ющего средства. Уборочный инвентарь (ведра, тазы, ветошь) маркируют
и после использования автоклавируют, как и постельные принадлежности.
Медицинский персонал перед входом в палату надевает специ-
альные халаты и бахилы. При осмотре и перевязке больного поль-
зуются клеенчатыми фартуками, которые обрабатываются 6% раствором
водорода пероксида. Перевязочный материал используется только однок-
ратно. Во время перевязки или операции его собирают в специально вы-
деленный бикс, автоклавируют и уничтожают.
Нательное и постельное белье больного собирается в полиэтилено-
вые или плотные хлопчатобумажные мешки, замачивается в 1-2% растворе
натрия гидрокарбоната или моющего средства, а затем кипятится в те-
чение 1,5 ч.
Использованные инструменты погружают в 6% раствор во-
дорода пероксида с 0,5% раствором моющего средства на 1 ч или кипятят в те-
чение 1 ч. После обеззараживания их разбирают и моют в проточной
воде. Стерилизацию инструментов, перчаток, перевязочного материала
осуществляют паром под давлением, сухим жаром, растворами химических
веществ, газами.
- 146 -
У больного можно предположить обширную анаэробную неклостриди-
альную флегмону передней брюшной стенки и верхней трети правого бед-
ра. Диагноз подтверждается данными бактериологического исследования.
Но так как для выделения и идентификации неклостридиальной микроф-
лоры при бактериологическом исследовании требуются специальное обо-
рудование и длительный срок (3 - 5 суток), в практике можно ориенти-
роваться на результаты микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и
результаты газожидкостной хроматографии пунктатов флегмон и
абсцессов, патологически измененных тканей из различных участков ра-
ны, операционного материала после хирургической обработки. Дело в
том, что анаэробные микроорганизмы в процессе метаболизма продуциру-
ют в среду роста или в патологически измененные ткани летучие жирные
кислоты: пропионовую, масляную, изомасляную, валериановую, изовале-
риановую и другие, в то время как аэробы подобных соединений не об-
разуют. Указанные метаболиты могут быть обнаружены с помощью газо-
жидкостной хроматографии. Результаты исследования можно получить в
течение 1 ч.
- 147 -
У больного следует предположить анаэробную неклостридиальную
флегмону правого бедра.
Показано срочное оперативное вмешательство, суть которого
состоит в широком рассечении кожи, начиная от границы со здоровыми
тканями, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением па-
тологически измененных подкожной клетчатки, фасций и мышц, не
опасаясь возникновения обширной раневой поверхности. Кожные лоскуты
по краям операционной раны необходимо широко развернуть, уложив на
стерильные валики из марли, и подшить отдельными швами к близлежащим
участкам непораженной кожи. Этот прием позволяет улучшить аэрацию
раны и визуально контролировать течение раневого процесса.
Необходимым компонентом лечения при неклостридиальной инфекции яв-
ляется антибиотикотерапия. Препаратами выбора считаются клиндамицин,
хлорамфеникол (левомицетин), линкомицин, препараты целенаправленного
воздействия на неклостридиальные анаэробы - метронидазол (трихопол)
и его производные: тинидазол, триканикс и др.
- 148 -
У больного - столбняк. Следует незамедлительно произвести хирур-
гическую обработку раны в целях удаления возбудителей и создания
неблагоприятных условий для развития анаэробной инфекции. После
этого больного переводят в реанимационное отделение, где ему прово-
дят общее лечение столбняка.
Серотерапию осуществляют под наркозом (закись азота, фторотан).
Противостолбнячную сыворотку вводят внутривенно два дня подряд по
200 000 МЕ на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида (этим можно полностью нейтрализовать циркулирующий в крови токсин).
На третий день дозу противостолбнячной чыворотки снижают
на одну треть. В остром периоде болезни обязательно вводят троекратно адсорбированный столбнячный анатоксин по 1 мл.
В целях купирования судорог вводится аминазин, который назнача-
ется в сочетании с седативными, снотворными, десенсибилизирующими,
обезболивающими средствами, антибиотиками. В тяжелых случаях рекомендуются миорелаксанты в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Для выключения сознания применяется наркоз закисью азота, седативными
средствами, нейролептиками.
- 149 -
Согласно "Инструкции по применению анатоксина столбнячного очи-
щенного адсорбированного жидкого (АС-анатоксин)" от 14.07.89 боль-
ная, перенесшая внебольничный аборт, подлежит экстренной специфи-
ческой профилактике столбняка.
- 150 -
Несомненно, при родах вне медицинских учредений и роженица, и
новорожденный подлежат экстренной специфической профилактике столб-
няка.
- 151 -
В приведенной ситуации (у больного гангренозный аппендицит),
как и при гангрене или некрозе тканей любого другого типа, опериро-
вавший хирург должен проводить экстренную специфическую профилактику
столбняка.
- 152 -
Действительно, в приведенном случае действия хирурга в отноше-
нии экстренной специфической профилактики столбняка были правильными.
При поверхностных ожогах I степени, как и при отморожениях I
степени, показаний к экстренной специфической профилактике столбняка
нет, поскольку при подобных поражениях защитный кожный барьер для про-
никновения микробов в целом не нарушен.
- 153 -
В приведенном случае подростку, которому сделаны все плановые
прививки в соответствии с возрастом, на что имеется документальное
подтверждение независимо от срока, прошедшего после последней при-
вивки, экстренная специфическая профилактика столбняка не проводится.
При ранах, подверженных заражению (инфицированных ранах), если
после предшествующей ревакцинации прошло более 5 лет, вводят 0,5 мл
столбнячного анатоксина подкожно в подлопаточную область.
- 154 -
В приведенном случае, как и в других ситуациях, связанных со
вскрытием кишечника, необходимо проводить экстренную специфическую
профилактику столбняка.
После внутрикожной пробы больному из разных шприцов подкожно
необходимо ввести 1 мл столбнячного анатоксина и 3000 МЕ проти-
востолбнячной сыворотки (или 250 МЕ противостолбнячного человеческо-
го иммуноглобулина). Через 30-40 дней и через 6-12 месяцев повторно
вводится по 0,5 мл столбнячного анатоксина.
- 155 -
Необходимо на кисть наложить повязку с антисептиком и госпита-
лизировать больную в инфекционное отделение. Кроме того, надо сооб-
щить по телефону и направить письменное экстренное извещение о выяв-
ленном случае заболевания в санэпидстанцию.
- 156 -
Для верификации диагноза надо выполнить микроскопическое иссле-
дование мазков из раны, окрашенных по Граму, Нейссеру, Леффлеру.
После наложения на рану повязки с раствором антисептика больно-
го специальным санитарным транспортом следует направить в инфекцион-
ную больницу. Необходима полная изоляция больного.
Лечение заключается в подкожном или внутримышечном введении
противодифтерийной сыворотки в дозе 2000 - 4000 АЕ с предварительной
десенсибилизацией путем подкожного введения сначала 0,1 мл, через 30
мин 0,2 мл и через 1-2 ч остальной дозы. Местно применяются по-
вязки, пропитанные специфической сывороткой, а также растворы ан-
тисептиков.
- 157 -
При такой клинической картине у больного следует предположить
туберкулезный спондилит пояснично-грудного отдела позвоночника,
осложнившийся натечным абсцессом на правое бедро.
В целях уточнения диагноза прежде всего необходимо выполнить
рентгенографию пояснично-грудного отдела позвоночника.
- 158 -
Учитывая анамнез заболевания, характер травмы, следует прежде
всего думать о патологическом компрессионном переломе грудных поз-
вонков на почве туберкулезного спондилита.
- 159 -
У больной следует предположить туберкулез шейных лимфатических
узлов с их распадом.
Для подтверждения диагноза надо произвести посев отделя-
емого из свища на туберкулезную флору, выполнить рентгеноскопию
грудной клетки, назначить консультацию ЛОР-врача.
- 160 -
Хирург решился на пункцию без уточненного диагноза, что, бе-
зусловно, успеха в купировании процесса не принесет. Прежде всего
необходимо было сделать рентгеновские снимки правого тазобедренного
сустава и рентгеноскопию легких, а при уточнении диагноза направить
больного на стационарное лечение (возможен туберкулез правого тазо-
бедренного сустава с холодным натечником в подколенную ямку!).
- 161 -
У больного туберкулез легких, правого бедра, патологический пе-
релом верхней трети последнего со смещением костных отломков по дли-
не. Ему необходимо ввести обезболивающие, наложить иммобилизирующую
повязку и госпитализировать в травматологическое отделение.
- 162 -
У больного, по-видимому,актиномикоз левой подчелюстной области.
Его следует направить на стационарное лечение в стоматологи-
ческое отделение.
- 163 -
У больного возможен актиномикоз слепой кишки. Но это заболевание следует дифференцировать прежде всего с аппендикулярным инфильтратом, туберкулезом слепой кишки, ее опухолью, болезнью Крона, патологическим процессом со стороны правых придатков матки.
Для этого необходимо сделать общий анализ крови, провести консультацию гинеколога, выполнить фиброколоноскопию , ирригоскопию, реакцию с актинолизатом (фильтратом лизирующих культур актиномицетов) и серологические реакции связывания комплемента.
- 164 -
У больной можно предположить сифилис (вторичный период) с пери-
оститом правой большеберцовой кости. Для подтверждения диагноза не-
обходимо воспользоваться результатами серологических методов исследования (реакции Вассермана, осадочные реакции Кана, Закса-Витебского).
Пациентку надо направить в венерологический стационар для про-
ведения специфического лечения.
- 165 -
У больной тромбоэмболия бедренной артерии. Ей следует немедлен-
но внутривенно ввести 5000 ЕД гепарина, 2 мл 2% раствора папаверина
гидрохлорида и 1 мл 2% раствора промедола или другое обезболивающее
средство. Больная по экстренным показаниям должна быть госпитализи-
рована в сосудистое или общехирургическое отделе-
ние, где силами специализированной бригады ей срочно необходимо выполнить тромбоэмболэктомию.
- 166 -
У больной клиническая картина острого тромбоза левой общей
подвздошной вены. Она немедленно должна быть переведена в сосудистое
или общехирургическое отделение для выполнения тромбоэктомии с
восстановлением кровотока в подвздошной вене.
- 167 -
У больного облитерирующий эндартериит. Поскольку заболевание
быстро прогрессирует, больному показаны двусторонняя поясничная сим-
патэктомия и некрэктомия I пальца. Одновременно необходимо проводить
консервативное лечение ( комплекс витаминов С, В1, В1, сосудорасширя-
ющие средства), физиотерапию и гипербарическую окси-
генацию.
- 168 -
Больной страдает облитерирующим атеросклерозом с явным пораже-
нием аортобедренного сегмента справа. Для уточнения диагноза необхо-
димо выполнить ангиографию. В случае поражения только аортоподвздошного сегмента показано аорто-бедренное шунтирование, а при пора-
жении сосудов на небольшом протяжении - эндартерэктомия. При пора-
жении бедренной артерии производится шунтирование аутовенозным
трансплантатом.
Для выполнения этих операций больной должен быть направлен в
отделение хирургии сосудов.
- 169 -
После курса консервативного лечения (повязки с протеолити-
ческими ферментами, антисептиками, токи УВЧ), когда полностью очистится
язвенная поверхность, ребенку показана кожно-пластическая операция.
- 170 -
У больного следует предположить пептическую язву анастомоза.
Для подтверждения диагноза необходимо провести рентгеноскопию
(рентгенографию) желудка или фиброэзофагогастроскопию, а также исследовать
кислотность желудочного сока.
- 171 -
У больной варикозное расширение подкожных вен нижних конеч-
ностей с расстройством кровообращения. Это послужило причиной
образования трофической язвы правой голени.
Для улучшения кровообращения следует рекомендовать больной ле-
жачее положение с приподнятой правой ногой или бинтование конечности
эластичным бинтом. Необходимо с помощью протеолитических фермен-
тов, гипертонических растворов, антисептиков, мазевых повязок, физи-
отерапевтических процедур добиться полного очищения язвы, выполнения
ее грануляционной тканью и рекомендовать больной оперативное лече-
ние: удаление варикозно расширенных подкожных вен (при условии про-
ходимости глубоких вен) и кожную пластику язвенного дефекта.
- 172 -
У больного следует предположить жировую эмболию капилляров лег-
ких и головного мозга.
Комплекс лечебных мероприятий должен включать интубацию трахеи
с проведением искусственной вентиляции легких, парентеральное и зон-
довое питание, инфузионную терапию, направленную на восполнение объ-
ма циркулирующей плазмы, восстановление микроциркуляции и реологи-
ческих свойств крови.
Профилактика жировой эмболии заключается в правильной
транспортной иммобилизации конечности и выполнении противошоковых мероприятий.
При тяжелом течении жировой эмболии проводится гипербарическая
оксигенация, назначаются препараты, улучшающие тканевой обмен, внутривенно в течение трех суток вводится липоспадил по
40-60 мл и гепарин по 5 000 ЕД.
- 173 -
У больной влажная гангрена левой стопы. Учитывая тяжесть состоя-
ния больной, обусловленную интоксикацией, необходимо парентерально
ввести достаточное количество жидкости (гемодез, растворы глюко-
зы, электролитов), сердечные средства, витамины, диуретики, антиби-
отики, сделать переливание крови, гипериммунной плазмы, ввести стафило-
кокковый анатоксин. Показана экстренная профилактика столбняка.
Местно выполняется ранняя некротомия, назначаются суховоздушные
ванны невысокой температуры, омертвевшие ткани обрабатываются спиртовым
раствором танина или йода, проводится ультрафиолетовое облучение.
Если состояние не будет улучшаться, по жизненным показаниям
производится ампутация конечности в пределах здоровых тканей.
- 174 -
Следует думать об опасности возникновения пролежней у больного.
Наряду с адекватным общим лечением в целях предупреждения образова-
ния пролежней необходимо, чтобы простыни под больным и нательное
белье не собирались в складки, были чистыми. Обслуживающий персонал
обязан поворачивать его 8-10 раз в сутки. Под крестец нужно подло-
жить слабо надутый резиновый круг (водяную подушку, поролоновую
подкладку). Особое внимание следует уделять чистоте кожи, для этого ее
2-3 раза в день в наиболее уязвимых областях тела обмывают холод-
ной водой с мылом и протирают салфетками, смоченными камфорным спир-
том, водкой, одеколоном, а затем вытирают досуха. Целесообразно проведение УФ-облучения (субэритемные дозы), УВЧ-терапии.
- 175 -