тывания крови и протромбиновым индексом. Недопустимо снижение прот-
ромбинового индекса ниже 0,4. В случае передозировки гепарина анти-
дотом его является протамина сульфат. На ранней стадии болезни
целесообразны внутривенное введение фибринолизина,
лечение пиявками (гирудотерапия).
Кроме того, назначаются антибиотики, нестероидные противовоспали-
тельные средства(аспирин,бутадион),мочегонные.На голень накладыва-
ется масляно-бальзамический компресс. После купирования острых явле-
ний рекомендуется ношение эластичного бинта.
- 104 -
Послеоперационный период у больной осложнился острым подвздош-
но-бедренным флеботромбозом слева.
Больная нуждается в неотложном переводе в специализированное
отделение сосудистой хирургии,где ей под прикрытием антикоагулянтов
должна быть выполнена тромбэктомия с восстановлением естественного
кровотока по бедренной и подвздошной венам.
Профилактика флеботромбоза состоит в следующем:больным со
склонностью к гиперкоагуляции,с ожирением и в возрасте старше 45 лет
непосредственно перед операцией и в раннем послеоперационном периоде
назначается гепарин.Во время операции поддерживается гиперволеми-
ческая дилюция,проводится пневматическая компрессия голеней,по воз-
можности - длительная перидуральная анестезия на уровне поясничных
сегментов,что способствует улучшению кровоснабжения нижних конеч-
ностей.Сразу после операции назначаются массаж нижних конеч-
ностей,дыхательная гимнастика и лечебная физкультура.Настоятельно
рекомендуются регулярные активные движения в голеностопных суставах.
Не менее важно в послеоперационном периоде вводить дезагреганты
(реополиглюкин,трентал,ацетилсалициловая кислота и др.),а также ак-
тиваторы фибринолиза (никотиновая кислота,ксантинола никотинат).
- 105 -
У больной острый гнойный бурсит синовиальной сумки в области
правого локтевого сустава.
Так как при диагностической пункции из сумки получен гной, сле-
дует прибегнуть к оперативному лечению: для этого линейным разрезом
сумку вскрывают, промывают растворами антисептиков и
дренируют резиновой полоской.
Если имеет место абсцесс,ограниченный стенками синовиальной
сумки, и при незначительных явлениях перибурсита выбором оператив-
ного вмешательства может быть ее тотальная экстирпация. Для этого
под инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина делают
подковообразный разрез длиной 6-7 см на 2 см проксимальнее локтевого
отростка по задней поверхности плеча. Кожный лоскут от капсулы сли-
зистой сумки отсепаровывают в дистальном направлении. Особую осторож-
ность необходимо соблюдать на последующем этапе при отделении перед-
ней стенки сумки,сращенной с надкостницей локтевой кости,чтобы не
повредить последнюю и не вскрыть сумку. Рану ушивают,оставив между
швами на 1-2 дня резиновый выпускник. На локтевой сустав накладыва-
ют давящую повязку и производят иммобилизацию гипсовой лангетой.
Швы снимают на 9-10-й день.
- 106 -
У больного острый гнойный препателлярный бурсит правого колен-
ного сустава, вторичный лимфангиит правого бедра и паховый лимфаде-
нит. Кроме того, судя по клиническим данным, имеет место выраженный
перибурсит. Поэтому налицо все показания к оперативному лечению.
В данной ситуации оптимальным вмешательством будет вскрытие
гнойника двумя продольными параллельными разрезами по боковым краям
сумки, промывание последней растворами антисептиков и сквозное дре-
нирование через оба разреза.
Иногда после этого остаются свищи или развиваются в последующем
рецидивы. Поэтому для окончательного излечения после купирования
острого процесса необходимо рекомендовать больному плановую операцию
в целях удаления синовиальных оболочек.
- 107 -
С предварительным диагнозом согласиться нельзя.
У больного все клинические признаки острого правостороннего ишиоректального гнойного парапроктита. Для верификации
диагноза можно провести пункцию толстой иглой (не следует забывать
об анестезии!).
Больной нуждается в экстренной операции - вскрытии гнойника. Под
внутривенным наркозом в полость гнойника вводится метиленовый синий, разведенный в 3% растворе водорода пероксида в отношении 1:10.
После этого с помощью ректального зеркала осматривается слизистая
прямой кишки для выявления свищевого хода, сообщающегося с по-
лостью абсцесса. При отсутствии свища для вскрытия парапроктита
используются радиальные,дугообразные и перекрещивающиеся разрезы.
После эвакуации гноя (бакпосев!) проводится пальцевая ревизия по-
лости гнойника в целях разрушения внутренних перегородок.Полость
гнойника промывается растворами антисептиков, иссекаются нежиз-
неспособные ткани. Операция завершается дренированием раны, наложением
повязки на промежность.
Определить титр столбнячных антител следует назначить обезболиваю-
щие,антибиотики и сульфаниламиды.
- 108-
У больной острое гнойное воспаление эпителиально-копчивого хода
(копчиковой дермоидной кисты). Это врожденная патология и, как правило, проявляется она в случае абсцедирования.
Под местной инфильтрационной анестезией продольным линейным
разрезом над гнойником последний опорожняется от гноя (бак-
посев!), промывается растворами антисептиков,дренируется турундой.
После очищения от гноя рана заживает вторичным натяжением.
В последующем довольно часто бывают рецидивы. Поэтому больной следует
настоятельно рекомендовать радикальную операцию ( иссечение эпители-
ально-копчикового хода) в "холодном периоде", когда купируются приз-
наки острого воспаления.
- 109 -
У больного острый подслизистый гнойный парапроктит.Не следует
"увлекаться" консервативным лечением,дожидаясь самопроизвольного
вскрытия гнойника,что чревато самыми различными непредсказуемыми
последствиями. Гнойник должен быть вскрыт. Под внутривенным наркозом в
поперечном направлении производится дивульсия сфинктера заднего про-
хода (дивульсия в переднезаднем направлении опасна травматизацией
предстательной железы,что в послеоперационном периоде может ослож-
ниться стойкой острой задержкой мочи). Под контролем глаза с помощью
ректального зеркала на участке наибольшего выпячивания рассекается
слизистая кишки. Рана промывается раствором водорода пероксида и
оставляется открытой.
В целях задержки стула можно назначить левомицетин по 0,5 г 4
раза в сутки.
- 110 -
У больного следует заподозрить острый гнойный артрит правого
плечевого сустава. Надо организовать срочную госпитализацию его
в хирургический стационар. Из дополнительных исследований следует
обязательно произвести общий анализ крови, мочи, рентгеновские снимки
обоих плечевых суставов для исключения остеоартрита (в первые 10
дней деструкция кости рентгенологически не определяется). Кроме то-
го,проводится лечебно-диагностическая пункция сустава. При получении
гноя (бакпосев!) последний по возможности эвакуируется. Сустав промы-
вается антисептиками,растворами антибиотиков. Наряду с этим прово-
дится общая антибиотикотерапия. Обязательна иммобилизация правой
верхней конечности гипсовой повязкой с окошком в области сустава.
При неэффективности консервативного лечения производится артро-
томия с дренированием сустава и постоянным его лаважом.
В случае прогрессирования процесса и развития остеоартрита выполня-
ется резекция сустава.
- 111 -
Послеоперационный период у больного осложнился гнойным плеври-
том (эмпиемой плевральной полости) справа.
При эмпиеме плевральной полости без бронхиального свища методом
выбора является пункционный. Причем пункции выполняются ежедневно с
аспирацией гноя и последующим введением в плевральную полость анти-
биотиков,протеолитических ферментов.Одновременно проводится дезин-
токсикационная терапия,борьба с анемией,диспротеинемией,нарушениями
электролитного баланса.
В случае медленного купирования процесса путем троакарной пунк-
ции или операции в плевральную полость вводится трубчатый дре-
наж,позволяющий проводить постоянную аспирацию гноя водоструйным
насосом,электроотсосом или механическим вакуумным аппаратом.Примене-
ние двухпросветных дренажей или введение двух трубок дает возмож-
ность наладить постоянную аспирацию с проточным орошением плевраль-
ной полости растворами антибиотиков или антисептиков.
-112 -
У больного заподозрен абсцесс нижней доли правого легкого. Сле-
дует полагать, что гнойник через бронх дренируется наружу.
Если собрать откашливаемую мокроту в сосуд и дать отстояться, то
на дне сосуда можно видеть густой гной, средний слой представляет
собой водянистую жидкость, а сверху - гнойно-слизистая пенистая масса.
Для верификации диагноза надо выполнить рентгеноскопию и
рентгенографию легких (в вертикальном положении больного: стоя или си-
дя), а при необходимости - компьютерную томографию и бронхоскопию.
Больному рекомендуется лежать на здоровом боку(постуральный
дренаж). Назначаются антибиотики, сульфаниламиды. Показано регулярное
удаление гноя из полости абсцесса через бронхоскоп с последующим ин-
тратрахеальным введением антибиотиков,протеолитических фермен-
тов. Наряду с этим проводятся стимуляция иммунитета, дезинтоксикацион-
ная терапия.
При неэффективности консервативной терапии в течение 6-8 недель
показано оперативное лечение: пневмотомия,лоб- или пневмонэктомия.
- 113 -
У больного следует заподозрить развитие в послеоперационном пе-
риоде абсцесса прямокишечно-пузырного углубления (excavatio recto-vesicalis).
Необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки и по
возможности компьютерную томографию таза. Если при ректальном иссле-
довании обнаружатся нависание передней стенки кишки, резкая болез-
ненность при ее пальпации, а на фоне инфильтрации отмечается очаг раз-
мягчения в центре, то диагноз не вызывает сомнений. Абсцесс пунктируют
под контролем пальца или ректального зеркала через переднюю стенку
прямой кишки. Получив гной, гнойник вскрывают по игле скальпелем и
дренируют широкопросветной резиновой трубкой. Положение больного в
кровати с возвышенным головным концом.
- 114 -
У больного следует предположить острый перитонит на почве раз-
рыва полого органа брюшной полости. При этом до решения вопроса о необходимости операции ему нельзя вводить наркотики, а также класть холод или грелку на живот, так как это может сгладить клиническую картину заболевания и повлечь промедление с выполнением экстренной операции.
Пациента следует срочно на носилках транспортировать в лечебное
учреждение.
- 115 -
У больного прободня язва желудка, осложненная острым перитони-
том. Еще до госпитализации ему необходимо выполнить общие анализы крови
и мочи, произвести пальцевое исследование прямой кишки и сделать об-
зорный рентгеноснимок живота для выявления свободного газа в
брюшной полости ("серп" газа под куполом диафрагмы). Рентгенография
производится в положении больного стоя или сидя.
- 116 -
После удаления гнойного содержимого из брюшной полости следует
произвести резекцию ректосигмоидного сегмента вместе с опухолью и
сформировать противоестественный задний проход (anus
praethernaturalis).
При резекции кишки анастомоз, как правило, не накладывается, а
формируется искусственный кишечный свищ (энтеростома, колостома),
поскольку в условиях гнойного перитонита формирование межкишечных
анастомозов чрезвычайно опасно частым развитием несостоятельности
их швов.
После устранения источника перитонита производится промывание
(лаваж) брюшной полости 5-6 л антисептика (подогретого раство-
ра фурацилина, хлоргексидина биглюконата,диоксидина или др.)
Декомпрессию тонкой кишки ( признаки паралитической кишечной
непроходимости ) можно провести путем введения назогастроинтести-
нального зонда.
Завершить операцию следует дренированием брюшной полости с вве-
дением в нее микроирригаторов для осуществления местной антибактери-
альной терапии.
- 117 -
У больного послеоперационный разлитой перитонит, который,
по-видимому, развился вследствие несостоятельности швов желудоч-
но-кишечного анастомоза или культи двенадцатиперстной кишки. Больному пока-
зана экстренная релапаротомия. При обнаружении дефекта анастомоза
или недостаточности швов культи необходимо попытаться ушить де-
фект. Если нет такой возможности, к анастомозу или к несостоя-
тельной культе двенадцатиперстной кишки следует подвести тампон и дренажную
трубку. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта проводится двумя
зондами: назогастральным и назогастроинтестинальным. Брюшную полость
надо осушить и через контрапертуры в обоих подреберьях и обеих подв-
здошных областях дренировать трубками,через которые в последующем
будет проводиться перитонеальный диализ.
Кроме того, больному назначаются адекватная инфузионная тера-
пия, антибиотики, стимуляция кишечника и т.д.
- 118 -
У больного клиническая картина острого перитонита, возможно,
аппендикулярной этиологии. После кратковременной предоперационной
подготовки ( инфузионная терапия, аспирация желудочного содержимого,
бритье кожных покровов передней брюшной стенки ) ему показана
экстренная операция под интубационным наркозом. Цели операции - лик-
видация источника перитонита, санация и дренирование брюшной по-
лости, декомпрессия кишечника.
- 119 -
У больного наступил прорыв абсцедировавшего аппендикулярного
инфильтрата в свободную брюшную полость с развитием разлитого пери-
тонита. Больной нуждается в экстренной хирургической помощи. В ка-
честве оперативного доступа может быть выбран широкий "аппендикуляр-
ный" разрез при ограничении процесса преимущественно правыми отдела-
ми живота либо среднесрединная лапаротомия при диффузном процессе.
Брюшную полость надо тщательно осушить. В полость абсцесса, а если
червеобразный отросток без затруднений удален, то к его культе нужно под-
вести тампон и микроирригатор для введения антибиотиков.
При наличии значительных изменений со стороны брюшины следует
ввести дренажи через контрапертуры в подреберьях и подвздошных об-
ластях для проведения перитонеального лаважа с одновременным актив-
ным общим лечением перитонита.
Применение марлевых тампонов показано:
1) при ненадежном устранении источника перитонита в целях отг-
раничения его от свободной брюшной полости;
2) при местном ограниченном гнойном перитоните в комбинации с
трубчатым дренажем;
3) в случае капиллярного кровотечения в комбинации с гемостати-
ческой губкой.
- 120 -
У больной подкожный панариций II пальца правой кисти в фазе
гнойного воспаления. Гнойник должен быть вскрыт. В качестве обезбо-
ливания можно с успехом воспользоваться проводниковой анестезией
пальцевых нервов у основания пальца по Оберсту-Лукашевичу. Техника
проведения ее заключается в следующем. В зависимости от толщины пальца берут
2- или 5-граммовый шприц, короткую, тонкую, острую иглу, 2-6 мл теп-
лого 0,5 или 1% раствора новокаина или тримекаина. После обработки
йодом кожи пальцев и кисти игла вводят по бокам с тыльной поверх-
ности у основания пальца или на уровне средней фаланги его. Раствор
вводят в дистальном направлении вначале с одной стороны фаланги,
затем с другой, медленно, постепенно продвигая иглу к ладонной по-
верхности пальца.
- 121 -
У больного подкожный панариций ногтевой фаланги I пальца правой
кисти. Так как инфекция в подкожной клетчатке пальца захватывает