Материал: Баиров Г. Срочная хирургия детей-2

Глава 10 острая кишечная инвагинация

Внедрение отдела кишки в просвет ниже- или вышерасположенного участка носит название инвагинации. При этом в месте внедрения образуется три цилиндра: наружный (влагалище) и два внутренних (инваги-нат). Вершину инвагината принято называть головкой (соответствует переходу внутреннего .цилиндра в средний). Увеличение протяженности инвагинированной части кишки происходит только за счет вворачивания наружного цилиндра, головка инвагината затягивает брыжейку, которая ущемляется между внутренним и средним цилиндрами (обращены друг к другу серозной оболочкой). В редких случаях наблюдаются «двойные» инвагинации, при которых комплекс инвагината внедряется в нижерасположенный отдел кишки, образуя пять цилиндров. Имеются единичные сообщения о множественной инвагинации, возникающей одномоментно в различных отделах кишечного тракта. Внедрение кишки у детей происходит преимущественно изоперистальтически в аборальном направлении.

Инвагинация, являясь самым частым видом острой кишечной непроходимости у детей, может возникать в любом возрасте. На первом месяце жизни она наблюдается крайне редко. В грудном возрасте между 4 мес и 1 годом инвагинация возникает наиболее часто (80%) [Терновский С. Д., 1959]. На втором году жизни возникают около 10% диагностированных случаев инвагинаций [Биезинь А. П., 1964, и др.].

Непосредственной причиной, вызывающей инвагинацию у детей первого гола жизни, многие авторы считают изменение пищевого режима, характерного для этого возрастного периода. Имеют определенное значение различные кишечные заболевания (диспепсия, колит и др.). У детей старше 1 гола сравнительно часто наблюдаются механические причины инвагинации (полипы, дивертикулы, опухоли кишечной стенки, стенозы и др.) Следует отметить, что приводимый в публикациях процент установленных механических причин инвагинации (от 2 до 6%) рассчитывался хирургами на общее число наблюдаемых детей. Авторы не учитывали того, что механические причины, как правило, имеют место у более старших детей, у которых инвагинация наблюдается значительно реже. Так, по нашим данным (986 наблюдений инвагинаций в клинике детской хирургии ЛПМИ и базовых больницах за период с 1960 по 1980 г.). среди 820 грудных летен (до 1 года) только у 3 при операции найден полип толстой кншки и дивертикул Меккеля, а в группе старших детей (166) механические причины обнаружены в 31 случае (19%).

Инвагинация может возникнуть в любом отделе кишечника. Изолированное внедрение толстой кишки в толстую и тонкой в тонкую встречается сравнительно редко, преимущественно у детей в возрасте после I года. Наиболее часто (93,7%, по нашим данным) внедрение происходит в области илеоцекального угла, что связано с анатомическими особенностями этого отдела кишечника в грудном возрасте: большая подвижность слепой и подвздошной кишки, частое наличие общей брыжейки, недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки, несоответствие -между диаметром подвздошной кишки и ее «ампулой».

От локализации первичного внедрения {уровня образования головки инвагината) и характера дальнейшего продвижения зависят не только клиническая картина, лечебные мероприятия, но в известной мере и прогноз заболевания. Наиболее приемлемой для практики можно считать классификацию инвагинаций X. И. Фельдмана с некоторыми дополнениями и изменениями, принятыми у нас в клинике:

1) инвагинация тонкокишечная (3,5%) — внедрение тонкой кишки в тонкую (рис. 48, а);

2) инвагинация подвздошно-ободочная (41%) — внедрение подвздошной кишки в подвздошную и затем в ободочную через илеоце-кальный клапан (простая подвздошно-ободочная инвагинация, рис. 48, б); при дальнейшем продвижении инвагината вовлекаются слепая и далее расположенные отделы толстой кишки (двойная, «сложная» подвздошно-ободочная инвагинация, рис. 48, в);

3) слепо-ободочная инвагинация (52,7%) — головкой инвагината является дно слепой кишки, червеобразный отросток и терминальный отдел подвздошной кишки пассивно втягиваются между цилиндрами инвагината (рис. 48, г);

4) инвагинация толстокишечная (2,8%) — внедрение толстой кишки в толстую (рис. 48, д);

5) редкие формы инвагинации (изолированное внедрение червеобразного отростка, ретроградная инвагинация, множественная).

Патологоанатомические изменения кишки при инвагинации зависят от локализации внедрения и его продолжительности. Клинические и патологоанатомические исследования многих авторов показывают, что при тонкокишечных инвагинациях омертвение кишки обычно наступает спустя 12—24 ч, а при подвздошно-ободочных (в связи с добавочным ущемлением в области илеоцекального клапана) некроз можно ожидать в первые 6—12 ч. Только при слепо-ободочной и толстокишечной инвагинациях расстройства кровообращения развиваются медленно, и некроз стенки наступает значительно позднее.

Клиническая картина. Клиническая картина острой инвагинации зависит от уровня внедрения кишки, возраста ребенка и срока, прошедшего с начала заболевания.

В связи с тем, что у детей до 1 года наиболее часто наблюдается инвагинация в области илеоцекального угла (слепо-ободочная и подвздошно-ободочная), клиническую картину этих форм в грудном возрасте можно считать «типичной». Тонкокищечная и толстокишечная инвагинации имеют некоторые особенности симптоматики, требующие отдельного освещения. Ретроградная и множественная инвагинации проявляются симптомами обычного внедрения соответствующих локализаций. Анализ клинической картины заболевания во многих случаях позволяет не только диагностировать инвагинацию, но и предположить ее форму. Этому в известной мере способствуют рентгенологические методы исследования.

Клиническая картина слепо-ободочной и подвздошно-ободочной инвагинации. Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок начинает резко беспокоиться, кричать, судорожно сучить ножками. Лицо становится бледным, иногда покрывается холодным потом. Более старшие дети хватаются руками за живот, стремятся принять коленно-локтевое положение. Ребенок не успокаивается на руках у матери, отказывается от груди. Приступ болей обычно бывает кратковременным (3—7 мин), сопровождается рвотой .и прекращается так же внезапно, как начался. Ребенок сразу успокаивается, поведение его становится обычным; сосет грудь матери, интересуется игрушками и т.п. Через несколько минут (5—10, иногда 15—20) приступ болей повторяется с прежней силой. Опять ребенок начинает сучить ножками, кричать, резко беспокоиться, метаться в кровати или на руках у родителей. Повторяется рвота. «Светлые» промежутки между схватками постепенно делаются более продолжительными, но общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он становится вялым, адинамичным, теряет интерес к окружающему, отказывается от пищи. Повторяющиеся приступы постепенно теряют остроту, не сопровождаются резким двигательным беспокойством.

Возникновение болей зависит от ущемления и натяжения брыжейки, резкого спазма кищки в области инвагинации. Периодическое усиление перистальтики, сменяющееся ослаблением моторной функции кишечника (ответ на внезапное болевое раздражение), объясняет схваткообразный характер болей. Интенсивность их зависит от силы сжатия цилиндрами инвагината внедренной брыжейки и степени ее натяжения. По мере нарастания отека и нарушений кровоснабжения болевые ощущения уменьшаются вследствие наступающих неврологических изменений и ограничения продвижения инвагината в аборальном направлении.

В первые часы заболевания у ребенка может быть самостоятельной каловый стул. Часто нормальный стул получают после клизмы, которую ставят ребёнку родители до осмотра врача. Однако после стула характер приступов не изменяется. Через несколько (3-6) часов от начала заболевания у ребенка появляется стул с большим количеством темной крови без каловых масс, но с обязательным наличием, силизи.

Иногда выделения из прямой кишки имеют характер кровянистой желеобразной слизистой массы. В некоторых случаях наличие крови определяется только после клизмы. Следует отметить, что выделение крови со слизью из заднего прохода является одним из важнейших признаков инвагинации.

Типичные анамнестические данные позволяют с определенным основанием заподозрить инвагинацию. Не менее ценные для диагностики сведения получает врач при обследовании ребенка.

Общее состояние при поступлении в стационар в первые часы заболевания обычно расценивается дежурным хирургом как среднетяжелое (28%) или тяжелое (66%). Кожа и видимые слизистые оболочки несколько бледны или нормальной окраски. Язык влажен, слегка обложен белым налетом. Пульс частый (100—120 уд/мин), удовлетворительного наполнения. Температура тела нормальная (70%) или субфебрильная. Живот правильной формы, не вздут. Видимой перистальтики обычно не отмечается. Пальпация живота безболезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется. Одним из наиболее ранних и. постоянных симптомов инвагинации является наличие в брюшной полости опухолевидного образования, которое прощупывается по ходу ободочной кишки (соответственно Продвижению инвагината), чаще в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде продолговатого гладкого валика, мягкоэластической консистенции, умеренно подвижного. В большинстве случаев ощупывание или смещение инвагината сопровождается незначительными болевыми ощущениями (кратковременным беспокойством ребенка, сопротивлением осмотру) или вызывает повторение приступа резких болей.

При неспокойном поведении ребенка получить правильные диагностические данные при осмотре живота бывает крайне затруднительно. В таких случаях необходимо найти способ успокоить ребенка. Можно выждать некоторое время, пока пройдет приступ болей и больной уснет. В редких случаях (чаще при неумелом обследовании) приходится прибегать к кратковременному наркозу или произвести расслабление мускулатуры брюшной стенки введением мышечных релаксантов кратковременного действия. Следует помнить о том, что миорелаксанты для диагностики инвагинации может применять только опытный анестезиолог.

Вспомогательным симптомом, который определяется при пальпации живота почти у половины грудных детей со слепо-ободочной и под-вздошно-ободочной инвагинацией, является запустевание правой подвздошной области вследствие смещения слепой кишки при ее внедрении.

Всем детям с подозрением на инвагинацию необходимо проводить пальцевое исследование через прямую кишку. Этот простой прием часто помогает диагностике, позволяет обнаружить некоторые характерные для инвагинации признаки. Если у ребенка имеется непроходимость, то врач во время введения пальца в прямую кишку иногда может отметить заметное расслабление сфинктера. Этот симптом непостоянен, но его следует учитывать в комплексе обследования. Для инвагинации довольно характерно отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки (пустая ампула). При низком расположении инвагината можно выявить кончиком пальца головку инвагината. Иногда при бимануальном исследовании удается прощупать опухолевидное образование, которое не определятся путем простой пальпации живота через брюшную стенку. Заканчивая обследование, очень важно осмотреть кровянистые выделения из прямой кишки, которые окрашивают палец или появляются после его извлечения из заднего прохода. Наличие темной крови и слизи без каловых масс можно считать одним из наиболее достоверных симптомов инвагинации, получаемых при обследовании прямой кишки пальцем.

Приведенная клиническая картина характерна для ранних проявлений инвагинации (первые 6—12 ч). Если диагноз не будет поставлен в этот период, то у части детей начинает сглаживаться острота симптомов непроходимости (III стадия). Поведение больных изменяется, они меньше беспокоятся, крик их становится слабым, нарастают явления интоксикации и обезвоживания. Температура тела повышается до субфебрильных величин. Язык суховат, обложен бурым налетом. Наступает кажущееся стихание явлений непроходимости. К концу 2-х — началу 4-х суток болезни (IV—V стадия) поведение грудного ребенка мало напоминает отмечаемое в начальных стадиях инвагинации. На смену резкому периодическому беспокойству приходит полное безразличие к окружающему. Явления интоксикации нарастают, Температура тела повышается, пульс частый, слабого наполнения. Появляются парез кишечника, признаки перитонита. Живот вздут, напряжен, стула нет, газы не отходят. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно получить симптомы, свойственные инвагинации (вялый сфинктер, пустая ампула прямой кишки, пальпация головки инвагината, выделение крови и слизи за извлеченным пальцем). На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны множественные горизонтальные уровни — чаши Клойбера. Диагностика инвагинации при позднем первичном осмотре обычно крайне затруднительна.

Клиническая картина тонкокишечной инвагинации имеет некоторые особенности, зависящие от тяжести нейротрофических нарушений в кишке. Первыми признаками начинающегося внедрения кишки у грудных детей будут сильное беспокойство и, как правило, пронзительный, громкий крик. Старшие дети жалуются на резчайшие боли. Лицо ребенка бледнеет, появляется рвота, обычна многократная. Продолжительность беспокойства и крика бывает различной О&—20 мин). Затем больной несколько успокаивается, но типичный «светлый» промежуток не наступает, ребенок не берет соску, отказывается" от груди матери, более старшие дети отмечают стихание, но не исчезновение болей. Через непродолжительный промежуток времени вновь возникает резкое беспокойство, ребенок начинает кричать, принимать вынужденное положение. Рвота повторяется, рвотные массы окрашены желчью, имеют неприятный каловый запах. Болевые приступы через несколько часов от начала заболевания делаются менее продолжительными и интенсивными, однако общее состояние больного прогрессивно ухудшается. Пульс частый, слабого наполнения, снижается артериальное давление. Ребенок становится вялым, адинамнчным, временами стонет, температура тела повышается до 37,5—38 "С. Кожа бледная, с сероватым оттенком. Стул долго остается нормальным, кровянистые выделения из прямой кишки появляются через 12—24 ч или позже. Живот не вздут, мягкий. При пальпации инвагинат прощупывается с определенными трудностями, так как расположение его непостоянно (чаше в области пупка), он подвижен и обычно сравнительно небольших размеров. Исследование брюшной полости усложняется непрекращающимися болями в животе, в связи с чем ребенок сопротивляется осмотру, активно напрягает брюшной пресс. Для выявления инвагината в сомнительных случаях следует прибегать к кратковременному наркозу.

Пальцевое исследование через прямую кишку дает меньше сведений, чем при внедрении в области илеоцекального угла. Только запустева-ние ампулы прямой кишки и некоторое расслабление сфинктера могут служить косвенными признаками непроходимости. Инвагинат, даже при бимануальном обследовании, не определяется. За извлеченным из прямой кишки пальцем обычно выделяется некоторое количество кала без крови. Только в поздние сроки можно получить темную («высокую») кровь с примесью слизи.

Клиническая картина толстокишечной инвагинации. Внедрение толстой кишки в толстую проявляется.менее выраженными клиническими признаками, чем при других видах-инвагинации. Особенно «стертая» симптоматика наблюдается у детей старшего возраста, у которых редко выявляется «типичный» комплекс признаков инвагинации.

У грудного ребенка заболевание начинается нерезким кратковременным беспокойством. Общее состояние остается без изменений, приступы болей сравнительно редкие, может быть однократная рвота. Родители не всегда обращают должное внимание на изменение поведения ребенка, и только раннее (в первые часы от начала болевых приступов) появление крови в кале заставляет их обратиться к врачу. У более старших детей начало заболевания может быть различным. Мы наблюдали 2 больных, у которых отсутствовали приступы болей, они жаловались на тошноту и чувство тяжести в животе; мальчик 7 лет отмечал постоянные боли над лобком. Только у 5 больных выявлены схваткообразные приступы болей. Все это указывает на то, что данные анамнеза для диагностики толстокишечной инвагинации имеют относительно меньшее значение, чем при других ее видах. Лишь внимательное сопоставление рассказа матери о поведении ребенка (или верная оценка жалоб больного) с полученными данными объективного исследования позволяет поставить правильный диагноз.

При обследовании больного всегда удается прощупать инвагинат, который локализуется в левом верхнем квадранте живота или левой подвздошной области. Пальцевое исследование через прямую кишку часто позволяет определить головку инвагината. За извлеченным пальцем выделяется значительное количество слизи малинового цвета и жидкой крови. Каловых масс, как правило, не бывает.

В редких случаях внедрения дистальных отделов толстой кишки головка инвагината выпадает через задний проход. Слизистая оболочка выпавшей кишки синюшна, несколько отечная, с участками кровоизлияния.

Изолированная инвагинация червеобразного отростка по клиническим проявлениям напоминает острый аппендицит. Заболевание встречается преимущественно у детей старше 4—5 лет. Основные типичные признаки инвагинации или отсутствуют, или выражены недостаточно отчетливо. Изолированная инвагинация червеобразного отростка проявляется болями в правой подвздошной области, которые вначале обычно бывают мало интенсивными. Болевые приступы сменяются

кратковременным ослаблением болей. Однако ребенок не всегда может точно охарактеризовать эти «светлые» промежутки, и врач не придает им должного значения. Если в первые часы при целенаправленном расспросе можно установить приступообразность болей, то спустя несколько часов они становятся постоянными. В это время поведение ребенка изменяется, он отказывается от пищи, прекращает обычные для этого возраста подвижные игры.

Общее состояние длительно остается удовлетворительным. Температура тела нормальная. Рвота чаще бывает однократной. Стул нормальный, мочеиспускание безболезненное.

Язык влажен, чистый или несколько обложен белым налетом. Пульс учащенный, удовлетворительного наполнения. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации — мягкий во всех отделах, несколько болезненный в правой подвздошной области. У некоторых больных выражено легкое напряжение прямых мышц живота справа, которое становится более отчетливым в поздние сроки от начала заболевания. Симптом Щеткина—Блюмберга у детей старшего возраста в ряде случаев бывает нерезко положительным. Пальпация поясничных областей безболезненна. При пальцевом исследовании через прямую кишку характерных для инвагинации симптомов не выявляется. Кровянистых выделений из прямой кишки нет.

Данные лабораторных исследований у детей с инвагинацией обычно без существенных особенностей.

Рентгенологические методы исследования. Бесконтрастная обзорная рентгенография брюшной полости не оказывает значительной помощи в диагностике инвагинации и позволяет выявить только некоторые косвенные признаки непроходимости (отсутствие газа в толстой кишке, гомогенную тень, обусловленную инвагинатом, несколько раздутых газом петель тонкой кишки с наличием единичных горизонтальных уровней жидкости и др.). Однако подобная рентгенологическая картина у детей, особенно грудных, может наблюдаться и при других заболеваниях. Более ценные данные для диагностики инвагинации дает исследование толстой кишки с введением воздуха. Показанием к этому методу исследования является сомнение в диагнозе или необходимость уточнения вида инвагинации, но только в тех случаях, когда допустимо применение консервативного метода лечения (у грудных детей и только в первые 12 ч от начала заболевания).

Техника рентгенологического исследования. Ребенка укладывают на стол рентгеновского аппарата в горизонтальном положении. Катетер, соединенный посредством тройника с мановакуумметром и баллоном Ричардсона, вводят в ампулу прямой кишки. Медленно и осторожно нагнетают воздух в толстую кишку. При давлении 40— 50 мм рт. ст. (5,3—6,7 кПа) за 2—3 мин кишка полностью прослеживается на передне-задних рентгенограммах. Рентгенологические симптомы в значительной мере определяются видом инвагинации. По мере заполнения воздухом толстой кишки инвагинзт определяется в виде гомогенной тени. При толстокишечной инвагинации головка инвагината имеет округлую форму с широким основанием. Воздух распространяется по бокам от тени инвагината, образуя фигуру «двузубца» (рис. 49). Слепо-ободочная инвагинация также характеризуется округлой тенью с расширенным основанием. Слепая кишка остается не заполненной воздухом. Локализуется тень инвагината чаще в поперечной ободочной или восходящей части ободочной кишки. Подвздошно-ободочное внедрение имеет наиболее типичную рентгенологическую картину: в области слепой или начальном отделе восходящей кишки выявляется гомогенная тень инвагината овальной или грушевидной формы с наличием сужения (ножки), обращенного к илеоцекальному клапану. Воздух, распространяясь вокруг инвагината, заполняет слепую кишку. Сложная подвздошно-ободочная инвагинация имеет рентгенологическую картину, сходную с наблюдаемой при слепо-ободочном внедрении. Тень инвагината — удлиненная, расширена у основания и сужена

у верхушки, разделена на две части поперечной перетяжкой. Слепая кишка воздухом не заполняется.

Равномерное заполнение толстой кишки воздухом и проникновение его в начальный отдел подвздошной позволяют исключить наличие ин-вагината в этом отделе кишечника, но не снимают диагноза тонкокишечной инвагинации. Следует отметить, что правильная трактовка рентгенограмм возможна только при достаточном опыте врача и хорошем их качестве.

Дифференциальную диагностику приходится проводить с заболеваниями, сопровождающимися приступами болей в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки, наличием опухолевидного образования в брюшной полости. Различные сочетания этих симптомов при первом осмотре ребенка с инвагинацией часто ошибочно трактуются педиатром как проявление дизентерии, диспепсии, аппендицита и других острых заболеваний. Это связано прежде всего с недостаточным знанием вариантов клинической картины и особенностей течения инвагинации, а также неполным обследованием больного." Реже детям ставят диагноз инвагинации или других хирургических заболеваний, имеющих сходную симптоматику.

У детей грудного возраста инвагинацию наиболее часто ошибочно принимают за дизентерию. В таких случаях тщательно собранный анамнез, правильная оценка поведения ребенка и данных объективного исследования почти полностью исключают возможность диагностических ошибок. Для дизентерии нехарактерно столь острое начало заболевания, возникающего среди полного здоровья и сопровождающегося сильнейшими приступами болей в животе, сменяющимися «светлыми» промежутками, что типично для инвагинации. Дифференцируя эти заболевания, необходимо особенно внимательно осмотреть выделения из прямой кишки. Для дизентерии характерно наличие жидких каловых масс и слизи, перемешанных с комочками гноя, с прожилками или сгустками крови. При инвагинации из заднего прохода выделяется жидкая темная кровь со слизью (иногда в большом количестве), но без каловых масс. Пальпируемое в брюшной полости цилиндрическое (колбасовидное) образование подтверждает диагноз инвагинации. При исследовании пальцем через прямую кишку при дизентерии часто выявляется некоторый спазм сфинктера. При инвагинации кончиком пальца можно прощупать головку инвагината. В редких случаях затруднительной диагностики (неуточненные анамнестические данные, позднее поступление больного и др.) показано применение дополнительных методов исследования: ощупывание брюшной полости под наркозом, рентгенологическое исследование толстой кишки с контрастированием воздухом.

Абдоминальный синдром при болезни Шенлейна—Геноха часто имеет сходные с инвагинацией проявления: внезапно возникающие приступы болей в животе, рвоту и стул с кровью. Ошибочный диагноз инвагинации, влекущий за собой напрасную лапаротомию, при болезни Шенлейна—Ге-ноха значительно ухудшает прогноз. Еще более тяжелые последствия вызывает нераспознанное внедрение кишок, которое наблюдается при геморрагическом васкулите. Для абдоминального синдрома болезни Шен-лейна—Геноха характерны непостоянство и нестойкость симптомов, тогда как при инвагинации они держатся стойко и нарастают. Клинической особенностью неосложненных форм абдоминальной пурпуры можно считать несоответствие между тяжестью общего состояния больного и местными признаками болезни. У детей может быть рвота с примесью крови, что нехарактерно для инвагинации. Кишечное кровотечение при болезни Шен-лейна—Геноха бывает вместе с каловым стулом, тогда как для инвагинации типично наличие крови и большого количества слизи. Следует иметь в виду также и возраст больных. Инвагинация при болезни Шенлейна— Геноха чаще всего наблюдается у детей после 3-летнего возраста. Основным объективным симптомом инвагинации является наличие подвижной и болезненной колбасовидной опухоли в брюшной полости. Для ее выявления у беспокойных пациентов следует провести пальпацию живота под кратковременным наркозом.