ОПН постренального происхождения - является следствием окклюзии (закупорки) верхних мочевыводящих путей камнями при мочекаменной болезни и опухолями различного происхождения.
Аренальная форма ОПН развивается в случае травматического размозжения обеих почек или удаления почек по жизненным показаниям.
Патогенез ОПН - острая блокада функций почек в 1-ю очередь ведет к нарушениям внеклеточного гемостаза. Скопление различных веществ во внеклеточном пространстве создает повышенную нагрузку внутри клеток, где начинают преобладать катаболические процессы.
Втечении ОПН выделяются 4 основные стадии: 1) начальная, 2) олигурическая,
3) полиурическая,
4) восстановительная или стадия выздоровления.
Начальная стадия ОПН обычно совпадает с периодом воздействия этиологического фактора (шок, коллапс, сепсис, отравление). Уже в первые сутки снижается диурез и развивается олигурия, наступает задержка жидкости и появляется гиперазотемия до 1.5-2 г/л.
Волигоанурической стадии (основная стадия болезни) - происходят наиболее тяжелые изменения гомеостаза и развертывается вся патогенетическая цепь: гипергидратация (задержка воды в тканях); гиперкалиемия (из-за выхода из клеток большого количества калия, который в условиях ацидоза может вызвать остановку сердца - это является наиболее частой причиной смерти при ОПН в стадии олигоанурии. Повышение в крови фосфатов ведет к гипокалциемии и склонностям к судорогам от недостатка кальция. Острую блокаду почек частично компенсируют в первой фазе другие
органы - особенно ЖКТ, который за сутки выделяет до 3-4 гр. сухой мочевины. Мочевина частично выделяется и через кожу - потовые железы. Нередко на высоте уремической интоксикации на крыльях носа можно видеть иней - кристаллы мочевины. Однако компенсаторные возможности очень ограничены. Поэтому обычно довольно быстро развивается крайне тяжелое состояние и при отсутствии надлежащего лечения (особенно присоединения к искусственной почке) имеет место высокая летальность. Кроме того развиваются гиперазотемия (распад тканевых белков; гипонатриемия как результат разведения крови, т.е. гипергидратации крови. Очень быстро нарушается эритропоэз ? анемия (Hb до 50-60 г/л). Если же острая стадия проходит, то наступает полиурия и через несколько месяцев почечная функция восстанавливается. Полиуричесская стадия протекает в 2 этапа. Первый этап - ранняя диуретическая фаза, второй - фаза полиурии. Диурез нарастает постепенно в течении 4-5 суток, количество мочи увеличивается с 400-500 мл до 2-4 л. Вначале моча имеет низкий удельный вес и пониженное содержание мочевины и креатина. Снижение концентрационной способности почек сохраняется 2-3 недели и затем восстанавливается. Более длительное время держится анемия. Для полиурической стадии характерно:
1) гипогидратация (выделение воды);
2) гипокалиемия,
3) гипонатриемия,
4) гипокальциемия.
Стадия выздоровления или восстановительная продолжается в течение нескольких месяцев в зависимости от тяжести и продолжительности ОПН.
39. Определение понятия «уремия». Патогенез
Уремия – это синдром, возникающий при поч-ной недост-ти, хар-ся разнообр-ми наруш-ми метаб-ма, задержкой в орг-ме разл-х токсинов и растр-вом ф-ций и стр-ры многих органов.
Патогенез уремии - задержка в организме всех тех ядовитых продуктов (особенно белков) которые в норме выделяются из организма с мочой, т.е. в крови накапливаются составные части мочи: увеличение
1)остаточного азота крови с 20-40 мг% до 500-700 мг%,
2)мочевины с 15-25 мг% до 400-500 мг%,
3)мочевой кислоты с 2-4 мг% до 10-20 мг%,
4)креатина с 1-1.5 мг% до 30-35 мг%,
5)индикана с 0.001 мг% до 6-7 мг% (т.е. в 6000-7000 раз).
Происходит отравление организма и нарастающие явления интоксикации. Полагают, что отравление вызывается не самой мочевиной, а углекислым и карбаминовокислым аммонием. Поскольку мочевина в большом количестве выделяется в кишечнике, то под влиянием бактерий кишечника она превращается в токсическую форму углекислый и карбаминовокислый аммоний, который всасываясь из кишечника - отравляет организм. Большое значение в механизмах интоксикации при уремии имеет накопление в крови фенольных соединений: фенола, крезола, индолуксусной и других кислот.Что такое уремия - сложный симптомокомплекс явлений самоотравления организма продуктами азотистого обмена, мочевины, мочевой кислоты и других веществ, накапливающихся в организме.
Это финал прекращения фильтрационной и концентрационной способности почек.
1.Интоксикация при уремии характеризуется определенными явлениями со стороны ЦСН: постоянные, упорные, резкие не прекращающиеся днем и ночью головные боли как следствие влияния токсических веществ, нарушение обмена кининов и возникновение отека мозга с определенными симптомами: сонливость, бред, галлюцинации, снижение слуха и зрения > потеря сознания - уремическая кома.
2.Раздражение продуктами азотистого обмена > упорные, очень мучительные рвоты (мучительные - центрального происхождения на пустой желудок на фоне отвращения к мясному и потери аппетита). При рвоте пустой желудок как бы выворачивает наизнанку, не принося облегчения. Развивается уремические гастрит, бронхит, изо рта пахнет мочой (foetor uraemicus).
3.На коже выделяется в виде соли мочевина.
4.Интоксикация ДЦ ведет к дыханию Чейн-Стокса, которое может перейти в ацидотическое предагональное дыхание Кусмауля, появляется грубый скрипучий кашель (называют "похоронный скрип"). И чтобы этого Вам не слышать - необходимо хорошо знать этиологию, патогенез, клинику, диагностику и своевременное лечение заболеваний почек. И если в этой благородной и сложной задаче Вам хотя бы немного поможет сегодняшняя лекция - значит какой-то вклад в борьбе за здоровье человека есть и нашей кафедры.
В настоящее время успешно проводится пересадка почки (ленинская премия академика Ю.Н.Лопухин, профессор Лопаткин). Имеются методы консервации, обмен между Ленинградом и Москвой, Евротрансплантант.
40. Хроническая почечная недостаточность. Этиология, патогенез
Этиология и патогенез хронической почечной недостаточности. ХПН рассматривается как осложнение прогрессирующих заболеваний почек или единственной почки, а так же может быть как самостоятельное патологическое состояние, которое требует особых специфических форм лечения.
Этиология ХПН. К развитию ХПН от ее начальной до терминальной стадии могут привести следующие заболевания почек и мочеполовых путей:
1.первичные поражения клубочков - хронический гломерулонефрит до 30%, гломерулосклероз, вторичносморщенная почка,
2.первичные поражения канальцев (до 30%): наследственные заболевания, например, наследственный дефект ферментных систем канальцев (синдром Фанкони); хроническое отравление солями тяжелых металлов - свинец, кадмий, ртуть; хроническая идиопатическая гиперкальциемия,
3.сосудистые заболевания, ведущие к двустороннему первичному нефросклерозу или первичносморщенной почке; злокачественная эссенциальная гипертония, двухсторонний стеноз почечных артерий,
4.инфекционные заболевания почек, хронический пиелонефрит, ТВС до 30%,
5.обструктивные заболевания мочевых путей - верхних - камни, опухоли и нижних - аномалии развития шейки мочевого пузыря, аденома предстательной железы, структура мочеиспускательного канала,
6.коллагеновые заболевания:
а) склеродермия, б) диссеминированная красная волчанка,
в) узелковый периартериит, 7. обменные заболевания почек: а) амилоидоз,
б) подагра с мочекислой нефропатией,
86
в) первичный гиперпаратиреоидизм с гиперкальциемией,
8.врожденные двухсторонние аномалии почек и мочеточников: а) двухсторонняя гипоплазия, б) губчатая почка, в) поликистоз почек,
г) нервно-мышечная дисплазия мочеточников,
9.радиационный интерстициальный нефрит.
По Н.А.Лопаткину (лауреат государственной премии) в течении ХПН выделяют 4 стадии:
I. Латентная ХПН характеризуется скудностью субъективных и объективных симптомов и выявляются лишь при всестороннем обследовании. Может быть нарушение способности к концентрации мочи и явления гипо- и изостенурии. Клубочковая фильтрация остается нормальной или сниженной незначительно (до 50-60 мл/мин). Может быть
1)протеинтурия,
2)дисаминоацидурия (появление в моче аминокислот),
3)увеличение экскреции сахаров - глюкозоурия,
4)увеличение клиренса по гипурану.
II. Компенсированная ХПН наступает при более значительном снижении функции почек. При этом:
1)повышения содержания в крови мочевины и креатина еще нет,
2)суточный диурез,как правило, возрастает до 2-2.5 л за счет уменьшения канальцевой реабсорбии,
3)клубочковая фильтрация снижается более значительно (до 50-30 мл/мин.),
4)снижается осмолярность - т.е. осмотическое давление мочи,
5)могут возникать электролитные сдвиги - т.е.может быть полиурия, гематурия, цилиндрурия, бактереурия.
III. Интермитирующая стадия ХПН - характеризуется переходом от компенсации к декомпенсации и проявляется дальнейшим снижением клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбиции. В крови периодически появляется гиперазотемия - до 0.8 г/л мочевины и до 0.04-0.05 г/л креатинина. Клубочковая фильтрация снижается уже до 25 мл/мин. Для этой стадии ХПН характерна смена периодов улучшения состояния и ухудшения больного. Причинами обострения могут быть пиелонефрит, различные интеркурентные заболевания.
IV. При отсутствии необходимого лечения болезнь переходит в следующую стадию - терминальную или декомпенсации - эта стадия является необратимой, т.к. погибшие нефроны не способны к регенерации. Она сопровождается олигурией, анурией, уремией и уремической комой.
41. Основные принципы патогенетической терапии почечной недостаточности.
Лечение. С первых часов заболевания показана патогенетическая терапия, характер которой определяется причиной, вызвавшей ОПН. Прежде всего необходимо провести плазмаферез, объем которого определяется тяжестью состояния больного, степенью интоксикации. Замещать удаляемую плазму надо свежезамороженной плазмой, раствором альбумина. При расстройствах гемодинамики показаны противошоковые мероприятия (восполнение кровопотери переливанием компонентов крови, кровезаменителей, в/в капельное введение 100-200 -до 400мг преднизолона). При продолжающейся гипотонии (после восполнения кровопотери) целесообразно внутривенное капельное введение 1 мл 0,2% раствора норадреналина в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. При острых отравлениях наряду с противошоковой терапией принимают меры по удалению яда из организма (см. Отравления). При массивном внутрисосудистом гемопизе, если гематокрит ниже 20%, производят заменное переливание крови (или плазмы). Если причиной ОПН является бактериальный шок, то кроме противошоковых мероприятий назначают антибиотики. В самом начале заболевания ОПН в/в вводят 10% раствор маннитола из расчета 1 г на 1 кг массы тела больного. При продолжающейся 2-3 сут анурии лечение маннитолом нецелесообразно.
В начальном периоде опигурии-анурии диурез стимулируют фуросемидом (в/в по 160 мг 4 раза в сутки). Если диурез увеличивается, то применение фуросемида продолжают. Дальнейшая терапия направлена на регулирование гомеостаза. Диета, ограничивающая поступление белка и калия, должна быть достаточно калорийной за счет достаточного количества углеводов и жиров. Количество вводимой жидкости должно
превышать диурез, а также количество воды, потерянной с рвотой и поносом, не более чем на 500 мл. В этот объем входит 400 мл 20% раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина. Кроме того, при гиперкалиемии в/в вводят 10-20 мл 10% раствора глюконата кальция и капельно 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Большие количества раствора гидрокарбоната натрия можно вводить только после установления степени ацидоза и под контролем рН крови.
Внутримышечно вводят тестостерона пропионат по 50 мг/сут или 100 мг ретаболила один раз в неделю. Назначение антибиотиков часто бывает необходимо, но их дозу из-за ограничения выделения пачками уменьшают в 2-3 раза. Стрептомицин, мономицин, неомицин в условиях анурии обладают весьма выраженным ототоксическим свойством, и их использовать при ОПН не следует. Продолжающаяся олигурия и нарастание симптомов уремии служат показанием к переводу больного в отделение гемодиализа, где ему можно провести экстракорпоральное очищение с помощью искусственной почки или перитонеального диализа.
Показаниями к гемодиализу или перитонеальному диализу являются уровень мочевины в плазме более 2 г/л, калия - 6,5 ммоль/л; декомпенсированный метаболический ацидоз и клиническая картина острой уремии. Противопоказания к гемодиализу: кровоизлияния в мозг, желудочное и кишечное кровотечение, тяжелые нарушения гемодинамики с падением АД. Противопоказаниями к перитонеальному диализу являются только что произведенная операция на органах брюшной полости и спаечный процесс в брюшной полости.
Лечение ХПН неотделимо от лечения заболевания почек, которое привело к почечной недостаточности. В стадии, не сопровождающейся нарушениями почечных процессов, проводят этиологическую и патогенетическую терапию , которая может излечить больного и предотвратить развитие почечной недостаточности или привести к ремиссии и более медленному течению заболевания.
В стадии нарушения почечных процессов патогенетическая терапия не утрачивает значения, но увеличивается роль симптоматических методов лечения (гипотензивные препараты, антибактериальные средства, ограничение белка в суточном рационе - не более 1 г на 1 кг массы тела, санаторно-курортное лечение и др.). Совокупность этих мероприятий позволяет отсрочить наступление ХПН, а периодический контроль за уровнем клубочковой фильтрации, почечного кровотока и концентрационной способностью почек за уровнем креатинина и мочевины в плазме дает возможность прогнозировать течение заболевания.
Консервативное лечение ХПН: терапевтические мероприятия в основном направлены на восстановление гомеостаза, снижение азотемии и уменьшение симптомов уремии.
42. Нарушение процессов пищеварения в ротовой полости. Этиология, патогенез
Нарушение жевания Патология пищеварения может быть обусловлена нарушениями начальной его фазы
— жевания. Наиболее частой причиной снижения жевательной способности являются кариес и пародонтоз. Кариес проявляется разрушением эмали и дентина зубов; процесс может осложняться воспалением пульпы и периодонта. Пародонтоз — тяжелое заболевание полости рта, которое характеризуется дистрофическими изменениями пародонта и ведет к расшатыванию и выпадению зубов. Патогенез этих процессов сложен и не изучен до конца. Кариес и пародонтоз ведут к разрушению и выпадению зубов. Жевательное давление падает на меньшее число зубов, которые испытывают функциональную перегрузку. Происходит деформация зубных рядов и прикуса. Разжевывание пищи нарушается при аномалиях прикуса, а также при ушибах и огнестрельных ранениях нижней части лица, когда происходят переломы челюстных костей, вывихи и переломы зубов. При потере зубов и их болезнях существенно снижается жевательное давление. При помощи зубных протезов оно восстанавливается лишь отчасти. При их ношении жевательное давление, как правило, не превышает 40 кг/см2 (в норме оно в зависимости от характера разжевываемой пищи колеблется от 20 до 120 кг/см2). Зубные протезы могут стать причиной аллергических реакций.
Больные зубы могут быть источником патологических рефлексов. Например, при введении в пульповую камеру зуба раздражающих веществ (формалин, кротоновое масло, мышьяковистая кислота и пр.) у животных развивались дистрофические процессы в различных органах, появлялись параличи конечностей. Кроме того, больные зубы, будучи очагом инфекции, могут вызвать сенсибилизацию
87
организма и аллергические поражения сердца, почек, суставов. Жевание нарушается при патологии жевательной мускулатуры. Ее функция страдает при травмах, воспалении, а также при нарушении, иннервации. Например, при поражении тройничного нерва развивается периферический паралич жевательных мышц с их атрофией; при столбняке, менингите возникает тонический спазм (тризм) жевательной мускулатуры. Воспалительные процессы в полости рта (стоматиты и гингивиты) затрудняют акт жевания, делают_его болезненным. При плохом разжевывании пищи страдает моторика желудка, уменьшается рефлек-торное_отделение желудочного и панкреатического соков. Плохо измельченная пища травмирует слизистую оболочку полости рта, пищевода, желудка.
Крупные пищевые комки медленнее подвергаются процессу пищеварения и дольше задерживаются' в желудке, вызывая изменения его слизистой оболочки. 16.3.2. Нарушение слюноотделения Увеличение слюноотделения (гиперсаливация) возникает в результате непосредствен-нрй или рефлекторной стимуляций центра слюноотделения в продолговатом мозге или секреторных нервов слюнных желез. Такого рода стимуляция возможна при поражениях центральной нервной системы (буль-барные параличи), при воспалительных процессах в полости рта и желудке, при токсикозах беременности, гельминтозах, заболеваниях пищевода (эзофаго-саливационный рефлекс), при действии некоторых вегетативных ядов (пилокарпин, физостигмин) и др. В эксперименте гиперсаливацию можно воспроизвести путем перерезки сНогйа 1ут-рат (так называемая паралитическая, или парадоксальная, гиперсаливация). Она начинается через сутки и достигает максимума через 6—7 дней после денервации слюнных желез. С 15-го дня интенсивность слюноотделения начинает уменьшаться, и через 35—40 сут оно полностью прекращается. Развитие парадоксальной гиперсаливации объясняется повышением чувствительности денервированной железы к медиаторам (гис-тамин, ацетилхолин и др.), что свойственно денервированным тканям вообще.
При гиперсаливации у взрослого человека за сутки может выделяться до 8— 14 л слюны, что ведет к обезвоживанию и потере калия, которым богата слюна. При заглатывании большого количества слюны происходят нейтрализация желудочного сока и нарушение пищеварения в желудке. При выраженной гиперсаливации слюна, как правило, полностью не заглатывается. Вытекая наружу, она вызывает мацерацию и воспалительные изменения в области губ. Возможно также попадание слюны в дыхательные пути и инфицирование их микроорганизмами, находящимися в полости рта.
Гиперсаливацию при некоторых отравлениях можно рассматривать как защитную реакцию, так как при этом со слюной выделяются токсические продукты обмена, яды и пр. Однако длительная потеря слюны приводит к нарушению функций желудка и кишечника, расстройствам обмена веществ и истощению организма.
Уменьшение слюноотделения (гипоса-ливация) может быть следствием разрушения ткани слюнных желез при патологических процессах в них (паротит, опухоли). Механическое препятствие току слюны возникает при образовании камней в слюнных протоках, в которых при этом создается очень высокое давление (до 250 мм рт. ст.). Происходит сдавление капилляров, атрофируется паренхима железы. Центральное торможение секреции слюнных желез имеет место при сильных эмоциях (страх, волнение), при болевых раздражениях. Тормозящее влияние на секреторный нервный аппарат слюнных желез оказывают некоторые вегетативные яды (атропин, скополамин).
Гипосаливация — одно из проявлений болезни Шегрена, системного аутоиммунного заболевания, при котором резко снижена секреция желез пищеварительного тракта, слюнных желез, развивается сухость в синовиальных оболочках, перикарде.
Слюноотделение уменьшается при обезвоживании организма, лихорадке, некоторых эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, сахарный диабет), поражениях нервной системы (ушиб основания мозга, сухотка спинного мозга и др.).
При уменьшении или прекращении секреции слюны развивается ксеростомия — сухость в полости рта. При этом затрудняются разжевывание и проглатывание пищи. Плохо смоченная слюной пища травмирует слизистую оболочку ротовой полости. При гипосаливации понижается секреторная фукция желудка.
При недостатке слюны на языке и деснах образуется налет из слущивающегося эпителия. Он представляет питательную среду для микрофлоры полости рта. В норме в 1 мл слюны содержится 10*— 109 бактерий. Основную их массу составляют стрептококки. Кроме них в слюне постоянно присутствуют диплококки, спириллы, спирохеты, веретенообразные палочки, лактоба-циллы, актиномицеты, грибы СапсНЫа, часто
содержится вирус пегрез з1тр1ех и др. Человек приспособился к постоянной микрофлоре полости рта, приобрел защитные механизмы по отношению к ней. При ксе-ростомии в связи со снижением защитной роли слюны (она в норме содержит лизо-цим, интерферон) микрофлора ротовой полости активируется. В полости рта развиваются воспалительные процессы (глоссит, стоматиты, гингивиты). Часто возникает множественный кариес зубов.
43. Нарушение процессов пищеварения в желудке. Этиология, патогенез
Виды, этиология и патогенез нарушений функции желудка.
Воценке различных патологических процессов важно знать роль разных отделов желудка. Так кардиальная часть - не только вход, но и рецептивная зона, при раздражении которой - насыщение. Лондон - удаление кардиальной части > потеря сытости у собак (вот почему нас не устраивает еда на половину - только под завязку), питательные таблетки тоже не устраивают.
Внастоящее время в Англии используют этот механизм для лечения ожирения: больной проглатывает специальное устройство (пузырь), которое надувают воздухом, заполняют желудок - снижают желание есть, снимая чувство голода.
Нарушения секреторной функции:
1. hyperaciditas - повышение кислотности. Патогенез:
I. повышение (при возбуждении вентролатеральных ядер) возбудимости пищевого центра, II. опосредованное с других органов (например, при остром холецистите и панкреатите) и III. непосредственное поражение желудка (язва острая 50-80%).
2.hypoaciditas - понижение кислотности (при угнетении nervus vagus). Патогенез - прямое - острый гастрит, рак, язва и опосредованное - атрофический гастрит (лихорадка, угнетение психики).
3.anaciditas - понижение и полное отсутствие HCl.
Нарушения моторной функции и ее компонентов:
1.Гипертония - желудок укорачивается, привратник глубоко, поперечник вверху увеличивается. От тонуса зависит перистола - способность охватывать пищевую массу. На R-грамме воздушного пузыря почти нет, что характерно для хорошо развитых физически мужчин.
2.Снижение тонуса гипо- и атония (снижение перистолы) - желудок дряблый, вялый, часто гастроптоз до linea biiliaca. Воздушный пузырь большой, пилорический отдел растянут.
3.Перистальтика (волнообразные движения) может быть усилена и ослаблена.
4.Антиперистальтика - от пилоруса к кардии - рвота (при лечении алкоголизма).
5.Эвакуация (регулируется кислотным рефлексом) зависит от HCl - может быть задержана или ускорена.
6.Периодическая голодная деятельность в норме может быть усилена при ТБС, гнойных процессах - спазмы, желудочные боли у нежелудочных больных.
Всасывание - ограниченная способность (яды, лекарства, алкоголь) снижается при морфологическом поражении слизистой - гастрит, рак, ожог. Зависит от ПЖК - проницаемость железистых клеток желудочных желез. Определение йод-калиевой пробой (1882) по скорости появления в слюне после введения внутрь. Понижение наиболее ранний признак гастрита.
Экскреторная функция - удаление из крови в просвет:
1)яды - морфий при повторном промывании желудка.
2)Инфекционные агенты, БТС палочки в кишечном соке (Пешковский, Новинская), в слюне у учителей, продукты обмена веществ.
3)Мочевина и мочевая кислота в норме 1-2 мг%. Может быть уремический гастрит с запахом мочевины.
4)Ацетоновые тела при диабетической коме.
При паталогии функция может быть: усилена (при уремии и отравлениях), ослаблена, прекращена.
Барьерная: 1) экскреция вредных агентов, 2) неповрежденный эпителий не пропускает возбудителя бруцеллеза, чумы, 3) бактерицидность: в слюне - лизоцим, желудочный сок - HCl. Мечников выпил культуру холеры. Однако заражение облегчается при питье зараженной воды на сытый желудокк - вода по малой кривизне скатывается в кишечникк без обработки. В последние годы большое значение придается
88
нарушению инкреторной функции слюнных желез - т.е. способности выделять в кровь биологически активные вещества (типа гармонов), оказывающие на организмзм трофическое влияние:
1. Паротин - снижает в крови уровень Ca2+ и способствует росту и обизвествлению скелета и зубов. Недостаток его вызывает хондродистрофию плода, деформирующие артриты, поражение опорнодвигательного аппарата - болезнь Кашина-Бека. Кроме паротина из слюнных желез выделены: 2. фактор роста нервов, 3. фактор роста эпидермиса, 4. фактор гранулоцитоза, 5. фактор, подавляющий вилочковую железу и лимфоидную ткань.
Гастрин 1 и гастрин 2. Вырабатываются они специальными эндокринными клетками желудка. Попадая в кровь, они действуют на специальные рецепторы железистых клеток и стимулируют выработку желудочного сока.
Пища, попадая в двенадцатиперстную кишку, стимулирует выработку в ее слизистой гормона секретина. Секретин, попадая в кровь тормозит выработку желудочного сока, т.е. это саморегуляция: гастрин - стимулирует, секретин - тормозит. Кроме того, секретин стимулирует выработку щелочных валентностей, которые нейтрализуют кислое содержание, поступившее из желудка в двенадцатиперстную кишку и ощелачивает в ней среду. Панкреазимин-холецистокинин так же вырабатывается в слизистой двенадцатиперстной кишки. Этот гормон усиливает выработку соков поджелудочной железы: амилазу, липазу и др. Действуя на желчный пузырь, он усиливает выделение желчи. Недостаток этих гормонов (секретина и панкреазимина) ведет к развитию язвы двенадцатиперстной кишки. Это обусловлено тем, что при повышении тонуса nervus vagus, гиперсекреции и hyperaciditas в желудке усиливает выделение желудочного сока не только в желудок, но и в двенадцатиперстную кишку, возникает некомпенсированная стадия сокоотделения, происходит ацидификация или окисление двенадцатиперстной кишки. А так как ее слизистая (в отличие от слизистой желудкака) не имеет защитных механизмов, особенно в ее начальном отделе илилуковице и происходит переваривание и образование язвы. В норме этого не происходит, т.к. в двенадцатиперстной кишке всегда много бикарбонатов, поступающих из поджелудочной железы. Недостаток панкреазимина и секретина нарушает нейтрализацию.
Резервуарная - вмещение пищи нарушается при:
1.атрофии стенки,
2.наложении соустья между желудком и тонкой кишкой - гастроэнтероанастомоз и затруднение выхода пищи из желудка в результатете спазма на месте анастамоза,
3.рефлекторное торможение тонуса и перистальтики - атония, причины: операции на ЖКТ, ушибы живота, переедание и перерастяжение, острые инфекции. Последствия застоя пищи:
а) задержка жидкости и газов, б) истончение и атрофия стенки желудка, в) гниение, брожение, отрыжка, рвота, д) сдавливание двенадцатиперстной кишки,
е) уменьшение хлоридов крови - алкалоз и обезвоживание, могут быть судороги и коллапс. Патология ЖКТ может сопровождаться диспетическими явлениями: тошнота (nausea), рвота (vomitus), изжога
(pyrosis), отрыжка (eructatio), икота (singultus).
44. Нарушение процессов пищеварения в кишечнике. Этиология, патогенез
Нарушения кишечного пищеварения.
Роль кишечника в пищеварении заключается в: 1) дальнейшем переваривании - гидролизе пищевых веществ и 2) всасывании их в кровь. Важнейшим отделом является двенадцатиперстная кишка, где пища подвергается действию желчи (1) и (2) сока поджелудочной железы, а так же ферментов Бруннеровских и Либеркюновых желез кишечника. Нарушение пищеварения в кишечнике может быть связано с нарушением выделения 1) желчи, 2) сока поджелудочной железы и 3) мембранного - пристеночного пищеварения.
Нарушение выделения сока поджелудочной железы ведет в основном к нарушению переваривания пищи в полости кишок - полостное переваривание. При этом нарушается разрушение, гидролиз и переваривание сложных а) тканевых и б) клеточных структур. Нарушается дезагрегация химических комплексов белков, жиров, крахмала, декстранов. Не совершается разрыв первичных химических связей в молекулах биологических полимеров.
При поражении же самой стенки кишечных клеток нарушается заключительный этап переваривания - так называемое пристеночное или мембранное пищеварение. Мембранное пищеварение занимает промежуточное положение между внеклеточным, дистантным или полостным перевариванием и внутриклеточным, таким как фагоцитоз и пиноцитоз. Его особенность состоит в том, что на одной и той же поверхности энтероцита происходят два процесса одновременно:
1)ферментативная обработка, дальнейшее переваривание и
2)всасывание, т.е. гидролиз завершается, а всасывание начинается.
Этиология и патогенез нарушения мембранного пищеварения. В основе нарушения мембранного п. могут лежать следующие факторы:
1.Нарушение структуры ворсинок - атрофия при холере, энтерите.
2.Нарушение ультраструктуры поверхности кишечных клеток - энтероцитов.
3.Изменения ферментативного слоя кишечной поверхности - отсутствие:
а) лактазы - непереносимость молока; или б) сахаров - мальтазы и сахарозы - например, при лучевой болезни.
4.Изменение сорбционных свойств, т.е. всасывающих клеточных мембран.
5.Нарушение моторики (диарея, понос), которые ведут к нарушению переноса пищевых веществ из полости кишки на ее поверхность. Нарушение мембранного пищеварения ведет к недостаточности всасывательной функции - это обусловлено тем, что происходящий на поверхности клеточной мембраны гидролиз пищевых веществ и перенос их через мембрану внутрь клетки представляет собой единую цепь последовательных химических реакций, осуществляемых одними и теми же ферментами. О масштабах этих процессов можно судить из следующих цифр: На поверхности 1 энтеротроцита находится от 2000 до 4000 микроворсинок, что состовляет на 1 мм2 от 50 000 000 до 200 000 000 микроворсинок. Это увеличивает всавывательную поверхность с 5 м2 до 100 м2. Кроме того, из мембран микроворсинок как бы вырастают в просвет кишки в сторону пищевых масс многочисленные нити гликокаликса в виде трехмерной петлистой сети до 1000 А с определенным зарядом. Гликокаликс образует автономный перицелюлярный слой жидкости, который обновляется в течение неск. часов и представляет собой своеобразно заряженное молекулярное сито, имеющие катионные мостики. Различные патологические процессы: 1) воспалительные, 2) интоксикации, 3) при поносе, 4) облучение - разрушают эти мостики глюкокаликса и нарушают мембранное пищеварение и всасывание.
Различные патологические процессы в ЖКТ нередко сопровождаются такими диспептическими явлениями, как 1) тошнота, 2) рвота, 3) отрыжка, 4) изжога, 5) икота.
Внастоящее время считают, что формирование язвы как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке происходит в результате нарушения соотношения факторов "агрессии" и "защиты". К факторам агрессии относятся повышение кислотности и пептической активности желудочного сока в условиях нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Уменьшение защитных свойств обусловлено снижением продукции слизи, замедлением процессов физиологической регенерации поверхностного эпителия, нарушением местного кровообращения и нервной трофики. Основной причиной этих изменений является длительное или часто повторяющееся психоэмоциональное перенапряжение (негативного характера). Предрасполагающими к заболеванию факторами являются (особенно на фоне наследственной отягощенности) погрешности в питании ????????, курение и употребление алкоголя.
Воснове формирования язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки лежит процесс протеолитической деструкции ткани желудочным соком в местах с нарушенной трофикой. Вероятность образования язвы существенно возрастает при снижении щелочного компонента и более продолжительном контакте кислого жел. сока со слизистой оболочкой как при спазме привратника, так и при быстрой эвакуации содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. Имеет значение снижение содержимого муцина в слизи желудка и двенадцатиперстной кишки, разрушение апикальной мембраны поверхностного эпителия, расстройства нервно-сосудистой трофики. При разрушении слизистой барьера и белково-липидного комплекса апиакальной мембраны увеличивается обратная диффузия водородных ионов в слизистую > активируется калликреин-кининовая система, что в свою очередь способствует дальнейшему повышению проницаемости капилляров, расстройству микроциркуляции, высвобождению продуктов перекисного окисления липидов и повреждению лизосомных структур. Более частое формирование язвы в антральном отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки объясняется
89
относительной бедностью сосудистой сети, большим числом концевых артерий и артерио-венозных шунтов, более густой сетью нервных окончаний и мощным мышечным слоем, требующим больше кислорода.
Реализация неблагоприятных нервно-эмоциональных влияний на гастро-дуоденальную систему осуществляется через переднюю часть гипоталамуса, ветви блуждающего нерва, ацетилхолиновые, гистаминовые и гастриновые рецепторы главных и париетальных гландулоцитов. Наряду с этим стимуляция кислотообразования и протеолитической активности желудочных желез повышается под влиянием тиреотропного и АКТГ. АКТГ повышает глюкокортикоидную и снижает минералкортикоидную активность коры надпочечников, повышая продукцию соляной кислоты и снижая защитные и репаративные свойства слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Большое значение придается местным механизмам, которые защищают стенку желудка от переваривающей или пептической способности желудочного сока. Среди париетальных, т.е. пристеночных, главных и обкладочных клеток расположены особые мукоидные клетки, которые вырабатывают: 1. гликопротеины, 2. сиалопротеины и 3. фукополипротеины, содержащие фруктозу и белок. Эти протеины в виде слоя слизи располагаются над эпителием слизистой желудка. Благодаря наличию в слизи фукопротеинов в кислой среде образуется 1) очень плотная слизистая пленка, крепко сцепленная с железистым эпителием. Эта связь настолько прочная, что слизь отделить невозможно. А слизь, выявляемая иногда в желудочном соке - это из полости рта. 2) Кроме того, слизь имеет щелочную реакцию и при прохождении через нее HCl она подвергается нейтрализации. Однако, если агрессия желудочного сока вследствие повышения кислотности будет повышена чрезмерно, то этот барьер может быть нарушен. Вторым эшелоном защиты, если происходит прорыв слизистой барьера, является очень хорошая способность железистых клеток к регенерации. Установлено, что слизистая желудка полностью обновляется каждые 3 дня!!! Даже после гастробиопсии дефект зарастает через 2-3 часа. Это одна из форм приспособления желудка, т.к. он является самым ранимым органом ЖКТ. 3-й барьер - это сам железистый эпителий желудка.
45. Этиология и патогенез панкреатитов
Основными причинами нарушений внешней секреции поджелудочной железы являются:
1)недостаточная продукция секретина при ахлоргидрии;
2)неврогенное торможение функции поджелудочной железы (вагусная дистрофия, отравление атропином);
3)развитие в железе аллергических и ауто-аллергических реакций;
4)разрушение железы опухолью;
5)закупорка или сдавление протока железы;
6)дуодениты — воспалительные процессы двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся уменьшением.образования секретина; вследствие этого снижается секреция панкреатического сока;
7)травмы брюшной полости;
8)экзогенные интоксикации;
9)острые и хронические панкреатиты.
Патогенез панкреатитов сложен и не выяснен до конца. Наиболее принята ферментативная теория патогенеза острого панкреатита. Согласно этой теории повреждение железы происходит вследствие активации в ней ферментов поджелудочного сока: липазы, трипсина, хемотрипсина, эластазы и др. Ферменты активируются, например, при забросе в железу желчи, что возможно при наличии общей ампулы желчного и панкреатического протоков и блокады устья фатерова соска. Фосфолипаза желчи активирует трип-синоген. Другой причиной панкреатита может послужить дуоденально-панкреати ческий-рефлюкс, развитию которого способствуют зияние фатерова соска и повышение давления в двенадцатиперстной кишке, например при ее воспалении, нарушениях диеты (переедании). При этом попадающая в железу энтеропептидаза активирует трипси-ноген. Образовавшийся трипсин оказывает аутокаталитическое действие — активирует трипсиноген и другие протеолитические ферменты. Так, если в эксперименте ввести в проток поджелудочной железы небольшое количество трипсина, то происходит бурный некроз ее ткани, так как образуются активные протеолитические ферменты. В условиях патологии трипсиноген может активироваться в поджелудочной железе под влиянием кофермента цитокиназы, выделяющейся из поврежденных клеток паренхимы. Важную роль играет активность ингибитора
трипсина, который в норме содержится в поджелудочной железе и препятствует превращению трипсиногена в трипсин. При дефиците этого фактора облегчается переход трипсиногена в трипсин в поджелудочной железе.
Трипсин активирует панкреатический калликреин, который вызывает образование каллидина и брадикинина. Эти медиаторы увеличивают проницаемость сосудов, способствуют развитию отека, раздражают рецепторы и вызывают боль. Из клеток железы освобождаются гистамин и серотонин, которые также усиливают процессы повреждения. Из разрушенных клеток железы выходит липаза, вызывающая гидролиз жиров и фосфолипидов; развивается стеатонекроз (жировой некроз) поджелудочной железы и окружающих тканей (сальник). При попадании липазы в кровь возможны стеато-некрозы отдаленных органов. Процесс может осложниться перитонитом и абсцессами брюшной полости.
Панкреатические ферменты и образовавшиеся в железе медиаторы (брадикинин и др.) могут попасть в кровоток и вызвать резкое падение артериального давления — панкреатический коллапс, иногда со смертельным исходом. Этот коллапс можно воспроизвести в эксперименте при внутривенном введении животному панкреатического сока. Если сок предварительно прокипятить, коллапс не разовьется.
При расстройствах функции поджелудочной железы в ней уменьшается и даже полностью прекращается образование пищеварительных ферментов — панкреатическая ахилия. В связи с этим разрушается дуоденальное пищеварение. Особенно резко страдают переваривание и всасывание жира. До 60—80 % его не усваивается и выводится с калом (стеаторея). В несколько меньшей степени нарушено переваривание белка, до 30—40 % которого не усваивается. О недостаточном переваривании белка свидетельствует появление большого количества мышечных волокон в каловых массах после приема мясной пищи. Переваривание углеводов также^нарушено. Расстройства пищеварения усугубляются упорной рвотой вследствие рефлекторной стимуляции центра рвоты с поврежденной поджелудочной железы. Развивается тяжелая недостаточность пищеварения.
46. Этиология и патогенез язвенной болезни
Основную роль в развитии язвенной болезни играет Helicobacter pylori. Среди других причин заболевания выделяют алиментарные погрешности (нарушение режима и характера питания: длительное употребление грубой пищи, еда всухомятку, длительные перерывы между приёмами пищи и т.д.), нервно-психический (стрессовый) фактор, повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов (мукопротеидов, бикарбонатов), наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), наследственные факторы и др.
• Социальные (нейро- и психогенные) факторы язвенной болезни.
-Длительные стрессы, умственное переутомление, чрезмерно высокий (для данного конкретного человека) темп жизни, особенно в профессиональной сфере.
Названные факторы приводят к формированию диффузного застойного возбуждения в ядрах гипоталамуса, повышают тонические влияния блуждающего нерва на ЖКТ (стимулируя его секреторную и моторную активность).
-Курение увеличивает риск развития заболевания и снижает вероятность заживления пептических язв. Никотин обусловливает подавление секреции защитных бикарбонатов (обеспечивающих быструю нейтрализацию соляной кислоты); ускорение транспорта содержимого желудка с низким рН в двенадцатиперстную кишку; гиперсекрецию пепсиногена; снижение тонуса сфинктера привратника, что создаёт условия для заброса кишечного содержимого, содержащего жёлчь, в желудок.
-Алкоголь непосредственно раздражает слизистую оболочку, стимулирует желудочную секрецию и разрушает слизисто-бикарбонатный барьер.
• Алиментарные факторы язвенной болезни.
- Повышающие пептическую активность желудочного сока (например, частое употребление мясной пищи, которая стимулирует образование большого количества желудочного сока; преимущественное употребление рафинированных продуктов питания со сниженной способностью нейтрализовать соляную кислоту).
90