Больной М., 59 лет, в гинекологическом отделении произведена
операция: надвлагалищная ампутация матки.
На 8-е сутки появился прогрессивно нарастающий отек всей левой
нижней конечности. При осмотре на ней выявлены бледно-синющного цвета
пятна, кожа напряжена. Окружность левого бедра и голени на уровне
средних третей их больше окружности правого бедра и голени на 8 и 6 см соот-
ветственно. Пальцы левой стопы теплые, активные движения в их суставах
сохранены. Пульс на тыльной артерии левой стопы определяется,
ослабленный. Температура тела 36,7-36,90 С.
Какое послеоперационное осложнение возможно у боль-
ной? Где и как дальше необходимо лечить больную? В чем заключается про-
филактика подобных осложнений?:
- 105 -
На прием к хирургу пришла пациентка с жалобами на боли в
правом локтевом суставе, которые появились 8 дней назад после ушиба.
В последние 3 дня боли усилились.
При осмотре в проекции локтевого отростка имеется ссадина под
коркой, из-под которой при надавливании выделяется гной. Здесь же
определяются значительных размеров припухлость, гиперемия кожи, бо-
лезненность и флюктуация. Движения в локтевом суставе практически
сохранены в полном объеме, безболезненны. При пункции в месте флюктуации полу-
чен гной. На рентгенограмме костно-деструктивных изменений не обна-
ружено.
Ваши диагноз и лечебная тактика?
- 106 -
Больной А., 39 лет, жалуется на боли в правом коленном суставе,
которые беспокоят около 2 недель и с каждым днем усиливаются. Ра-
ботает паркетчиком.
В области правого коленного сустава определяются выраженная ги-
перемия кожи, припухлость, болезненность и флюктуация в проекции
надколенника. Баллотирования последнего не установлено. В нижней трети
бедра на передней поверхности имеются продольные линейные полосы ги-
пермии, паховые лимфоузлы увеличены. Движения в коленном суставе
ограничены незначительно, безболезненны. На рентгенограмме правого
коленного сустава костно-деструктивных изменений не выявлено. При
пункции в области припухлости получен гной.
Что случилось с больным? Ваша лечебная тактика?
- 107 -
Больной Т., 28 лет, госпитализирован в проктологическое отделение больницы
с диагнозом: острый тромбоз геморроидальных узлов.
Жалуется на боли в заднем проходе, усиливающиеся при передвиже-
нии, повышение температуры тела по вечерам до 400 С . Из-за бо-
лей не может сидеть. Болеет четверо суток. Мазевые компрессы и рек-
тальные свечи эффекта не дают.
В анамнезе - хронический геморрой с редкими обострениями.
Справа от ануса выявляются легкая гиперемия кожи, припухлость, резкая бо-
лезненность. Подлежащие ткани плотные, напряжены, флюктуация не оп-
ределяется. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечена отеч-
ность и болезненность правой боковой стенки ее.
Анализ крови: лейкоциты - 16,3 х 109/л, палочкоядерные нейтрофи-
лы - 7%, СОЭ - 28 мм/ч.
Согласны ли Вы с предварительным диагнозом? Если нет,то какой
Ваш диагноз? Какой объем помощи должен быть оказан больному в данном
специализированном лечебном учреждении?
- 108 -
В поликлинику на прием к хирургу пришла пациентка 20 лет с
жалобами на пульсирующие боли в области копчика, повышение темпера-
туры тела по вечерам до 37,7-38,20 С . Болеет 4 дня. До этого
считала себя абсолютно здоровой.
В межъягодичной складке в проекции копчика, несколь-
ко правее, на ограниченном участке определяются гиперемия кожи, при-
пухлость, в центре ее флюктуация; выраженная болезненность в преде-
лах воспаленных тканей.
При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено.
Ваш предположительный диагноз? Чем может помочь
больной хирург поликлиники?
- 109 -
В стационар поступил больной 64 лет с диагнозом:
острая трещина заднего прохода. Пальцевое исследование прямой кишки
ни в поликлинике, ни в приемном покое не производилось.
Жалуется на боли в заднем проходе, усиливающиеся в начале акта
дефекации, повышение температуры тела вечером до 37,6-38,00 С.
Болеет в течение 5 суток.
При пальцевом ректальном исследовании по левой боковой стенке
анального канала с переходом на ампулу кишки определяется болезнен-
ный инфильтрат с размягчением в центре.
Анализ крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы вле-
во, СОЭ - 19 мм/ч.
Какой диагноз Вы поставите больному?Показано ли оперативное лечение?
Если да, то как Вы проведете операцию?
- 110 -
Больной Н., 65 лет, после введения две недели назад суспензии
гидрокортизона в правый плечевой сустав начал жаловаться на боли в
нем, озноб, повышение температуры тела до 400 С. За медицинской по-
мощью не обращался. Занимался самолечением: компрессы, горячие грел-
ки, прием обезболивающих препаратов внутрь. Ухудшение состояния
заставило вызвать участкового врача.
Состояние больного средней тяжести. Пульс - 96 ударов в минуту. Боль-
ной держит правую руку в положении абдукции (отведения). Сустав
опухший, горячий на ощупь. Малейшие активные и пассивные движения в
нем резко болезненны.
Как участковый врач,какое заболевание Вы должны заподозрить ?
Ваши дальнейшие действия? Какие дополнительные исследования
надо произвести и как лечить больного?
- 111 -
Больному З., 54 лет, по поводу рака правого легкого произведе-
на пульмонэктомия.
После 10 дней вполне благополучного течения
послеоперационного периода состояние начало ухудшаться: стала на-
растать общая слабость, появились тянущие боли в грудной клетке,
температура тела повысилась до 400 С с гектическими размахами. Пульс
- 112-120 ударов в минуту, дыхание поверхностное, 26 дыхательных движений в
минуту, акроцианоз. В крови выявляется высокий лейкоцитоз со сдвигом
формулы влево и патологической зернистостью нейтрофилов. На рентге-
нограмме в грудной клетке справа определяется уровень жидкости до
VII ребра.
Какое осложнение возникло у больного после операции? Какова тактика
лечения?
- 112 -
Больной М., 59 лет, переведен в клинику из районной больницы,
где в течение 5 недель лечился по поводу закрытой травмы грудной
клетки, перелома VII- IХ ребер справа, посттравматической пневмонии.
При поступлении жалуется на слабость, озноб, потливость, боли
в грудной клетке. Последние дни обильно откашливается желто-зелено-
ватого цвета со сладковатым запахом мокрота до 300 мл в сутки.
Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Температура тела
37,8-39,90 С. Пульс - 100-116 ударов в минуту. Перкуторно определяется
притупление в нижних отделах правого легкого, аускультативно - ослабленное дыхание, непостоянные мелкопузырчатые хрипы. Анализ крови: высокий лейкоцитоз, сдвиг фор-
мулы влево, СОЭ - 58 мм/ч.
С подозрением на какое осложнение больной переведен в клинику? Какие
дополнительные исследования следует выполнить для верифи-
кации диагноза? Какова тактика лечения больного?
- 113 -
У больного, которому 7 дней назад по поводу острого флегмоноз-
ного аппендицита удален червеобразный отростк, повысилась температура
тела.
Характер температуры гектический. Жалуется на
сухость во рту, боли в конце мочеиспускания, частые позывы к
дефекации. Рана не беспокоит. Пульс - 108 ударов в минуту. Аускульта-
тивно: дыхание в обоих легких везикулярное. Язык суховатый. Живот
правильной формы, в дыхании участвует, мягкий, болезненный в
нижних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Анализ крови: лейкоциты - 17,2 х 109/л, нейтрофилы палочкоядерные -
8%, СОЭ - 30 мм/ч. Со стороны раны воспалительных явлений нет.При рентгенологи-
ческом исследовании патологии со стороны легких не выявлено.
Развитие какого осложнения следует заподозрить? Какие
дополнительные исследования надо выполнить? Как помочь больному?
- 114 -
Больной К., 47 лет, жалуется на боли в животе, тошноту. Из
анамнеза известно, что вечером, будучи в нетрезвом состоянии, упал
на живот. От вызова "скорой помощи" категорически отказывался и только
спустя 12 ч после получения травмы согласился.
Больной лежит на правом боку с подтянутыми к животу ногами.
Пульс - 100 ударов в минуту. Артериальное давление - 115/80 мм рт.ст.
Язык сухой, обложен налетом грязно-серого цвета. Живот в акте дыхания
не участвует, определяется доскообразное напряжение мышц передней
брюшной стенки. Поколачивание кончиками пальцев по животу вызывает
резкое усиление болей в нем. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный
Перистальтика не прослушивается (симптом "гробовой тишины").
Вы - врач скорой помощи. Каковы Ваши предположительный диагноз и
тактика лечения?
- 115 -
В приемный покой доставлен 50-летний мужчина с жалобами на боли
в животе, которые появились внезапно, как удар кинжалом, 10 ч на-
зад. В течение 18 лет страдает язвенной болезнью желудка.
Язык сухой, обложен. Пульс - 104 ударов в минуту. Артериальное давление
- 120/80 мм рт.ст. Живот в акте дыхания не участвует, доскообраз-
но напряжен, болезненный преимущественно в эпигастрии и по правому
боковому каналу. Перкуторно печеночная тупость не определяется. Симп-
том Щеткина-Блюмберга положительный. Перистальтика не прослушивается.
Ваш диагноз? Какие диагностические исследования необходимо вы-
полнить в приемном покое до госпитализации больного?
- 116 -
Во время операции по поводу острого перитонита 18-часовой дав-
ности установлено, что причиной его явилась перфорация раковой опу-
холи ректосигмоидного отдела толстой кишки. В брюшной полости обнаружено
значительное количество мутного выпота с каловым запахом. Опухоль подвиж-
на, метастазов в печени, в корне брыжейки не выявлено. Брюшина гипе-
ремирована, с точечными кровоизлияниями. Петли тонкой кишки отечны,
местами покрыты фибрином, несколько раздуты, перистальтика отсутствует.
С помощью электроотсоса брюшная полость осушена.
Какова дальнейшая тактика хирурга при такой картине перитонита?
- 117 -
Больному Ш., 54 лет, по поводу прободной язвы желудка через 5 ч
с момента заболевания произведена резекция желудка по Биль-
рот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. На 4-е сутки после опера-
ции состояние больного резко ухудшилось, появились икота, боли в
эпигастрии, которые скоро стали распространяться по всему животу.
Пульс - 116 ударов в минуту, слабого наполнения. Дыхание - 23 в минуту, поверхностное,
прослушивается над обоими легкими. Язык обложен белым налетом, су-
хой. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, напряжен,
болезненный преимущественно в эпигастральной области.Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Перистальтика кишечника не прослушивается.
Отмечается притупление в отлогих местах живота.
О каком послеоперационном осложнении следует думать? Какова на-
иболее вероятная причина его? Ваша тактика дальнейшего лече-
ния?
- 118 -
Больной Л., 84 лет, поступил в хирургическое отделение с жало-
бами на постоянные разлитые боли в животе, которые появились 3
суток назад в эпигастральной области.
Сутки назад была однократная рвота. Накануне имел самостоятель-
ный стул.
Язык сухой, обложен. Живот вздут, напряжен, болезненный во всех
отделах, но несколько больше по правому боковому каналу. Перкуторно
определяется тимпанит во всех отделах живота. Печеночная тупость сохранена.
Симптом Щеткина-Блюмберга пожительный. Перистальтика не прослушива-
ется. Анализ крови: лейкоциты - 18,1х109/л, палочкоядерные - 10%,
сегментоядерные - 70%, лимфоциты - 18%, моноциты - 2%, СОЭ - 16
мм/ч. На обзорной рентгенограмме живота свободного газа и "чаш
Клойбера" нет, петли тонкой кишки пневматизированы.
Ваши предположительный диагноз и лечебная тактика?
- 119 -
В хирургическое отделение поступил больной на 5-е сутки с мо-
мента заболевания с четко отграниченным аппендикулярным инфильтра-
том. На фоне проводимого лечения состояние больного начало улуч-
шаться: температура тела нормализовалась, снизился лейкоцитоз. На
5-е сутки пребывания в стационаре внезапно появились сильные боли в
животе, повысилась температура тела, участился пульс, язык стал су-
хим, была однократная рвота.
Живот вздут, болезненный во всех отделах, брюшная стенка огра-
ниченно участвует в акте дыхания, симптом Щетки-
на-Блюмберга положительный. Лейкоцитоз возрос с 9,8х109/л до 16,7х109/л.
Какое осложнение развилось у больного? Ваша тактика? Какие
показания к применению марлевых тампонов?
- 120 -
К Вам на прием пришла пациентка с жалобами на сильные дер-
гающие боли во втором пальце правой кисти. 4 дня назад уколола палец
при разделке рыбы. Последние 2 ночи из-за болей не спала.
Ногтевая фаланга пальца отечная, отмечаются припухлость и резкая болезнен-
ность по ее ладонной поверхности . Движения в межфаланговых суставах
умеренно ограничены. Подмышечные лимфоузлы не пальпируются.
Ваш диагноз? Какую помощь Вы окажете больной в условиях поликлиники?
- 121 -
Больной К., 36 лет, тросом глубоко уколол первый палец правой
кисти. Через сутки появились пульсирующие боли в пальце, отек его.
За медицинской помощью не обращался и только 2 последние бессонные ночи
заставили его придти на прием к хирургу поликлиники.
Ногтевая фаланга пальца булавовидно утолщена, отмечается болезненность при
зондовой пальпации практически всего мякиша дистальной фаланги паль-
ца. Ограничено сгибание в межфаланговом суставе.
Ваши диагноз и оперативный доступ?
- 122 -
На прием пришел пациент с гнойным подкожным панарицием II
пальца правой кисти. Показания к операции безусловные. Согласие боль-
ного получено. Но перед разрезом, чтобы тщательно удалить все пора-
женные, нежизнеспособные ткани, необходимо эффективное обескровлива-
ние.
Каким образом Вы его осуществите?
- 123 -
Мать привела на прием к хирургу мальчика 9 лет, которого беспо-
коят боли в I пальце правой кисти. Болеет в течение 3 дней.
При осмотре на ладонной поверхности ногтевой фаланги пальца оп-
ределяется участок припухлости мутно-белого цвета диаметром до 0,6
см, окруженный тонким пояском гиперемии.
Какую помощь следует оказать ребенку?
- 124 -
На прием пришла больная Д., 40 лет, по поводу паронихии IV
пальца правой кисти с тотальным поражением околоногтевого валика и
подлежащей клетчатки. Больной себя считает 2 недели с
момента, когда сорвала заусеницу. Хирург осмотрел больную и
вскрыл гнойник боковым разрезом около ногтя. Из раны выделились
2-3 капли гноя. Рана промыта раствором антисептика, на нее наложена повяз-
ка. После операции применялись ванночки, компрессы с мазью Виш-
невского, инъекции пенициллина, но заметного улучшения не наступило.
Встал вопрос о повторном оперативном вмешательстве.
Какая ошибка была допущена хирургом? Какую операцию
рациональнее было выполнить в данном случае?
- 125 -
Больная О., 44 лет, домохозяйка, обратилась с жалобами на боли
в I пальце левой кисти. Болеет около недели с момента, когда извлек-
ла занозу (рыбью кость) из-под ногтя. Вначале боли были незначитель-
ными. Пользовалась ванночками с гипертоническим раствором натрия
хлорида, калия перманганата, компрессами с мазью Вишневского, прикла-