- 185 -
Немедленно надо произвести временную остановку кровотечения из
раны путем наложения кровоостанавливающего жгута на плечо, наложить
асептическую повязку на культю, ввести обезболивающие средства. Ам-
путированную конечность необходимо завернуть в стерильную салфетку, поместить в целлофановый мешок или обернуть клеенкой, обложить льдом и доставить
вместе с пострадавшим в центр микрохирургии сосудов.
При транспортировке в машине скорой помощи следует начать про-
тивошоковую инфузионную терапию.
- 186 -
В целях восстановления кровообращения в конечности при таком
дефекте сосуда необходимо произвести аутовенозную сосудистую пласти-
ку сегментом большой подкожной вены после ее реверсии. Если Вы не владеете техникой сосудистой пластики, надо выполнить временное шунтирование сосуда и вызвать сосудистого хирурга.
- 187 -
В таком случае улучшить функции кисти можно путем ауто-
трансплантации пальца со стопы на культю кисти, что и необходимо ре-
комендовать пациенту.
- 188 -
Оптимальным решением в сложившейся ситуации является италь-
янская пластика "с живота на кисть".
- 189 -
В данном случае можно предложить обходное шунтирование
сосуда тефлоновым плетеным гофрированным сосудистым протезом
(эксплантация) или реверсированным сегментом большой подкожной вены
больного.
- 190 -
В таком случае ожоговые раны можно временно закрыть аллот-
рансплантатами трупной кожи, брефокожей, ксенотрансплантатами свиной
кожи или синтетическим покрытием для ран.
- 191 -
В целях предупреждения отторжения трансплантата до операции не-
обходимо выполнить типирование тканей донора и реципиента по анти-
генной структуре и определить их гистологическую совместимость.
В послеоперационном периоде проводится иммунодепрессивная тера-
пия.
- 192 -
У больной гипопаратиреоз, который развился в связи с удалением
паращитовидных желез. Такаое осложнение возникает, если уровень кальция в
крови снижается до 1,25-1,75 ммоль/л в основном после
тиреоидэктомии.
Лечение состоит во внутривенном введении 10-15 мл 10 % раствора
кальция хлорида ( при необходимости до 3-4 раз в сутки). Хорошо за-
рекомендовал себя дигидротахистерол в дозе 2 мг внутрь через 6
часов. В дальнейшем этот препарат в поддерживающей дозе 2 мг в сутки
применяют для предупреждения приступов.
Если консервативное лечение неэффективн, больной следует ре-
комендовать пересадку щитовидно-паращитовидного комплекса.
- 193 -
Без согласия больной оперировать ее хирург не имеет права. В то
же время в приведенном случае требуется экстренное оперативное вме-
шательство. Поэтому хирург обязан приложить все усилия, чтобы убе-
дить пациентку в необходимости его проведения. Надо доходчиво объяснить больной опасность промедления с операцией, возможные неблагоприятные последствия позднего оперативного вмешательства. Следует информировать родственников
больной, прибегнуть к их помощи. О сложившейся ситуации должны быть
поставлены в известность заведующий отделением и даже администрация
больницы.
- 194 -
В юридическом аспекте действия хирурга неправомочны. Оператив-
ные вмешательства детям до 14 лет могут быть выполнены только с сог-
ласия родителей или опекуна.
- 195 -
В приведенном случае пострадавшему показана экстренная операция
по жизненным показаниям. Но поскольку больной без сознания, а про-
медление с операцией грозит летальным исходом, согласия на операцию
ни от пострадавшего, ни от его родственников не требуется.
- 196 -
Перво-наперво дежурный хирург обязан выяснить мотивы отказа
больной оперироваться под наркозом, объяснив при этом преимущества
последнего. Но если больная по-прежнему продолжает настаивать на своем, хи-
рург должен оперировать ее под местной анестезией.
- 197 -
Заведующему отделением следует побеседовать с больной, чтобы разрешить конфликтную ситуацию, и, по возможности, пойти навстречу ее
пожеланиям, назначив оперировать другого хирурга, или выпол-
нить операцию самому.
- 198 -
Оперирующий хирург еще до операции должен был получить согласие
больной на возможное иссечение пупка, в противном случае удаление
пупка неправомерно. Альтернативой этому служит формирование
"искусственного пупка" в виде локального втяжения кожи, фиксирован-
ной к апонерозу.
- 199 -
Подобное паллиативное вмешательство выполнено только ради
спасения жизни больного, но не излечивает его. На фоне тяжелого
состояния пациента неоправданный радикализм за счет расширения объма
операции, чтобы любой ценой удалить первичную опухоль и восстановить
естественный пассаж по кишечнику, опасен летальным исходом.
В данном случае объем операции выбран правильно и правомо-
чен. Однако опытный хирург во избежание конфликтной ситуации уже до
операции мог бы предвидеть возможность подобного исхода оперативного
вмешательства и психологически подготовить больного к его последствиям.
- 200 -
Больному показана срочная операция: экстирпация желудка.
Предлагая больному оперативное лечение, из деонтологических
соображений не следует называть ему истинного диагноза. И в то же
время аргументация в необходимости хирургического лечения должна
быть настолько убедительной, чтобы у пациента не оставалось никаких
сомнений в правильности и безотлагательности предложенного ему
лечения. Об истинной природе этого заболевания надо сообщить бли-
жайшим родственникам.
- 201 -
У больного язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложнив-
шаяся кровотечением.
Осуществляется частичная санитарная обработка больного.
По экстренным показаниям выполняется общий анализ крови и мочи, оп-
ределяются группа крови и резус-принадлежность, проводится фиброэзофа-
гогастродуоденоскопия и больной на каталке транспортируется в хирур-
гическое отделение.
- 202 -
Поскольку больному показана экстренная операция, но накануне он принимал пищу, необходимо в желудок ввести толстый
зонд и отсосать содержимое. Какая-либо подготовка кишечника в данном
случае не требуется.
- 203 -
У больной клиническая картина прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Отсутствие "серпа газа" под куполами диафрагмы при рентгенологи-
ческом исследовании в сидячем положении больной не
исключает прободения язвы. Подтвердить диагноз можно
повторным рентгенологическим исследованием после нагнетания через
зонд воздуха в желудок и двенадцатиперстную кишку.
- 204 -
У пострадавшего проникающее ранение живота, нарастающий гемопе-
ритонеум, шок II степени. Его немедленно необходимо транспорти-
ровать, минуя палату, прямо в операционную, где на фоне параллельно
проводимых противошоковых мероприятий выполняется экстренная лапа-
ротомия и производится окончательный гемостаз в зависимости от ха-
рактера повреждений. Какая-либо предоперационная подготовка и про-
медление с операцией в данном случае опасны летальным исходом.
- 205 -
Вероятнее всего, после операции у больной появилась рвота с
"немой" регургитацией рвотных масс в верхние дыхательные пути или
орофарингеальная обструкция вследствие западения языка и нижней че-
люсти, что повлекло за собой механическую асфиксию. Помощь должна
быть оказана немедленно. Роторасширителем надо открыть рот,
языкодержателем извлечь язык, поставить воздуховод. При обтурации
верхних дыхательных путей рвотными массами производятся механическое
удаление их из полости зева и аспирация электроотсосом из
верхних дыхательных путей.
- 206 -
У больного следует заподозрить правосторонний гемоторакс. Необ-
ходимо немедленно выполнить рентгенографию грудной клетки в сидячем
положении больного и при подтверждении диагноза пунктировать груд-
ную клетку с рентгенологическим контролем на следующий
день. За больным надо установить динамическое наблюдение дежур-
ного медперсонала.
- 207 -
У больного после резекции желудка развился парез кишечника. Не-
обходимо через назогастральный зонд аспирировать желудочное содержи-
мое. Зонд в желудке целесообразно оставить на более длительный срок
до купирования пареза. Кроме того, больному показаны паранефральная
новокаиновая блокада, перидуральная анестезия. Медикаментозная сти-
муляция (прозерин, питуитрин, гипертонический раствор нат-
рия хлорида, карбохолин, сорбитол и др.) назначается с учетом наложения
анастомозов и времени, прошедшего после операции. Все эти мероприя-
тия должны проводиться на фоне регуляции водно-электролитного и бел-
кового баланса.
- 208 -
У больного после операции развилась острая задержка мочи.
Следует катетеризировать мочевой пузырь резиновым или металли-
ческим катетером. Назначение мочегонных в целях купирования задержки
мочи в данном случае противопоказано.
- 209 -
Послеоперационный период у больной осложнился тромбоэмболией
легочной артерии. Следует немедленно начать проведение реа-
нимационных мероприятий: интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких, закрытый массаж сердца. При соответствующих условиях необходимо провести экстренную тромбоэмболэктомию с обязательным массажем обоих легких или "катетеризационную эмболэктомию" с последующей антикоагулянтной терапией на фоне искусственной вентиляции легких и общей анестезии.
При порциальной эмболии ветвей легочной артерии с постепенно
развивающейся клинической картиной показаны оксигенотерапия, фибри-
нолитическая и антикоагулянтная терапия.
- 210 -
У больной нельзя исключить развившуюся в раннем послеоперацион-
ном периоде подкожную эвентрацию. Крайне опасно в подобной ситуации
"вслепую" прошивать якобы кровоточащие сосуды в стенках раны, так
как можно повредить выпавшую кишку.
Необходимо снять часть швов и произвести ревизию раны. В случае
подтверждения диагноза в операционной под наркозом следует повторно
ушить рану.
- 211 -
Больному показана экстренная операция. Выпавшую петлю тонкой
кишки следует обильно обмыть раствором антисептиков с антибиотиками,
вправить в брюшную полость и повторно ушить рану.
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
I
I Вариант
№ I -------------------------------------------------------------
п/п¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ I I
----+-----+-----+-----+------+------+------+------+-------¦
1 ¦ 124 ¦ 3 ¦ 3 ¦ 5 ¦ 1234 ¦ 45 ¦ 1245 ¦ 1 ¦
2 ¦ 2 ¦ 2 ¦ 2 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 24 ¦ 1 ¦ 1 ¦
3 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 3 ¦ 3 ¦ 3 ¦ 5 ¦ 3 ¦ 5 ¦
4 ¦ 12 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 1 ¦ 5 ¦ 1235 ¦
5 ¦ 123 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 5 ¦ 1 ¦ 14 ¦
6 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 1245 ¦ 1 ¦ 4 ¦
7 ¦ 4 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 12345¦ 1 ¦
8 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 12 ¦ 5 ¦ 2 ¦ 5 ¦ 4 ¦
9 ¦ 3 ¦ 5 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 124 ¦ 35 ¦ 4 ¦ 2 ¦
10 ¦ 4 ¦ 1 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 4 ¦ 4 ¦ 4 ¦ 5 ¦
11 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 4 ¦ 4 ¦ 123 ¦ 23 ¦ 2 ¦12345¦
12 ¦ 5 ¦ 4 ¦ 3 ¦ 5 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 12 ¦ 1 ¦
13 ¦ 34 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 4 ¦ 123 ¦ 2 ¦ 14 ¦ 1 ¦
14 ¦ 2 ¦ 2 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 5 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 1 ¦
15 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 5 ¦ 2 ¦ 1 ¦
16 ¦ 1 ¦ 3 ¦ 3 ¦ 3 ¦ 12 ¦ 5 ¦ 2 ¦ 3 ¦
17 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 1 ¦ 124 ¦ 2 ¦ 1 ¦ 3 ¦
18 ¦ 3 ¦ 3 ¦ 5 ¦ 4 ¦ 1234 ¦ 2 ¦ 2 ¦ 4 ¦
19 ¦ 4 ¦ 1 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 4 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 2 ¦
20 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 3 ¦ 14 ¦ 1 ¦ 1234 ¦ 1345 ¦ 34 ¦
21 ¦ 5 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 4 ¦ 124 ¦ 5 ¦ 124 ¦ 135 ¦
22 ¦ 3 ¦ 5 ¦ 3 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 1 ¦
23 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 3 ¦ 234 ¦ 5 ¦
24 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 2 ¦ 134 ¦ 234 ¦ 1 ¦ 1 ¦
25 ¦ 5 ¦ 3 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 4 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 1 ¦
26 ¦ 1 ¦ 5 ¦12345¦ 1 ¦ 3 ¦ 2345 ¦ 1 ¦ 23 ¦
27 ¦ 4 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 14 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 3 ¦
28 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 234 ¦ 234 ¦1235 ¦ 245 ¦ 2 ¦ 5 ¦
29 ¦ 2 ¦ 5 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 34 ¦1245 ¦
30 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 2 ¦ 2 ¦ 1 ¦ 13 ¦ 24 ¦ 34 ¦
31 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 4 ¦ 3 ¦ 1245 ¦ 1 ¦1235 ¦
32 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 4 ¦ 4 ¦ 234 ¦ 1234 ¦ 1 ¦ 345 ¦
33 ¦ 3 ¦ 5 ¦ 135 ¦ 4 ¦ 125 ¦ 35 ¦ 2 ¦ 23 ¦
34 ¦ 5 ¦ 1 ¦ 4 ¦ 24 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 23 ¦
35 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 4 ¦ 2 ¦ 12 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 12 ¦
36 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 1 ¦ 4 ¦ 4 ¦ 13 ¦ 3 ¦ 5 ¦
37 ¦ 5 ¦12345¦ 1 ¦1234 ¦ 4 ¦ 1 ¦ 25 ¦ 3 ¦
38 ¦12345¦ 23 ¦ 5 ¦ 2 ¦ 2 ¦ 5 ¦ 2 ¦ 1234 ¦
39 ¦ 135 ¦ 3 ¦ 125¦ 134 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 4 ¦
40 ¦ 5 ¦ 1 ¦ 5 ¦ 12 ¦ 134 ¦ 345 ¦ 1 ¦ 1 ¦
41 ¦ 1 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 2 ¦
42 ¦ 4 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 345 ¦ 3 ¦ 2 ¦
----------------------------------------------------------------------------
I Вариант
№ I -----------------------------------------------------------------------
п/пI 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 I 7 I 8 I
----I------I------ I-----I----- I------I------ I------- I------ I------------
43 ¦ 125 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 123 ¦ 123 ¦ 23 ¦ 1 ¦
44 ¦ 1 ¦ 4 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 34 ¦ 12 ¦
45 ¦ 5 ¦ 2 ¦ 14 ¦ 3 ¦ 234 ¦ 34 ¦ 45 ¦ 134 ¦
46 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 5 ¦ 3 ¦ 5 ¦ 25 ¦ 2 ¦
47 ¦ 5 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 3 ¦ 1234 ¦
48 ¦ 1 ¦ 134 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 1235 ¦ 4 ¦
49 ¦ 235 ¦ 3 ¦ 34 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 23 ¦ 3 ¦ 3 ¦
50 ¦ 4 ¦1234 ¦1234¦ 5 ¦ 123 ¦ 24 ¦ 4 ¦ 4 ¦
51 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 2 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 3 ¦
52 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 4 ¦ 1 ¦ 2 ¦
53 ¦ 123 ¦1234 ¦ 3 ¦1245 ¦ 1234 ¦ 2345 ¦ 235 ¦ 1345 ¦
54 ¦ 4 ¦ 123 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 2 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 14 ¦
55 ¦ 5 ¦ 4 ¦2345¦ 5 ¦ 124 ¦ 5 ¦ 1 ¦ 3 ¦
56 ¦ 1 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 234 ¦ 234 ¦ 5 ¦
57 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 3 ¦123 ¦ 125 ¦ 135 ¦ 123 ¦ 14 ¦