Материал: Баиров Г. Срочная хирургия детей-2

Объем хирургического вмешательства зависит от выявленных у ребенка сочетанных пороков. Операция может осложниться в связи с наличием неполного обратного развития (незаращение) желточного протока, который мы наблюдали у 9 детей с грыжей малого и среднего размеров.

Техника операции. После обработки операционного поля закрывают каловый свищ. Для этого края выступающего желточного протока отсепаровывают, смазывают свищевой ход спиртовым раствором йода и зашивают его просвет краевым непрерывным шелковым швом (атравматичной иглой, шелк 00), предупреждая выпадение кишечного содержимого. Производят смену белья и инструментов. Затем, после иссечения амниотических оболочек, последние отводят в сторону вместе с петлей кишки, имеющей свищ. Обычным способом резецируют желточный проток, зашивая тонкую кишку в поперечном направлении двухрядным швом. Вновь производят смену белья и инструментов и заканчивают операцию пластикой дефекта брюшной стенки по изложенной выше методике.

Врожденная кишечная непроходимость должна быть ликвидирована одновременно с операцией, производимой по поводу грыжи пупочного канатика.

Техника операции. При малых и средних грыжах ревизию кишечника проводят после рассечения грыжевого мешка. Если у ребенка имеется грыжа больших размеров, то вначале иссекают амниотические оболочки и вартонов студень, а затем параллельно наружному краю дефекта рассекают апоневроз, вскрывают брюшную полость и извлекают измененную петлю кишки. Восстанавливают проходимость кишечной трубки (выбор метода операции зависит от характера патологического состояния). Заканчивают операцию радикальным зашиванием грыжевых ворот (при малых и средних грыжах). При грыжах больших размеров производят I этап двухмоментной операции. Кишечные петли для предупреждения сращений изолируют от кожных лоскутов оставшимся брюшинным листком грыжевого мешка.

В редких случаях, при больших грыжах пупочного канатика, встречаются множественные комбинированные пороки пищеварительного тракта, создающие крайние трудности в планировании хирургического вмешательства. Выбор метода операции осуществляется индивидуально, однако основным и обязательным принципом является первоочередное устранение порока развития, не совместимого с жизнью ребенка.

Послеоперационное лечение. Характер послеоперационного лечения зависит от общего состояния ребенка, его возраста и метода оперативного вмешательства.

Всем детям в первые 2—3 сут после операции проводят продленную эпидурзльную анестезию, создают возвышенное положение. В ку-вез постоянно поступает увлажненный кислород. Назначают антибиотики широкого спектра действия (5—7 дней), сердечные средства (по показаниям) и физиотерапию (УВЧ — 5 сут, затем электрофорез калия йодида). Производят 1—2 раза в неделю трансфузии крови или плазмы.

Детей с небольшими и средними грыжами кормить через рот начинают спустя б ч после операции (в более тяжелых случаях — через 10— 12 ч), дозирование по 10 мл через 2 ч, прибавляя с каждым кормлением по 5 мл. Дефицит жидкости восполняют капельно внутривенно. К концу 2-х суток ребенок должен получать нормальное (по массе тела и возрасту) количество грудного молока; к груди прикладывают на 3— 4-й день. Швы на коже снимают на 8—10-е сутки.

Детям с грыжами больших размеров после I этапа двухмоментной операции проводят парентеральное питание в течение 48 ч. С начала 3-го дня начинают давать через рот 5—7 мл 5% раствора глюкозы, затем— сцеженное грудное молоко каждые 2 ч по 10 мл. Общее суточное количество жидкости, вводимой per os и внутривенно, не должно превышать возрастную дозу с учетом массы тела ребенка. Постепенно увеличивая количество грудного молока, к 8-му дню ребенка переводят на нормальное кормление (сцеженным молоком). К груди матери прикладывают на 12—14-й день.

Детям ежедневно проводят контрольные перевязки и тщательный уход за раной. Швы снимают на 9—12-й день в зависимости от степени натяжения краев операционной раны.

При оперативных вмешательствах на кишечнике ребенку назначают режим питания, показанный после резекции кишки у новорожденного.

Самой существенной проблемой ведения послеоперационного периода при I этапе двухмоментного вмешательства или радикальной коррекции является адаптация ребенка к высокому внутрибрюшному давлению. Способствует этой адаптации комплекс мероприятий, который включает в себя оксигенобаротерапию, продленную эпидуральную блокаду и позднее начало кормления ребенка. У недоношенных детей после I этапа коррекции больших грыж, при появлении еще на операционном столе признаков нарушения кровообращения в нижних конечностях целесообразно в течение 1—2 сут применять продленную назо-трахеальную интубацию. Она сокращает мертвое пространство и уменьшает нарушения вентиляции, возникшие вследствие высокого стояния диафрагмы и ограничения ее подвижности. Оксигенотерапию необходимо проводить в тех же случаях повторными сеансами каждые 12—24 ч в течение 12 сут.

Осложнения в послеоперационном периоде. Повреждение в

момент операции внутренней пластинки оболочек грыжи (бессосудистой брюшины) может привести к спаечному процессу и развитию непроходимости (обычно через 3—4 нед после операции). Мы наблюдали подобное осложнение, которое, видимо, можно было предупредить назначением с первых дней после операции противоспаечной терапии. Осложнение проявляется периодическим нерезким беспокойством ребенка. Возникает рвота, которая носит упорный характер. Через кожу брюшной стенки (грыжевого выпячивания) видна перистальтика кишечных петель. Стул может быть, но скудный, затем отхождение кала прекращается. Характерно постепенное нарастание симптомов непроходимости. Исследование желудочно-кишечного тракта с контрастированием помогает установлению диагноза: длительная задержка (4—5ч) введенного через рот йодолипола указывает на непроходимость. В таких случаях показаны лапаротомия и ликвидация непроходимости.

Консервативное лечение. В нашей клинике наблюдались 54 ребенка, у которых в связи с тяжелыми пороками развития, делающими операцию технически невозможной (или угрожающими жизни ребенка), а также гнойным расплавлением амниотических оболочек хирургическая коррекция не была произведена.

Среди этих больных 30 выздоровели. Это доказывает, что при наличии противопоказаний к операции консервативное лечение следует рассматривать как эффективный метод. Проводить его следует по рациональной схеме.

Консервативная методика слагается из общеукрепляющих мероприятий и местного лечения. Ниже приводим примерную схему ведения новорожденного с грыжей пупочного канатика при консервативном методе.

Общеукрепляющие мероприятия. Кормление сцеженным грудным молоком строго по норме. С 8—10-го дня жизни, когда ребенок достаточно окрепнет, его прикладывают к груди матери (обязательны контрольные взвешивания). Если ребенок сосет вяло или бывает рвота, то дефицит жидкости восполняют внутривенным введением растворов глюкозы, плазмы крови, альбумина, витаминов.

Со дня поступления начинают вводить антибиотики широкого спектра действия. Смена антибиотиков необходима через 6—7 дней в зависимости от результатов посева гнойного отделяемого и чувствительности микробов (начиная со 2-го курса вводят нистатин). Антибиотики отменяют после появления грануляций и очищения раны от некротических налетов (15—20 дней).

Местное лечение. Ребенку ежедневно производят смену мазевых повязок и туалет грыжевого выпячивания. Снятие повязки и обработка раны требуют большой осторожности из-за опасности разрыва оболочек. Участки поверхност-ного некроза амниотической оболочки отходят самопроизвольно, и затем начинают появляться грануляции, идущие от периферии к центру. Очищению раны способствуют электрофорез с антибиотиками и облучение раны во время перевязок ультрафиолетовыми лучами.

После появления грануляций (7—10-й день лечения) применяют ежедневные гигиенические ванны. Краевая эпителизация и рубцевание ведут к уменьшению грыжевого выпячивания. Этому способствует тугое бинтование, применяемое в процессе лечения. Рана заживает к 40— 50-му дню после рождения ребенка (рис. 31, а, б).

Образовавшуюся в результате консервативного лечения вентральную грыжу ликвидируют оперативным путем так же, как при двухмоментной операции, в возрасте после 1 года.

Глава 7 ущемленные паховые грыжи

Ущемление паховой грыжи встречается у детей различных возрастных групп. Анализ результатов лечения наблюдаемых нами 412 детей, поступивших в хирургическую клинику за последние 10 лет, показывает, что ущемление возникает наиболее часто в первые 1,5 года жизни (330 наблюдений). Это в значительной мере можно объяснить строением пахового канала у детей раннего возраста, который относительно укорочен, широк и окружен недостаточно развитыми эластичными мышцами. Внутренние органы брюшной полости при незначительном напряжении могут выходить в грыжевой мешок. Возникающий спазм мышц препятствует их возвращению в брюшную полость. Следует отметить, что у младших детей по этим же анатомо-физиологическим причинам часто возникает самопроизвольное вправление грыжи, а в ущемленных органах реже развиваются необратимые изменения. У старших детей наружное паховое кольцо уплотняется, становится фиброзным и при возникновении спазма не растягивается, удерживая ущемленные органы.

Клиническая картина. Наиболее постоянным признаком ущемления грыжи у детей грудного возраста является беспокойство, которое возникает среди полного благополучия и носит постоянный характер, периодически усиливаясь. Однако этот признак часто оценивают неправильно, так как ущемление в 38% случаев возникает на фоне других заболеваний, имеющих сходное течение. Кроме того, у некоторых детей (чаще недоношенных) беспокойство может быть незначительным и поведение ребенка — без заметных нарушений.

Если родители ребенка знают о наличии грыжи, то при ущемлении отмечают внезапное увеличение выпячивания и уплотнение его. Иногда припухлость появляется впервые и некоторое время может оставаться незамеченной из-за небольших размеров и выраженного подкожного жирового слоя в паховых областях у новорожденных. Все это затрудняет диагностику и дает повод к запоздалой диагностике ущемленной грыжи.

У детей более старшего возраста клинические проявления ущемления более отчетливы. Ребенок жалуется на внезапно возникающие резкие боли в паховой области и появляющуюся болезненную припухлость (если грыжа ущемилась при первом появлении). Если ребенок знает о

наличии у него грыжи, то он указывает на ее увеличение и невозможность вправления.

Вскоре после ущемления у многих детей (40—50%) отмечается однократная рвота. Стул и газы вначале отходят самостоятельно. При ущемлении петли кишки развиваются явления непроходимости кишечника (70% наблюдений). В редких случаях отмечается кишечное кровотечение. Общее состояние ребенка в первые часы после ущемления заметно не страдает. Температура тела остается нормальной. При осмотре паховых областей выявляется припухлость по ходу семенного канатика— грыжевое выпячивание, которое часто спускается в мошонку. У девочек грыжа может быть небольшой и при осмотре мало заметной.

Ощупывание грыжи резко болезненно. Выпячивание гладкое, эластичной консистенции, невправимо. Обычно прощупывается плотный тяж, идущий в паховый канал и выполняющий его просвет.

При поступлении ребенка в поздние сроки от начала заболевания (2—3-й день) выявляются тяжелое общее состояние, повышение температуры тела, резкая интоксикация, отчетливые признаки кишечной непроходимости или перитонита. Местно появляются гиперемия и отек кожи, связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмоны грыжевого выпячивания. Рвота становится частой, с примесью желчи и каловым запахом. Может быть задержка мочеиспускания.

Дифференциальную диагностику у детей младшего возраста прежде всего приходится проводить с остро развившейся водянкой семенного канатика. В таких случаях имеют значение точные анамнестические данные — при водянке припухлость возникает постепенно, нарастает в течение нескольких часов. Беспокойство в начале заболевания выражено мало, но в последующие часы появляются общие симптомы, характерные для ущемленной грыжи. Рвота бывает редко. Основой для дифференциальной диагностики служат пальпаторные данные: опухоль при водянке умеренно болезненная, овальной формы, с четким верхним полюсом, от которого в паховый канал не отходит характерный для грыжевого выпячивания плотный тяж. Довольно часто остро развивающуюся кисту семенного канатика бывает крайне трудно отличить от ущемленной грыжи. В таких случаях диагноз устанавливают во время хирургического вмешательства.

«Ущемленная» сообщающаяся водянка семенного канатика иногда дает повод к ошибочному диагнозу. В таких случаях из анамнеза бывает известно, что у мальчика имелась припухлость в паховой области, которая периодически уменьшалась (особенно утром), но в последующие часы становилась болезненной и напряженной. В отличие от ущемленной грыжи у ребенка отсутствуют симптомы кишечной непроходимости и определяется тонкий тяж, -идущий от припухлости в паховый канал. В сомнительных случаях ребенка следует оперировать.

Перекручивание семенного канатика («заворот яичка») также проявляется внезапным беспокойством ребенка. Могут возникнуть и другие общие явления (отказ от груди, рефлекторная рвота). Пальпация припухлости в паховой области резко болезненна, семенной канатик

утолщен вследствие перекручивания, прощупывается в паховом канале, напоминая шейку грыжевого мешка. Крайне трудно отличать «заворот яичка» от, ущемленной грыжи у новорожденного, но это не имеет практического значения, так как оба заболевания требуют срочного оперативного вмешательства.

Паховый лимфаденит у детей раннего и дошкольного возраста (особенно девочек) иногда невозможно отличить от ущемленной грыжи. Неполный анамнез заболевания, беспокойство ребенка при исследовании и затрудненная пальпация наружного пахового кольца {инфильтрация тканей) позволяют думать о воспалении ущемленной грыжи. Отсутствие общих симптомов и явлений непроходимости не исключает ущемления придатков матки или пристеночного ущемления кишки. Таким образом, при выраженных явлениях пахового лимфаденита даже малейшее подозрение на ущемленную грыжу следует расценивать как показание к немедленной операции.

Лечение. Наличие ущемленной паховой грыжи является показанием к срочной операции. Однако следует уточнить, что у детей первых месяцев жизни ущемление обычно возникает при крике ребенка, нату-живании или беспокойстве, которые сопровождаются напряжением брюшных мышц, имеющих главное значение в механизме ущемления. Болевые ощущения, возникающие при ущемлении, увеличивают двигательное беспокойство ребенка и усиливают спазмы мышц. Если создать условия, при которых уменьшается боль, то ребенок успокаивается, наступает расслабление мышц, окружающих паховый канал, и происходит самостоятельное вправление грыжи. Кроме того, ущемление у детей раннего возраста крайне редко приводит к некрозу грыжевого содержимого, который, однако, может наступить, но не ранее 8—12ч с момента осложнения. Все это позволяет некоторым зарубежным хирургам настойчиво рекомендовать неоперативное вправление ущемленной грыжи'у детей (ручное вправление, повторные ванны, орошение грыжи эфиром, дача наркоза и т.д.). Мы не оправдываем подобной тактики, но считаем, что в ряде случаев показано консервативное лечение, так как ущемление наиболее часто наблюдается у ослабленных или недоношенных детей, имеющих гнойничковые поражения кожи, опрелости, а также пневмонию или диспепсию. У этих детей могут возникнуть тяжелые послеоперационные осложнения, и становится понятным стремление детских хирургов по возможности не подвергать их оперативному вмешательству. Таким образом, у грудных детей следует придерживаться строго -индивидуального подхода к лечению ущемленной грыжи.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни неотложная операция абсолютно показана:

1)в случаях, когда неизвестен анамнез или с момента ущемления прошло более 12 ч;

2) при наличии воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания;

3) у девочек, так как грыжевым содержимым у них обычно бывают придатки матки, которые не только ущемляются, но и ротируются, что ведет к их быстрому омертвению.

Нормально развитые старшие дети, у которых нет сопутствующих тяжелых заболеваний, должны быть оперированы вслед за установлением диагноза.

Консервативное лечение. Всем детям, не имеющим абсолютных показаний к операции, при поступлении в хирургический стационар проводят комплекс консервативных мероприятий, создавая условия для самопроизвольного вправления грыжевого выпячивания.

Больному вводят разовую возрастную дозу пантопона, затем делают теплую ванну (37—38 °С) продолжительностью 10—15 мин или на область грыжи кладут грелку. Постепенно ребенок успокаивается, засыпает, и грыжа самопроизвольно вправляется. Неоперативное вправление, по нашим данным, наблюдается у У₃ детей грудного возраста. Консервативное лечение проводят не дольше 1 ч. Если в течение этого времени грыжа не вправилась, то ребенка оперируют, а проведенные мероприятия будут являться предоперационной подготовкой. Если грыжа самопроизвольно вправилась до начала наркоза (или ущемление ликвидировано консервативными мероприятиями), то ребенка оставляют в хирургическом стационаре, проводят необходимые исследования и оперируют в «плановом» порядке.

Предоперационная подготовка. Дети, у которых имеются абсолютные показания к операции, не получают специальной предоперационной подготовки. Исключение составляют больные, поступившие в поздние сроки от начала заболевания (3—4 дня). Общее состояние таких детей бывает крайне тяжелым вследствие интоксикации на фоне перитонита и обезвоживания. До операции такому ребенку необходимо внутривенно капельно назначить 10% раствор глюкозы, произвести трансфузию крови, ввести жаропонижающие и сердечные средства. За 2—4 ч состояние ребенка заметно улучшается, снижается температура тела, и тогда приступают к операции.

Оперативное лечение заключается в ликвидации ущемления и радикальной пластике пахового канала. Хирургическое вмешательство проводят под общим обезболиванием.

Техника операции. Производят косой послойный разрез передней брюшной стенки над и параллельно паховой связке, обнажают апоневроз наружной косой мышцы и наружное отверстие пахового канала. Тупым способом освобождают место перехода апоневроза в паховую связку. Осторожно выделяют грыжевой мешок (отграничивают его марлевыми салфетками) и вскрывают между пинцетами.

В этот момент у грудных детей часто происходит самопроизвольное вправление содержимого грыжи. Если сроки с момента ущемления небольшие, «грыжевая вода» прозрачная и нет подозрений на некроз ущемленного органа, то грыжевой мешок выделяют, прошивают у основания и удаляют. Яичко возвращают в мошонку, пластику пахового канала производят по Ру — Краснобаеву. Вначале накладывают шов (№ 3) на ножки пахового кольца и связывают его с таким расчетом, чтобы уменьшенное отверстие свободно пропускало элементы семенного канатика (для проверки вводят кончик зажима Бильрота). Затем образовавшуюся складку апоневроза вместе с частью волокон наружной косой мышцы подшивают к паховой связке.

Для вправления грыжевого содержимого следует рассечь по зонду Кохера наружное паховое кольцо и апоневроз наружной косой мышцы живота. Если ущемленные органы (петля кишки, придатки матки и др.) внешне не изменены, видимые сосуды пульсируют, то их вправляют в брюшную полость, обрабатывают и удаляют грыжевой мешок. Пластику канала производят по Мартынову—Жирару. Для этого верхний край рассеченного апоневроза подшивают 2—3 шелковыми швами к паховой связке над семенным канатиком. Стенку пахового канала укрепляют свободным нижним краем вскрытого апоневроза, который подшивают сверху. У девочек паховый канал зашивают наглухо отдельными шелковыми швами в 2 слоя. В подкожную клетчатку вокруг раны вводят антибиотики, накладывают 1—2 сближающих кетгутовых шва на жировую клетчатку и шелковые швы на кожу.

При нежизнеспособности ущемленного органа производят герниолапа-ротомию (рассекают брюшную стенку от пахового канала кверху на 5— 7 см). Осторожно подтягивают измененную кишку, производят ревизию и резецируют в пределах здоровых тканей, отступя на 10—15 см от линии странгуляции.

Послеоперационное лечение. Ребенку назначают на 2—3 дня антибиотики. Для профилактики отека мошонку подтягивают кпереди повязкой, применяют физиотерапию (соллюкс). Активность ребенка не ограничивают, разрешают поворачиваться в постели, самостоятельно садиться на 2—3-й сутки после операции. Больной получает обычную {по возрасту) диету. Детей первых месяцев жизни прикладывают к груди матери через 5—6 ч после операции. Для предупреждения осложнений со стороны раны у грудных детей следует при загрязнении менять наклейку. Швы снимают на 5—6-е сутки после операции, и на следующий день ребенка выписывают.

В послеоперационном периоде иногда наблюдается инфильтрат в области швов. Назначение поля УВЧ и продление курса антибиотиков купируют осложнение. При нагноении послеоперационной раны у ребенка резко ухудшается общее состояние, повышается температура тела. Изменяются данные анализов крови (лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево). Вместе с тем местные изменения вначале выражены незначительно— легкая инфильтрация рубца, иногда отек мошонки. При подозрении на возникновение нагноения следует (кроме антибактериальных и общеукрепляющих мероприятий) пуговчатым зондом развести склеивающиеся края раны и поставить на одни сутки тонкий резиновый выпускник. Обычно этого бывает достаточно для ликвидации осложнений. В ряде случаев требуется снятие швов и разведение краев всей раны.

Дети школьного возраста после выписки домой освобождаются от занятий на 7—10 дней и от физической нагрузки на 2 мес.