются анаболические стероиды курсами 3 — 4 раза в год. Аскорбиновую кислоту назначают по 1—2 г в сутки постоянно. При туберкулезной этиологии заболевания противотуберкулезное лечение проводят совместно с фтизиатром.
При острой надпочечниковой недостаточности (аддисонический криз) гидрокортизон вводят в/м (50—100 мг 4—6 раз в сутки) и в/в (специальный раствор для внутривенного введения кортизона и гидрокортизона; 100—400 мг капельным способом в изотоническом растворе хлорида натрия; 5% растворе глюкозы — 300 мл в течение 4—5 ч вместе с сердечно-сосудистыми препаратами). Можно вводить раствор преднизолона для внутривенного вливания струйно или капельно в дозах 30 — 90 мг. При сопутствующих воспалительных процессах применяют антибактериальную терапию.
Прогноз благоприятный при адекватной заместительной терапии.
51. Нарушение функций мозгового вещества надпочечников
ХРОМАФФИНОМА (сЬготаШпота) — опухоль, исходящая из мозгового вещества надпочечника или вненадпочечнико-вой хромаффинной ткани. Относится к апудомам (см. АПУД-система). Является гормонпродуцирующей опухолью, синтезирует катехоламины, в нек-рых случаях — серотонин и вещество, подобное адренокортикотропному гормону гипофиза.
Хромаффиномы могут быть доброкачественными (феохромоцитомы) и злокачественными (феохромобластомы); и те, и другие наблюдаются сравнительно редко, преимущественно у людей в возрасте от 20 до 50 лет, однако известны случаи заболевания у детей 3 мес., а также у лиц старше 80 лет. Имеются сообщения о выявлении опухоли у членов одной семьи; это позволяет предположить, что в развитии заболевания имеет значение генетический фактор. При семейных формах заболевания отмечено частое сочетание X. с опухолями других желез внутренней секреции — медуллярным раком щитовидной железы, опухолями паращитовидных желез. Повышенное содержание адреналина в крови в результате его синтеза хромаффиномой способствует дисбалансу обмена веществ и энергии в организме. Повышается основной обмен и теплообразование, усиливается распад гликогена в печени и мышцах, в связи с чем снижается толерантность к углеводам. Более интенсивными становятся процессы расщепления жиров, возрастает выход калия из клеток в межклеточное пространство, что обусловливает мышечную слабость и, отчасти, нарушение функции миокарда. Нор-адреналин, синтезируемый опухолью, более выражение, чем адреналин, влияет на периферические сосуды. Катехоламины, секретируемые хромаффиномой, потенцируют действие гормонов щитовидной железы, активно влияют на секрецию гормонов гипоталамуса и гипофиза.
Количество секретируемых опухолью адреналина, норадреналина и дофамина, влияние этих катехоламинов на различные органы и системы определяют многообразие клин, проявлений X., причем доброкачественная и злокачественная X. клинически проявляются одинаково. Начальные признаки заболевания неспецифичны. Обычно больные предъявляют жалобы на слабость, сердцебиение, головную боль, головокружение, эмоциональную лабильность, боль в животе, потливость, снижение аппетита, похудание. Объективно отмечают похолодание конечностей, бледность кожи, на тыльной поверхности кистей, стоп и голеней кожа принимает багрово-цианотичный оттенок. Эти симптомы могут быть постоянными или возникать приступообразно, сочетаясь с периодическим повышением АД. Длительность начального периода болезни варьирует от одного года до нескольких лет, и лишь у части больных заболевание начинается с катехоламино-вого криза с резким повышением АД.
Криз может развиться в результате травмы (в т. ч. психической), после инф. болезни, употребления алкоголя и др. В разгаре заболевания катехоламиновые кризы являются основными клин, проявлениями опухоли.
Катехоламиновый криз характеризуется внезапным подъемом АД (выше 200/100 мм рт. ст.), сильной головной болью (обычно в затылочной области), побледнением кожи, усилением багрово-цианотичного отека кожи кистей, голеней и стоп, сильной потливостью (от умеренного гипергидроза до проливного холодного липкого пота), тахикардией (реже брадикардией), тошнотой, рвотой, слабостью, дрожанием тела и конечностей, очень похожим на тремор при ти-реотоксикозе, болью в сердце и животе, ухудшением зрения вплоть до полного исчезновения способности видеть. Криз может сопровождаться гипергликемией, лейкоцитозом, эозинофилией, альбуминурией, цилиндрурией, тяжелые затяжные кризы
— глюкозурией. Катехоламиновый криз может осложняться нарушением мозгового кровообращения, инфарктом миокарда, острой левожелудочко-вой недостаточностью, что значительно ухудшает прогноз заболевания. Иногда криз протекает и с артериальной гипо-тензией, крайне редко — на фоне неизмененного АД, что связано с различной чувствительностью а- и (З-адренорецеп-торов.
В зависимости от особенностей течения заболевания различают две основные клинические формы X.: пароксизмаль-ную и постоянную. Реже встречается бессимптомная форма, при к-рой опухоль, как правило, не обладает выраженной гормональной активностью. Пароксиз-мальная форма характеризуется развитием криза на фоне нормального АД. Пароксизм может возникнуть после физической нагрузки, приема пищи, при дефекации, пальпации живота и других провоцирующих моментов. Как правило, продолжительность пароксизмов невелика — от 5 до 30 мин, редко — до 1 ч, крайне редко продолжительность пароксизмаль-ного криза исчисляется сутками. В начале заболевания пароксизмы возникают редко — 1 раз в несколько месяцев и даже лет. В дальнейшем они повторяются чаще, а их клин, проявления становятся более выраженными. Постоянная форма характеризуется стабильной артериальной гипертензией (без кризов), встречается реже пароксизмальной.
У беременных и рожениц хромаффи-нома клинически может проявляться повышением АД и температуры тела, головными болями; в ряде случаев развиваются приступы эклампсии, нередко с тяжелым исходом. Особенностями клин, картины X. у детей являются стабильная артериальная гипертензия, расстройства зрения (иногда отмечают грубые изменения сетчатки), резкое повышение основного обмена. Дети бледны, потливы, избегают подвижных игр, теряют в весе, аппетит снижается. Катехоламиновый криз у детей протекает так же, как у взрослых, но может сопровождаться судорогами, потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием. Иногда проявления X. у детей выражаются лишь усилением потливости и повышением АД.
Диагноз устанавливают на основании характерной клин, картины и данных лабораторного исследования. Наиболее достоверным признаком является значительное (в десятки, сотни и более раз) повышение содержания катехоламинов и их основного метаболита — ванилилмин-дальной к-ты в 3-часовой порции мочи, собранной после криза. Надежным методом лабораторной диагностики, особенно при постоянной форме заболевания, является также определение содержания катехоламинов и ванилилминдаль-ной к-ты в суточном количестве мочи. Суточная экскреция катехоламинов, как правило, превышает 200 мкг (в норме адреналина выделяется 1—15 мкг, норадреналина — 6—40 мкг), суточная экскреция ванилилминдальной к-ты превышает 7,5 мг (в норме 1,5—6 мг).
При сборе мочи при подозрении на хромаффиному внимание среднего медперсонала должно быть обращено на соблюдение больным определенной диеты (из рациона должны быть исключены шоколад, какао, бананы); запрещается прием нек-рых лекарственных средств, например адреналина, эфедрина и др.
Широкое распространение в диагностике заболевания получили вспомогательные фармакол. пробы, целью к-рых является снижение АД или провоцирова-ние катехоламинового криза в межпри-ступный период. Эти пробы проводят только в условиях стационара. Обнаружить опухоль можно с помощью томографии компьютерной, ультразвуковой диагностики, ангиографии, пневморе-тросупраренографии и др. Однако ангиография и пневморетросупраренография могут спровоцировать Катехоламиновый криз, поэтому их следует проводить с осторожностью, тщательно контролируя АД. Дифференциальный диагноз
59
чаще проводят с гипертонической болезнью, симптоматической гипертензией почечного генеза, вегетососудистой дистонией, реже — с альдостеромой, диффузным токсическим зобом. Лечение доброкачественных и злокачественных X. (при отсутствии отдаленных метастазов) оперативное.
Лечение катехоламинового криза при X. прежде всего направлено на снижение АД. Для ортостатического снижения АД необходимо поднять головной конец кровати, на к-рой лежит больной. Немедленно ввести внутривенно а-адренобло-каторы (одномоментно 2—4 мг фентола-мина гидрохлорида или 1—2 мл 2% р- ра тропафена на изотоническом растворе натрия хлорида). Затем а-адреноблока-тор вводят каждые 5 мин до снижения АД, а после его снижения и стабилизации препарат назначают внутримышечно в прежней дозе каждые 2—4 ч с постепенным переходом на прием фентоламина внутрь по 25—50 мг каждые 3—6 ч. При стойком возвращении АД к исходному постоянному уровню а-адреноблокаторы постепенно отменяют.
52. Этиология и патогенез нарушений функций половых желез
ВИРИЛЬНЫИ СИНДРОМ — появление у женщин вторичных мужских половых признаков, обусловленное повышенным содержанием в организме женщины мужсшиоловых гормонов. Следствие нарушения функции коры надпочечников, яичников, дли-гтельного лечения женщин большими дозами андрогенов.
Симптомы: рост волос на лице, конечностях, спине, груди, животе, изменение "' тембра голоса (голос становится низким), развитие мышечного типа телосложения, атрофия молочных желез, нарушение менструального цикла от олигоменореи до аменореи, гипертрофия клитора, уменьшение матки, атрофия эндометрия и слизистой оболочки влагалища. В крови повышается уровень тестостерона, увеличивается экскреция с мочой тестостерона и 17-кетостероидов.
Лечение. При опухоли яичника или коры надпочечника хирургическое (см. также Иценко — Кушинга болезнь и Адреногенитальный синдром. Синдром склерозных яичников в главе «Акушерство и женские болезни»).
ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ - заболевания, определяемые хромосомными нарушениями.
Патогенез. Половая принадлежность гонады обусловлена генетически и зависит от сочетания половых хромосом: две Х-хромосомы определяют женский, а сочетание Х- и У-хромосом — мужской пол. Для нормальной функции половых желез необходим не только набор хромосом XX и XV, но и полный набор генов. Нарушения в наборе хромосом, возникшие при нерасхождении половых хромосом, потере одной хромосомы, либо изменения структуры самих
хромосом приводят к заболеваниям, характеризующимся нарушением половой дифференцировки. В этих случаях ткань половой железы неспособна к нормальной секреции половых гормонов, и развитие мужских или женских начал в организме определяется элементами половой ткани, формирующими гонаду.
Симптомы, течение. Наблюдаются агонадизм — врожденное отсутствие половых желез; дисгенезии гонад
— могут быть обнаружены отдельные структурные элементы половых желез! Симптоматика различных клинических форм дисгенезии половых желез разнообразна. По внешним признакам легко диагностируется синдром Шерешевского —Тернера: отсутствие вторичных половых признаков, недоразвитие молочных желез, наружных гениталий, низкорослость, короткая шея с крыловидными складками, часто аномалии скелета — вальгусная девиация локтевых и коленных суставов, синдактилия, деформация позвонков, птоз, высокое небо, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы — пороки сердца и крупных сосудов. Половой хроматин отрицательный, кариотип чаще 45, ХО. Труднее диагностируются формы «чистой» дисгенезии гонад, при которой отсутствуют соматические аномалии, характерные для синдрома Шерешевского — Тернера. Большое значение имеют результаты исследования внутренних/половых органов: гонады отсутствуют, внутренние половые органы — рудиментарная матка, трубы, влагалище. Половой хроматин отрицательный, набор хромосом 46, ХУ.[При синдроме Шерешевского — Тернера и «чистой» дисгенезии гонад в некоторых случаях могут наблюдаться признаки маскулинизации: гипертрофия клитора, вирильное оволосение. Одной из форм дисгенезии гонад является ди.сгенезия яичников. Основные симптомы: отсутствие менструаций, недоразвитие вторичных половых
признаков. Дисгенезия текстикул: наличие внутренних женских половых органов при отсутствии элементов яичника, наружные гениталии бисексуальные. Отрицательный половой хроматин, кариотип 46,
XV.
Тестикулярная феминизация (ложный мужской гермафродитизм) — развитие наружных половых органов и вторичных половых признаков по женскому типу, наличие мужских половых желез, отсутствие матки, половой хроматин отрицательный, кариотип 46, XV. В некоторых случаях (при неполной форме) могут выявляться признаки маскулинизации: недостаточное развитие молочных желез, грубоватый голос, гипертрофия клитора. Синдром Клайнфелтера: гинекомастия, евнухоидные пропорции тела, недоразвитие вторичных половых признаков, недоразвитие яичек при нормальных размерах полового члена, азооспермия, снижение потенции. Половой хроматин положительный, кариотип 47, ХХУ. Истинный гер м афро ди т и з м — наличие у индивидуума функционирующей гонадной ткани обоего пола и вследствие этого женских и мужских половых признаков. При изучении кариотипа он наиболее часто определяется как ХХ/ХУ.
Лечение. При необходимости проводится коррекция пола с учетом психосексуальной ориентации и анатомических и функциональных возможностей половой сферы, заместительная терапия половыми гормонами в зависимости от избранного пола: для усиления феминизации применяют эстрадиола дипропионат, микрофоллин, для маскулинизации — тестотерона пропионат, тестэнарг, сустанон, омнадрен.
ГИПОГОНАДИЗМ (мужской) — патологическое состояние, обусловленное недостаточной секрецией в организме андрогенов. Этиология — врожденное недоразвитие половых желез, токсическое, инфекционное, лучевое их поражение, fнарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы.
Патогенез — снижение секреции мужских половых гормонов яичками. При первичном гипогонадизме поражается непосредственно тестикулярная ткань, при вторичном гипофункция половых желез возникает вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной системы со снижением гонадотропной функции гипофиза.
Симптомы, течение. Клинические проявления зависят от того, в каком возрасте возникли изменения в яичках, а также от Степени андрогенной недостаточности. При поражении яичек до полового созревания развивается типичный евнухоид-ный синдром: высокий непропорциональный рост вследствие запаздывания окостенения эпифизарных зон роста, удлинение нижних конечностей, недоразвитие грудной клетки и плечевого пояса. Скелетная мускулатура развита Слабо, подкожная жировая клетчатка распределена по женскому типу с преимущественным отложением в области бедер, плечевого пояса. Нередка истинная гинекомастия. Бледность и сухость кожных покровов. Слабое развитие вторичных половых признаков: отсутствие оволосения на лице и теле (на лобке — по женскому типу), недоразвитие гортани, высокий голос. Больные выглядят моложе своих лет. Недоразвитие половых органов: половой член малых размеров, напоминает детский, мошонка сформирована, в ней определяются гипоплазированные яички, предстательная железа недоразвита, нередко пальпаторно не определяется.
При вторичном гипогонадизме, кроме симптомов андрогенной недостаточности, часто наблюдается ожирение, нередки симптомы гипофункции других желез внутренней секреции-щитовидной, коры надпочечников — как результат выпадения тропных гормонов гипофиза. Может наблюдаться симптоматика пангипопитуитаризма. Половое влечение и потенция отсутствуют.
Если выпадение функции яичек произошло после полового созревания, когда половое развитие и формирование костно-мышечной системы уже закончены, симптомы заболевания выражены меньше. Характерны некоторое уменьшение яичек, оволосения на лице, истончение кожи и утрата ее эластичности, развитие ожирения по женскому типу, ослабление полового влечения и потенции, бесплодие, сосудодвигательные расстройства, потливость, приливы.
В диагностике используются данные рентгенологического и лабораторного исследований. При гипогонадизме, развившемся до периода полового созревания, отмечаются задержка дифференцировки скелета, остеопороз. При анализе эякулятаазооили оли-госпермия, в некоторых случаях эякулят
60