почти всю мягкую ткань, для вскрытия гнойника необходимы два бо-
ковых разреза. Подковообразный разрез по типу "рыбьей пасти" в
настоящее время признан неоправданным, так как он часто проходит че-
рез неинфицированные ткани и, кроме того, после его заживления не-
редко образуется деформирующий фалангу болезненный рубец. Во всех
случаях предпочтительнее разрезы по направлению кожных линий,обеспе-
чивающие свободный отток гноя.После наложения повязки показана иммо-
билизация пальца.
- 122 -
Сухое операционное поле при оперативных вмешательствах на паль-
це можно создать, наложив небольшой резиновый жгутик на основание
пальца. Чтобы уменьшить болевые ощущения от сдавления, жгутик накла-
дывается на предварительно обезболенный участок.
- 123 -
Процесс при кожном панариции имеет тенденцию к распространению,
поэтому гнойник немедленно надо вскрыть, используя острые купе-
ровские или маникюрные ножницы. Осторожно приподнимая пинцетом края
разреза, следует тщательно иссечь отслоенный под ним эпидермис, не
оставляя карманов, из которых возможно дальнейшее распространение
инфекции. Обнаженная поверхность высушивается, осматривается,
для выявления свищевого хода вглубь ( подкожный панариций в виде "за-
понки"). Раневая поверхность закрывается повязкой с антисептиком.
- 124 -
Ошибка хирурга заключалась в том, что он неадекватно вскрыл
околоногтевой валик и не обеспечил свободный отток гноя.
При тотальном поражении околоногтевого валика с подлежащей
клетчаткой показана операция Кеневела. Суть ее заключается в следую-
щем. После обработки кожи и обезболивания при односторонней парони-
хии на стороне гнойно-воспалительного очага производится разрез, на-
чинающийся с тыльной стороны вдоль края ногтя в проксимально-ладон-
ном направлении, длиной 1-1,5 см. Очень важно, чтобы такой доступ
обнажал угол ногтевого ложа, где чаще всего задерживается гнойное
отделяемое. После рассечения кожи надногтевая пластинка отодвигается и отворачивается. Острая бранша ножниц подводится под отслоенный край ногтя,
который и иссекается. Тщательно удаляются гной и некротические тка-
ни. Следует остерегаться, чтобы не повредить ногтевое
ложе и ногтевой валик, в противном случае вновь вырастающий ноготь
будет деформированным и расщепленным.
После санации сдвигнутый лоскут укладывается на место, фиксиру-
ется повязкой.
- 125 -
У больной подногтевой панариций I пальца левой кисти. Показано
оперативное вмешательство. Суть его заключается в выполнении
клиновидной резекции ногтевой пластинки над участком поражения, уда-
лении гноя, инородного тела ( если оно имеется ), некротизированных
тканей и обеспечении свободного оттока гноя.
- 126 -
Вероятнее всего, подкожный панариций у больного осложнился
костным, что чаще всего обусловлено малым разрезом, недостаточной
ревизией раны, нерадикальным удалением некротизированных тканей,
плохим дренированием.
Для уточнения диагноза производятся рентгеновские снимки паль-
ца. Деструктивные изменения в кости на рентгенограммах обнаружива-
ются через 10-15 дней после начала заболевания. В рентгенологической
картине костного панариция различают три стадии. В 1 стадии выявляется
пятнистый остеопороз, во II - периостальная реакция, в III - деструк-
тивный процесс в кости, иногда с секвестрацией.
- 127 -
У больного суставной панариций проксимального межфалангового
сустава II пальца левой кисти. Для уточнения состояния сочленя-
ющихся костей необходимо рентгенологическое исследование пальца. При
отсутствии секвестрации сочленяющихся фаланг, свищей и предшествую-
щих разрезов Г-образным доступом по тыльно-боковой поверхности по-
раженного сустава обнажается его капсула. Последняя вскрывается по
боковой поверхности пальца или в месте наибольшего ее выпячивания.
Желательно сохранить в целости боковые связки. Полость суста-
ва промывается антисептиками, иссекаются патологические грануляции,
пораженные участки капсулы и связок. Рана повторно промывается. Нак-
ладываются повязка и иммобилизирующая лангета в функционально выгод-
ном положении пальца. При деструктивных изменениях сочленяющихся по-
верхностей фаланг показана резекция головки фаланги,основания или
сустава в целом.
- 128 -
У ребенка следует заподозрить острый гематогенный остеомиелит
правого бедра. В данном случае гипердиагностика остеомиелита менее
опасна последствиями, чем запоздалое распознавание болезни.
Больному необходимо ввести литическую смесь, иммобилизировать
правую нижнюю конечность и срочно транспортировать в больницу.
- 129 -
Судя по клиническим данным, у ребенка необходимо предположить
острый гематогенный остеомиелит правого бедра, осложненный поднад-
костничным абсцессом или межмышечной флегмоной.
В приемном покое больницы следует выполнить общий анализ крови,
мочи, рентгеноскопию грудной клетки и рентгенограммы правого бедра.
Больной госпитализируется в хирургическое отделение, где ему
показана экстренная операция: вскрытие межмышечной флегмоны, поднад-
костничного абсцесса или трепанация кости в целях опорожнения гной-
ника. Общее лечение проводится по принципам лечения острых гной-
но-септических заболеваний.
- 130 -
У ребенка первично-хроническая форма гематогенного остеомиели-
та: внутрикостный абсцесс Броди. Больного следует направить в хирур-
гическое отделение для оперативного лечения. Как правило, при этом
производятся трепанация кости, выскабливание внутренней стенки
абсцесса с ушиванием раны наглухо без или с мышечной пластикой кост-
ной полости.
- 131 -
Больной страдает хроническим посттравматическим остеомиелитом
правой большеберцовой кости (свищевая форма). Из дополнительных
исследований необходимо выполнить фистулограммы для определения
гнойных карманов. Больному показано оперативное лечение. Произво-
дится иссечение свища и некротизированных тканей. При концевом осте-
омиелите с образованием ложного сустава концы костей резецируются и
костные отломки фиксируются аппаратом Илизарова.
- 132 -
У больного обострение хронического огнестрельного остеомиелита
левого бедра, осложнившегося подкожной флегмоной. Ему следует
выполнить общие анализы крови и мочи и рентгеновские снимки левого
бедра. Больного надо госпитализировать в отделение хирургической ин-
фекции для оперативного лечения: вскрытия флегмоны.
- 133 -
Вероятнее всего, у больного обострение хронического огнестрель-
ного остеомиелита передней поверхности гребня правой подвздошной
кости, что в настоящем случае опасно возможностью развития забрюшин-
ной флегмоны.
Следует помнить, что флегмоной забрюшинного пространства может
осложниться также остеомиелит ХII ребра и остеомиелит поперечных от-
ростков поясничных позвонков.
- 134 -
Наиболее эффективно для пластического замещения костного
дефекта заполнение его кровяным сгустком, аутогенными
костными или хрящевыми кусочками с добавлением к ним антибиотиков в
твердых формах, а также мышечным лоскутом на проксимальной или
дистальной питающей ножке. Применяются также пломбы из надкостницы,
кожи, консервированной кости, круглые стебельчатые лоскуты, лишенные
кожи.
- 135 -
У новорожденного следует заподозрить пупочный сепсис и в
экстренном порядке госпитализировать в отделение интенсивной терапии.
В процессе лечения крайне важно обеспечить динамическое наблю-
дение хирурга, так как пупочный сепсис часто сопровождается перито-
нитом.
- 136 -
У больной следует предположить эндометрит, послеабортный
сепсис. Ее необходимо экстренно транспортировать в гинекологическое
отделение на носилках.
- 137 -
В диагностике сепсиса наиболее важны наличие первич-
ного очага ( входных ворот ), соответствующей клинической картины и
положительных результатов посевов крови. Кровь для посевов берут
многократно, в различное время суток, по возможности перед и в мо-
мент приступа озноба ( на высоте лихорадки ). Параллельно этому надо
периодически следить за бактериологическими находками из пер-
вичного очага.
Отрицательный результат посева крови не исключает диагноза
сепсиса. Положительный посев крови не только позволяет верифициро-
вать диагноз, но и способствует правильному подбору антибактериаль-
ного препарата.
- 138 -
У больного возможно развитие клостридиальной раневой инфекции
(газовой гангрены). Следует безотлагательно осмотреть поврежденную
конечность. Для клостридиальной раневой инфекции характерно наличие
отека в области раны. Объективным критерием контроля за скоростью его
распространения и глубиной является метод наложения циркулярных
лигатур выше и ниже места первичного очага поражения (“симптом лигатуры”).
Частым, хотя и не постоянным признаком клостридиальной раны яв-
ляется скопление газа, что пальпаторно определяется как симптом кре-
питации в области ее.
И наконец, при снятии швов с раны дно и стенки ее покрыты
грязно-серым налетом, мышцы тусклые, распадаются при захвате пинце-
том, отделяемое скудное, коричневатого цвета. При надавливании на
края раны выделяются пузырьки газа.
- 139 -
После частичной санитарной обработки пострадавшим показано про-
ведение экстренных мероприятий по неспецифической и специфической
профилактике столбняка и газовой гангрены.
Неспецифическая профилактика анаэробной инфекции (с нее следует
начинать!) включает борьбу с шоком, иммобилизацию пораженной
конечности, возможно более раннюю тщательную хирургическую обработку
раны, применение антибиотиков.
При специфической профилактике газовой гангрены под-
кожно или внутримышечно вводят поливалентную противогангренозную
сыворотку в объеме 30 000 МЕ, предварительно в целях выявления чувствительности к лошадиному белку выполнив внутрикожную пробу с разведенной в отношении 1:100 сывороткой.
Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют
столбнячный анатоксин, противостолбнячную сыворотку или
противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, руководству-
ясь "Инструкцией про применению анатоксина столбнячного очищенного
адсорбированного жидкого (АС-анатоксин)".
- 140 -
Лечебная доза противогангренозной сыворотки составляет 150 000
МЕ (по 50 000 МЕ против Cl. perfringens, oedematiens,
septicum). Поливалентную сыворотку или смесь моновалентных сыворотокрекомендуется применять до бактериологической идентификации возбудителей, а после установления бактериологического диагноза назначают сыворотку, гомологичную с выделенным возбудителем.
С лечебной целью сыворотку вводят внутривенно медленно ка-
пельно (1 мл в минуту), предварительно растворив 100 мл сыворотки в
400 мл изотонического раствора натрия хлорида и подогрев до 36 -
370 С. По показаниям сыворотку можно вводить повторно. Коли-
чество вводимой сыворотки зависит от клинического состояния больно-
го. Сыворотка вводится обязательно врачом либо под его наблюдени-
ем.
- 141 -
У больного развилась клиника анафилактического шока в ответ на
введение противогангренозной сыворотки.
Необходимо немедленно наладить внутривенное переливание полиг-
люкина, внутривенно ввести димедрол (супрастин, дипразин), преднизо-
лон (дексаметазон, гидрокортизон), адреналин. В последующем после
повышения артериального давления для увеличения ОЦК в особых
случаях можно использовать любые инфузионные среды, отдавая предпоч-
тение коллоидным плазмозаменителям.
- 142 -
Для постановки внутрикожной пробы в целях выявления чувстви-
тельности к лошадиному белку нужны шприц, имеющий деления на 0,1 мл,
и тонкая игла. Для каждой пробы необходимо отдельные шприц и игла.
Инъекцию производят в сгибательную поверхность предплечья. Внутри-
кожно вводят 0,1 мл разведенной сыворотки и наблюдают за реакцией
в течение 20 мин.
Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не превышает
0,9 см и краснота вокруг ограничена. Проба расценивается как положи-
тельная, если папула достигает диаметра 1 см и более и окружена
значительной зоной красноты.
При отрицательной внутрикожной пробе подкожно вводят 1 мл не-
разведенной противогангренозной сыворотки. Если реакция на введение
сыворотки отсутствует, то через 30 мин вводят всю необходимую
дозу сыворотки.
- 143 -
У пострадавшего явные признаки газовой гангрены. Это является
безусловным показанием к введению противогангренозной сыворотки, не-
смотря на то, что внутрикожная проба на чувствительность к лошадино-
му белку положительная.
В таком случае под наблюдением врача под кожу
вводится разведенная в отношении 1:100 лошадиная сыворотка, применяемая для
внутрикожной пробы, с интервалом 20 мин в дозах 0,5 мл, 2 мл,
5 мл. При отсутствии реакции на инъекции этих доз через 20 мин
подкожно вводится 0,1 мл неразведенной противогангренозной сыворот-
ки. Через 30 мин при отсутствии реакции вводится внутривенно все
необходимое количество сыворотки.
При положительной реакции на одну из вышеупомянутых доз
сыворотку не вводят или вводят под наркозом, имея наготове все необ-
ходимое для оказания помощи в случае анафилактического шока.
- 144 -
Хирургами при выполнении операции допущены ошибки,
так как техника ампутации конечностей, пораженных газовой гангреной,
имеет свои особенности.
Во-первых, кровоостанавливающий жгут в подобных ситуациях не
используется.
Во-вторых, при правильно выбранном уровне ампутации (гораздо
выше визуально определяемой границы нежизнеспособных тканей) швы на
культю в ближайшие 1-2 дня не накладываются. При наличии отека или
скоплении газа выше места ампутации целесообразно выполнять эко-
номные продольные инцизии с обязательным рассечением фасциальных
футляров, а саму ампутацию проводить гильотинным способом.
Место и способ лигирования магистральных сосудов выбирают в за-
висимости от уровня ампутации. При проксимальной ампутации бедра или
плеча целесообразно перевязывать сосуды из отдельного доступа (общую
бедренную или подключичную артерию). При дистальной ампутации сосуды
выделяют в ампутационной ране, лигируют и пересекают.
- 145 -
В приемном покое пациент с анаэробной клостридиальной раневой
инфекцией должен пройти полную или частичную санитарную обработку.
Больногопомещают в отдельную палату, что должно
исключать возможность контакта его (и средств ухода за ним) с другими
больными.
Перед поступлением (и после выписки) кровать больного, прикро-
ватную тумбочку и подкладное судно протирают ветошью, обильно смо-
ченной 6% раствором водорода пероксида и 0,5% раствором моющего
средства. Постельные принадлежности (матрац, подушку, одеяло, пижа-
му) автоклавируют по режиму: 2 атм, 1320 С и 20 мин.
Для мытья и туалета больных используют мыло в мелкой расфасов-
ке. Посуду больного освобождают от остатков пищи, замачивают в 2%
растворе натрия гидрокарбоната и кипятят в течение 1,5 ч.
Уборку помещения производят не реже 2 раз в день влажным
способом, применяя 6% раствор водорода пероксида с 0,5% раствором мо-