- 44 -
У больного следует предположить внутрибрюшинный разрыв мочевого
пузыря, острый разлитой мочевой перитонит.
Доступным и легко выполнимым методом верификации диагноза
может быть ретроградная цистография, при которой обна-
руживаются затеки контрастного вещества в брюшную полость.
Диагностическое значение в данном случае имеет и катетеризация
мочевого пузыря резиновым катетером, когда из пузыря выводится очень
небольшое количество мочи.
- 45 -
У пострадавшего следует предположить разрыв (отрыв) правой поч-
ки, компрессионный перелом XII грудного позвонка, шок средней степе-
ни тяжести. Больному надо выполнить рентгенографию пояснич-
но-грудного отдела позвоночника в двух проекциях, внутривенную
(экскреторную) пиелографию и ультразвуковое исследование почек.
Необходимо помнить, что гематурия не наблюдается при отрыве почеч-
ной ножки или закупорке мочеточника сгустком крови.
- 46 -
У больного имеются явные признаки перелома костей таза с пов-
реждением мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, анемии и
шока.
При переломах костей таза, особенно множественных, в забрюшин-
ное пространство истекает большое количество (1-2 и более литров)
крови. Кроме того, раздражение нервных сплетений, узлов и нервных
окончаний области таза, боль ведут к развитию шока.
Пострадавшему необходимо ввести обезболивающее (промедол, омно-
пон или морфин). Осторожно уложить его на носилки в положении "ля-
гушки": под согнутые и разведенные колени подложить валики, сделан-
ные из свернутого одеяла, телогреек и т.д. Это положение обеспечива-
ет расслабление мышц таза, уменьшая боли в области перелома, и пре-
пятствует дальнейшему смещению отломков.
В машине скорой помощи надо наладить внутривенное вливание про-
тивошоковых кровезаменителей (полиглюкин и др.). Больной транспорти-
руется в специализированное (травматологическое) лечебное учрежде-
ние.
- 47 -
Учитывая жалобы больной, анамнез, объективные данные, следует
предположить компрессионный перелом первого поясничного позвонка.
Пострадавшей при возможности надо ввести обезболивающее и орга-
низовать доставку в лечебное учреждение, ее уложив на спину или на живот. Если больная лежит лицом вниз, не следует поворачивать ее на спину, а осторожно (существует опасность вторичного повреждения спинного мозга!) приподняв, уложить на мягкие носилки с подложенными под голову руками. Больную можно транспортировать на щите или носилках с твердым покрытием в положении на спине, подложив под поясничный отдел позвоночника валик в целях создания гиперлордоза.
- 48 -
У больного привычный вывих правого плеча. Необходимо немед-
ленно вправить вывих, на конечность наложить иммобилизирующую повязку сроком до 3 недель, рекомендовать массаж плечевого пояса справа и электропроцедуры (УВЧ, диатермию и др.).
- 49 -
У пострадавшего следует предположить наличие перелома в нижней
трети лучевой кости правого предплечья. В плане оказания первой по-
мощи необходимо иммобилизировать правую верхнюю конечность, напри-
мер, шиной Крамера от кончиков пальцев до средней трети плеча при
согнутой под прямым углом в локтевом суставе конечности.
В травмотологическом пункте выполняются рентгеноснимки нижней трети правого предплечья (обязательно в двух проекциях!).
При подтверждении перелома лучевой кости со смещением необходи-
мо произвести репозицию отломков и наложить тыльную гипсовую лонгету
от середины плеча до фаланг пальцев при согнутом под прямым углом
предплечье в среднем между пронацией и супинацией положении.
В первые двое суток в связи с возможным нарастанием отека и на-
рушением кровоснабжения конечности необходимо наблюдать за ребен-
ком,чтобы вовремя продольно разрезать бинт, фиксирующий лонгету, и
раздвинуть ее края.
- 50 -
Несмотря на "явные" клинические симптомы травматического выви-
ха,пострадавшему обязательно следует выполнить рентге-
нографию левого плечевого сустава в целях исключения одновременного
с вывихом вколоченного перелома плеча.
- 51 -
Действия врача неправильны. Во всех случаях травмати-
ческих вывихов в целях исключения сопутствующих переломов необходимо
производить рентгеноснимки области повреждения до вправления выви-
ха.Кроме того,после вправления вывиха должны быть выполнены контроль-
ные рентгеноснимки для объективного подтверждения вправления вывиха.
- 52 -
В подобных случаях лучше сразу после поступления больного
ввести в места переломов 20-25 мл 2% раствора новокаина и выполнить скелетное вытяжение. Дело в том,что гипсовая повязка при винто-
образных переломах голени не предупреждает вторичного смещения кост-
ных отломков.
- 53 -
У больного клиническая картина закрытого перелома диафиза
правого бедра со смещением отломков по длине.
В целях обезболивания и профилактики шока пострадавшему следует
ввести подкожно 1-2 мл 1% раствора морфина, 2 мл 20% раст-
вора камфоры. Конечность надо шинировать шиной Дитерихса или
шинами Крамера. При шинировании бедра необходима иммобилизация всех
трех крупных суставов: тазобедренного,коленного и голеностопного.При
шинировании шинами Крамера нужно две из них связать между со-
бой, чтобы сделать одну длиной от подмышечной впадины до пятки. Затем
подготовленные шины накладывают таким образом: длинную по наружной,
а короткую - по внутренней поверхности ноги. Шины плотно
прибинтовывают к ноге пострадавшего поверх одежды.
Больного на носилках необходимо доставить в лечебное учреждение.
- 54 -
Исходя из клинических данных, у мальчика закрытый травмати-
ческий перелом левой ключицы. В целях оказания первой помощи необхо-
димо ввести обезболивающее средство и зафиксировать левую руку
так,чтобы плечевой сустав, а значит, и отломки ключицы стали непод-
вижными. Этого можно достигнуть наложением иммобилизирующих бинтовых
повязок (Дезо,Вельпо и др.) или подвешиванием руки на косынке.
Для уточнения диагноза обязательно следует выполнить рент-
геноснимок ключицы.
При переломах ключицы без смещения или при небольшом смещении
можно ограничиться наложением восьмиобразной повязки или колец Дельбе на
две-три недели.
- 55 -
У больного клиническая картина двустороннего вывиха нижней че-
люсти. Вывих необходимо вправить. Для этого в область височно-нижнече-
люстных суставов необходимо ввести 1% раствор новокаина.
Больного предпочтительно усадить в стоматологическое кресло,го-
лову его фиксировать на подголовнике. Обернув большие пальцы полотен-
цем,врач надавливает ими на жевательную поверхность моляров,охваты-
вая остальными пальцами нижнюю челюсть снизу, и таким образом смещает
нижнюю челюсть вниз и вперед, а затем движением назад и вверх направля-
ет суставные головки в ямки,ощущая при этом характерный щелчок.
После вправления вывиха рекомендуется на 1,5 - 2 недели ограни-
чить движения челюсти пращевидной повязкой.
- 56 -
Укушенные раны не ушиваются. Необходимо провести туалет ран,
кожу вокруг них обработать йодсодержащим антисептиком и наложить
асептическую повязку. Кроме того, больному следует сделать профи-
лактические прививки против бешенства (антирабическая) и столбняка.
- 57 -
У больной следует предположить нагноение послеоперационной раны. При наличии локальной гиперемии краев, припухлости, отека, ин-
фильтрата или размягчения необходимо провести зондирование раны
между швов желобоватым или пуговчатым зондом. При появлении гноя швы
немедленно дожны быть сняты, края раны разведены. После этого произ-
водятся тщательный туалет раны и дренирование ее турундами с гипер-
тоническим раствором натрия хлорида или с мазями на водорастворимой
основе.
- 58 -
После дачи обезболивающих из раны осторожно удаляются видимые
на глаз инородные тела. Кожу вокруг раны необходимо обработать 3% спир-
товым раствором йода и наложить на голень стерильную бинтовую (спи-
ральную с перегибом бинта) повязку. После этого надо организовать
доставку пострадавшего в лечебное учреждение, где возможно оказание
квалифицированной помощи.
Промывать водой или вытирать рану перед наложением повязки не
следует.
- 59 -
У пострадавшего свежая резаная рана с ровными и
свободными от некроза краями, что позволяет рассчитывать на первичное
заживление. В целях профилактики вторичного инфицирования
кожу вокруг раны необходимо обработать раствором антисептика, лигиро-
вать кровоточащие сосуды, санировать и наложить первичные швы.
Не следует забывать об экстренной специфической профилактике столбняка!
- 60 -
В данном случае даже при отсутствии признаков инфекции рассчиты-
вать на заживление раны первичным натяжением без хирурги-
ческой обработки не стоит.
В условиях операционной рану следует широко рассечь, чтобы мож-
но было видеть в глубине все ее части, иссечь некротизированные и
нежизнеспособные ткани и наложить первичные швы. Между швов рану не-
обходимо дренировать резиновыми полосками.
Профилактика столбняка проводится обязательно.
- 61 -
У пострадавшего инфицированная резаная рана правой кисти с пе-
ресечением сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей II-V паль-
цев.
Необходимо кожу вокруг раны обработать йодсодержащим антисепти-
ком, провести окончательную остановку кровотечения, промыть рану ан-
тисептическими растворами и наложить швы.
Накладывать первичный шов на сухожилия, в том числе и на нер-
вы, не рекомендуется. Последние можно лишь несколько сблизить.
- 62 -
Ошибка состоит в том, что рана была туго (!) тампонирована,
что, несомненно, препятствует оттоку раневого содержимого.
- 63 -
Прежде всего необходимо широко остричь волосы вокруг раны. Рану
надо тщательно очистить от загрязнений, обильно промыть антисептика-
ми, полностью удалить подкожную жировую клетчатку с лоскута скальпи-
рованной кожи, а также иссечь размятые, синюшные и имбибированные
кровью ее края. Далее в шахматном порядке наносятся перфоративные
отверстия на скальпированном лоскуте. Последний укладывается на рану
и фиксируется отдельными швами к ее краям.
- 64 -
Культи пальцев необходимо обработать антисептиками, наложить
давящую повязку. Больному надо ввести обезболивающее, привить от
столбняка и организовать доставку его в микрохирургическое
отделение вместе с ампутированными пальцами, завернутыми в стериль-
ный материал и помещенными в пластиковый мешок. В случае длительной
транспортировки ампутированные пальцы следует предварительно
очистить от грязи, обильно промыть антисептиками, завернуть в сте-
рильный материал и положить в целлофановый мешок. Последний надо поместить во второй мешок, заранее заполненный кусочками льда.
- 65 -
Пострадавшему выше места укуса необходимо безотлагательно нало-
жить жгут в целях создания венозного застоя(пережатие артерий недо-
пустимо!). В место укуса и внутримышечно в межлопаточную область вво-
дят по 10 мл поливалентной антитоксической противозмеиной сыворот-
ки. Яд из ран можно отсосать кровососной банкой или в крайнем случае
ртом,а иногда даже место укуса иссекают. Следует создать покой для
пораженной конечности на 3-4 дня. Целесообразно выполнить циркуляр-
ную новокаиновую блокаду места укуса 0,5% раствором новокаина с
0,1-0,2 мл 0,1% раствора адреналина,а также внутривенно ввести 5 мл
10% раствора кальция хлорида.
Кроме того,назначаются симптоматические средства: гидрокорти-
зон, обезболивающие, аналептики, антибиотики.
- 66 -
Раны,загрязненные "чернильным" карандашом,заживают чрезвычайно
медленно.Поэтому необходимо безотлагательно иссечь место повреждения
с удалением острия карандаша и наложить провизорные швы на рану.
- 67 -
Диагноз необходимо сформулировать следующим образом: ожоговая
болезнь, период шока; термические ожоги пламенем верхних конеч-
ностей, передней поверхности туловища и правого бедра.
45% (27%)
Формула ожога: S = -----------------
I-II-IIIА-IIIБ-IV
- 68 -
Безотлагательно надо начать промывание руки пострадавшего про-
точной водой. После этого следует наложить повязку с раствором соды
и направить потерпевшего в стационар.
- 69 -
В первые сутки противошоковой терапии пострадавшему необходимо
перелить по 4 л коллоидных и кристаллоидных растворов. Расчет произ-
водится раздельно для коллоидных и кристаллоидных
растворов по формуле: 1 мл раствора х массу тела (в кг) х % ожога.
В первые 6 ч вводится 50% суточной дозы (4 л) и в оставшееся
время - остальное количество (4 л).
- 70 -
У ребенка - ожоговая болезнь, период ожогового шока.
Необходимо ввести обезболивающие средства, дать теплое питье,
на ожоговые раны наложить асептические повязки, смоченные раствором
новокаина, и доставить больного в хирургическое отделение районной больницы
или в специализированное ожоговое отделение. Если имеется возмож-
ность, то уже в машине скорой помощи следует начать инфузионную те-
рапию.
- 71 -
У пострадавшего глубокий ожог правой стопы. Ему показаны иссе-
чение остатков некротического струпа (механическая некрэктомия) и
аутодермопластика. Поэтому в поликлинике на стопу надо наложить повязку с раствором антисептика и направить больного в хирургический
стационар.
- 72 -
У пострадавшего существует опасность остановки сердца из-за
глубоких некрозов мышц верхих конечностей. Поэтому в травмотологическом пункте на кисти следует наложить асептические повязки и обязательно госпитали-
зировать больного в стационар для обследования и динамического наб-
людения. В план обследования надо включить проведение электрокардиографии.
- 73 -
Врач скорой помощи поставил неправильный диагноз.
Это не электроожог, а термический ожог вспышкой электродуги. Пра-
вильно диагноз следует сформулировать таким образом: термические
ожоги I-II степени лица и кистей вспышкой электродуги; электрооф-
тальмия. Пострадавший нуждается в консультации врача-окулиста.
- 74 -
Пострадавшей с ожогами необходимо ввести обезболивающие, наложить
асептические повязки с раствором новокаина и организовать транспор-
тировку в стационар.
Диагноз формулируется следующим образом: ожоговая болезнь, шок;
термические ожоги передней поверхности туловища, предплечий и
кистей. 27%
Формула ожога: S = ----------
I-II-IIIA
- 75 -
У больного термические ожоги лица и кистей, ингаляционная трав-
ма (ожог дыхательных путей и токсическая дымовая ингаляция).
После забора материала для общего анализа крови и мочи,
выполнения ЭКГ, рентгенологического исследования легких и осмотра
терапевтом по экстренным показаниям больной должен госпитализироваться в отделение реанимации и интенсивной терапии.