глаз стерильной салфеткой,наложить легкую монокулярную повязку и
срочно направить ребенка на прием к окулисту.
- 14 -
У пострадавшего травматический перелом правой ключицы. Правую
верхнюю конечность необходимо иммобилизировать повязкой Дезо или
Вельпо.
- 15 -
После вправления вывиха плеча показана иммобилизирующая повяз-
ка Дезо или Вельпо.
- 16 -
Для временной остановки кровотечения на правую голень сле-
дует наложить давящую циркулярную или спиральную бинтовую повязку,
придав конечности возвышенное положение, и организовать транспорти-
ровку больной в хирургический стационар.
- 17 -
Следует срочно произвести пальцевое прижатие на
протяжении плечевой или подмышечной артерии, а после этого наложить стандартный (Эсмарха) или импровизированный кровоостанавли-
вающий жгут (жгут-закрутку).
Рану необходимо укрыть стерильной повязкой, конечность иммоби-
лизирована, введены обезболивающие.Больной нуждается в экстренной
транспортировке в отделение хирургического профиля.
- 18 -
Оптимальной тактикой в данном случае следует признать временное
шунтирование сосуда и привлечение сосудистого хирурга по линии сана-
виации для выполнения восстановительной операции.
- 19 -
У больного следует заподозрить шок, травматический разрыв се-
лезенки с внутрибрюшным кровотечением. Дополнительно целесообразно в
приемном покое сделать обзорный рентгеноснимок брюшной полости в
положении больного сидя для исключения наличия свободного газа в
брюшной полости и рентгеноснимок ребер. Больного на каталке надо
срочно доставить в хирургическое отделение для проведения
противошоковых мероприятий и выполнение экстренной операции.
- 20 -
У больного имеется закрытый перелом VIII-Х ребер справа, ослож-
ненный гемотораксом. Источником кровотечения здесь может быть пов-
реждение межреберных сосудов или легкого. Больной на каталке должен
быть доставлен в хирургическое отделение, где ему будет выпол-
нена лечебно-диагностическая пункция плевральной полости и в общем
комплексе лечебных мероприятий назначена гемостатическая терапия с
динамическим наблюдением за состоянием здоровья.
- 21 -
У больного, по-видимому, имеется желудочное кровотечение. Его
следует немедленно машиной скорой помощи транспортировать на носилках в хирургическое отделение. Если это не задержит отправку больного, необ-
ходимо измерить артериальное давление и по возможности взять у не-
го кровь для определения количества эритроцитов, гемоглобина, гема-
токрита. Результат анализа крови можно передать в стационар по теле-
фону.
- 22 -
У больного в раннем послеоперационном периоде возникло вторич-
ное кровотечение. Больного следует взять в операционную, провести
ревизию раны, лигировать кровоточащий сосуд или дополнительно нало-
жить на рану 1-2 шва с целью гемостаза.
- 23 -
У пострадавшего имеется подкожная гематома правой голени.
Необходимо наложить давящую повязку на голень, рекомендовать местно
пузыри со льдом, покой для конечности. В последующем пациент обя-
зательно должен быть осмотрен хирургом.
- 24 -
У больного имеется гемартроз левого коленного сустава. Необходимо про-
извести пункцию сустава, наложить давящую повязку, иммобилизировать
конечность, дополнительно рекомендовать холод на сустав.
- 25 -
Для окончательного гемостаза место повреждения печени следует
ушить П-образными швами, желательно с подтягиванием к ним сальника.
Швы накладывают тупой иглой с двойной нитью через всю толщину пече-
ни.
Излившуюся в брюшную полость кровь собирают, фильтруют через 8
слоев марли во флаконы со стабилизирующим раствором, содержащим натрия цитрат или гепарин, и переливают обратно больному.
- 26 -
Для исключения возможных посттрансфузионных осложнений, вызыва-
емых антигенной несовместимостью крови донора и реципиента, перед
гемотрансфузией необходимо:
а) определить группу крови донора и реципиента;
б) определить резус-принадлежность донора и реципиента;
в) провести пробу (по системе АВО) на групповую совместимость кро-
ви донора и реципиента;
г) провести пробу на резус-совместимость крови донора и реципиен-
та;
д) провести биологическую пробу.
- 27 -
Согласно "Инструкции", перед определением группы крови на
пластины наносятся фамилия и инициалы лица, группа крови которого
определяется, или номер флакона, если кровь донорская.
- 28 -
У больного следует предположить возникновение цитратной ин-
токсикации, которая может случиться при быстром и массивном перели-
вании крови, консервированной натрия цитратом. При медленном капель-
ном вливании крови этого не происходит, так как цитрат в организме
быстро распадается и выводится.
Профилактикой цитратной интоксикации является КАПЕЛЬНОЕ (!)
вливание крови и внутривенное введение 10% раствора кальция хлорида (глюко-
ната) по 5 мл на каждые 500 мл цитратной крови.
Лечение симптоматическое.
- 29 -
Биологическая проба проведена согласно "Инструкции по
переливанию крови и ее компонентов".
Появившиеся изменения в состоянии больного свидетельствуют об
индивидуальной биологической несовместимости исследуемой крови с
кровью реципиента.
Переливание крови должно быть немедленно прекращено пережатием
системы. Затем система для переливания отсоединяется от стоящей в
вене иглы, к которой подсоединяется другая система с солевым раство-
ром, вводятся кальция хлорид или глюконат, адреналин, сердечные пре-
параты. Ни в коем случае нельзя удалять иглу из вены, чтобы не поте-
рять в дальнейшем готового венозного доступа.
- 30 -
При проведении биологической пробы во время хирургической опе-
рации, когда больной находится под наркозом, изменение пульса и ар-
териального давления может зависеть не только от переливания крови,
но и от оперативного вмешательства, кровопотери, введения ле-
карственных средств и наркоза. Поэтому после переливания из каждого
флакона первых 100 мл крови в сухую чистую пробирку с несколькими
каплями гепарина берут 5 мл крови из вены больного и центрифугируют. Наличие розовой окраски плазмы (а также и учащенный пульс, и падение артери-
ального давления) указывает на гемолиз и на то, что перелита несов-
местимая кровь. Если плазма имеет обычную окраску, то кровь признают
соместимой и можно продолжать трансфузию.
- 31 -
Необходимо произвести реинфузию собранной крови. До ее осущест-
вления надо выяснить, не произошло ли массивное микроб-
ное загрязнение собранной крови при повреждении органов мочевыдели-
тельной системы или желудочно-кишечного тракта и нет ли ее выражен-
ного гемолиза. Скрытый гемолиз можно выявить пробой Гемпеля (после
центрифугирования порции крови плазма не должна быть окрашена в ро-
зовый цвет).
Реинфузии подлежит кровь, излившаяся в раневые и серозные по-
лости и находившаяся в них не более 12 ч. Собранную кровь филь-
труют через 8 слоев марли. В качестве стабилизатора используют
стандартные гемоконсерванты или гепарин (10 мг в 50 мл изотоническо-
го раствора натрия хлорида на 450 мл крови). Собранную кровь перед
трансфузией разводят изотоническим раствором натрия хлорида в соот-
ношении 1:1 и добавляют 1000 ЕД гепарина на 1000 мл крови.
Переливание проводят через систему для инфузии с фильтром.
- 32 -
Каждый случай гемотрансфузии фиксируется в истории болезни.
Вначале записываются показания к гемотрансфузии, дата и время
ее начала, затем метод - внутривенный, внутриартериальный, струй-
ный и т.д., потом данные, указанные на этикетке флаконов (паспорт
крови): группа, номер серии, дата заготовки, фамилия и инициалы до-
нора. После этого заносятся результаты определения группы крови
донора и реципиента, а также проведения проб на групповую и резус-совместимость, биологической пробы. В конце указыва-
ется состояние больного во время переливания и после него. Причем
после переливания трижды через каждый час отмечаются температура тела,
пульс и давление. Через сутки после гемотрансфузии необходимо сде-
лать общий анализ крови (гемолиз!) и исследовать мочу на белок, так
как появление белка в моче является признаком переливания несов-
местимой крови.
- 33 -
У больной клиническая картина гемотрансфузионного шока II степени.
В экстренном порядке необходимо:
1) ввести сердечно-сосудистые, спазмолитические и антигистаминные
средства, кортикостероиды, наладить ингаляцию увлажненного кислорода;
2) перелить реополиглюкин, гемодез, 5% раствор натрия гидрокарбоната,
10-20% раствор альбумина, изотонический раствор натрия хлорида;
3) ввести фуросемид, перелить 10-20% раствор маннитола;
4) произвести двустороннюю околопочечную новокаиновую блокаду по
А.В.Вишневскому;
5) в последующем может понадобиться обменное переливание крови.
- 34 -
Несмотря на имеющееся противопоказание (гипертоническая болезнь
III ст.), в указанном случае к гемотрансфузии следует прибегнуть по
прямым жизненным показаниям.
- 35 -
У больной после переливания иногруппной крови развился синдром
острой почечной недостаточности.
Ей следует ограничить прием жидкостей, назначить бессолевую ди-
ету с ограничением белка, внутривенно ввести 10% раствор
глюкозы 400-600 мл с инсулином (1 ЕД. инсулина на 4 г сухого ве-
щества глюкозы), раствор натрия бикарбоната, анаболические гормоны
(метандростенолон, тестостерона пропионат и др.), витамины С, Р,
группы В, никотиновую кислоту, кальция хлорид. При тошноте и рво-
те промывают желудок и кишечник.
Больная должна быть в экстренном порядке консультирована вра-
чом-специалистом по гемодиализу.
- 36 -
Убедившись, что нет вывиха и перелома, палец необходимо смазать
вазелиновым маслом и охладить струей хлорэтила из стандартной ампулы
до появления инея на коже. Но поскольку в бытовых условиях, как пра-
вило, это невозможно, следует немедленно поместить палец под струю
холодной воды из-под крана и держать до онемения кожи. Если нет ох-
лаждающей струи, то ушибленный палец погружается в холодную воду,
обкладывается снегом или льдом. После охлаждения палец осушается,
осматривается, проверяется возможность движений в нем. Охлаждение
повторяется до тех пор, пока не утихнет боль и не улучшатся движе-
ния. После охлаждения, если нет ссадин, повязка не накладывается. В
последующем ребенок должен быть осмотрен хирургом.
- 37 -
У пострадавшего закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение
головного мозга. Ребенку в первую очередь необходимо создать полный
покой. На голову надо положить смоченную холодной водой салфетку или
наполненные водой целлофановые пакеты. Затем больной на носилках
срочно должен быть доставлен в больницу.
Ребенок, не получивший необходимого лечения, в дальнейшем часто
жалуется на головные боли, становится нервным, плохо учится. Реже
после перенесенной черепно-мозговой травмы встречаются эпилепти-
ческие припадки.
Кроме того, при ушибе головы в ближайшее время после травмы
нельзя исключить возможность разрыва кровеносного сосуда внутри че-
репа и сдавление мозга излившейся кровью. При этом ребенок, находясь
вначале в удовлетворительном состоянии, спустя какое-то время после
травмы теряет сознание, у него появляются судороги. В таком случае
только активное лечение, включая и операцию, может спасти жизнь ре-
бенку.
Дети с сотрясением головного мозга должны обязательно достав-
ляться в лечебное учреждение!
- 38 -
У пострадавшего тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, сдав-
ление головного мозга (возможно, внутричерепной гематомой). Больной
нетранспортабельный. Следует немедленно по телефону связаться с хи-
рургом райбольницы для решения вопроса о возможности выезда
операционной бригады и выполнения экстренного оперативного вмеша-
тельства на месте.
До прибытия бригады необходимо проводить дегидратационную терапию
(40% раствор глюкозы, лазикс внутривенно),класть холод на голову, держать
наготове аппарат для искусственной вентиляции легких.
- 39 -
У пострадавшего следует предполагать перелом основания черепа.
Надо срочно вызвать хирурга. До его прибытия необходимо выполнить
общий анализ крови, мочи (взять катетером! ) и рентгенографию черепа
в двух проекциях. Так как у пострадавшего в любой момент может
наступить остановка дыхания, нужно быть готовым к реанимационным ме-
роприятиям.
Тампонировать правый слуховой проход не следует, так как это
может способствовать нарастанию внутричерепной гематомы и прогресси-
рованию сдавления мозга. Допустимо дренировать слуховой проход мар-
левой турундой, смоченной в антисептическом растворе, для профи-
лактики инфицирования мозговых оболочек.
- 40 -
У больного следует предположить спонтанный (идиопатический)
пневмоторакс справа. Из неотложных мероприятий ему необходимо ввести
обезболивающие и сердечные средства, наладить ингаляцию кислорода и
на носилках с приподнятым головным концом транспортировать в лечеб-
ное учреждение.
- 41 -
Пострадавшего надо осторожно уложить на носилки и срочно
транспортировать в больницу, предупредив по рации дежурного хирурга
и реаниматолога. Нож из раны ни в коем случае самостоятельно удалять
нельзя. Дело в том, что в глубине может быть поврежден крупный сосуд
или сердце и пока нож торчит в ране, кровотечения нет или оно отмечается
в меньшей степени. Если удалить инородное тело из раны в условиях,
когда нельзя тут же оказать помощь вплоть до операции,больной может
погибнуть от кровотечения на месте происшествия.
При транспортировке в больницу пострадавшему следует наладить
внутривенное капельное введение кровезаменителей, ввести обезболива-
ющие.
- 42 -
У пострадавшего проникающее ножевое ранение живота. Его следует
уложить, ввести обезболивающие ( в данном случае диагноз абсолютно
ясен). Выпавший в рану большой сальник вправлять в брюшную полость
не следует, так как это приведет к дополнительному инфицированию
брюшной полости и развитию перитонита.
Асептическая повязка после смазывания кожи вокруг раны наклады-
вается поверх выпавшего сальника. Пострадавшего срочно следует
транспортировать в районную больницу.
- 43 -
У пострадавшего клинические проявления острого перитонита,
по-видимому, вследствие разрыва полого органа. Сохранение печеночной
тупости и отсутствие рентгенологических данных о наличии свободного
газа в брюшной полости не искючают повреждения полого органа. Боль-
ной без промедления должен быть госпитализирован в хирургическое от-
деление для выполнения экстренного оперативного вмешательства.