Материал: Баиров Г. Срочная хирургия детей-2
Среди оперированных нами детей у двоих был обнаружен редко встречающийся вид аномалии: поворот кишечника в обратном направлении и фиксация слепой кишки к начальному отделу тощей.
При атрезии верхних и средних отделов тонкой кишки мы пользуемся «разгрузочным» Y-образным анастомозом. Преимуществом этого анастомоза является возможность раннего кормления через дренаж, тренировка дистального отдела кишки введением жидкости и отсасывание застойного содержимого из расширенного отдела выше анастомоза. Следует помнить о том, что при высокой непроходимости тощей кишки атрезии бывают множественными. В таких случаях измененную часть кишки (участок множественной атрезии) резецируют одномоментно.
Техника операции «разгрузочного» Y-образного анастомоза. После наложения зажимов Бильрота резецируют расширенный конец атрезированной тонкой кишки. Конец проксимального отдела подшивают первым рядом швов к свободному краю дистального отдела (после расширения ее просвета по Wangensteen), отступя на 12— 15 см от слепой его части (рис. 44, а). Раздавленную часть кишки отсекают по зажиму, дистальный отдел вскрывают параллельно линии швов {отступя на 2—3 мм) на величину диаметра подшитой кишки. Затем накладывают второй ряд краевых швов и заканчивают анастомоз путем наложения отдельных серо-серозных швов (рис. 44, б). Отводящую кишку выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез (0,7—1 см) так, чтобы слепой конец выступал над кожей на 1 —1,5 см. Кишку фиксируют изнутри к брюшине и снаружи к коже несколькими швами. Конец кишки отсекают, и в просвет ее вводят два тонких полиэтиленовых дренажа-трубки, один из которых проводят на глубину 17— 20 см (за линию анастомоза), а другой направляют в просвет расширенной приводящей кишки. Дренажи фиксируют шелковой нитью, завязанной вокруг выведенной кишки (рис. 44, в).
Низкая непроходимость тонкой кишки (атрезия, стеноз) подлежит оперативной коррекции путем образования прямого анастомоза «конец в бок». Если препятствие расположено выше илеоцекального клапана на 10—12 см и более, то для анастомоза используют оба слепых отрезка. Если непроходимость локализуется в непосредственной близости к слепой кишке, то следует прибегать к илеоколостомии («конец в бок»).
До последнего времени кет единого мнения о необходимости резекции слепого перерастянутого сегмента кишки, расположенного выше препятствия. Нередко хирурги считают показанной резекцию только при явных признаках гангрены стенки кишки, а при раннем поступлении ребенка предпочитают накладывать анастомоз, сохраняя слепой сегмент.
Наши наблюдения показывают, что больные, которых оперировали даже в поздние сроки, выздоровели после резекции расширенной части и наложения анастомоза, В то же время в клинике были оперированы 3 новорожденных в первые сутки после рождения, и им был создан анастомоз без резекции слепого расширенного сегмента. Дети погибли, хотя соустье было проходимым. В связи с этим мы в последние годы при наличии у ребенка атрезин (субтотального стеноза) тонкой кишки проводим резекцию расширенной нефункционирующей части (15—25 см) и только после этого накладываем анастомоз.
Техника илеоколостомии «конец в бок». Подвздошную кишку пересекают по зажиму у места впадения в слепую (образовавшееся отверстие зашивают двухрядным швом). Затем мобилизуют измененную кишку (перевязывая и пересекая сосуды брыжейки) на протяжении 15—25 см выше места атрезии. Отжав пальцами содержимое тонкой кишки в слепой конец, его пережимают двумя зажимами Бильрота, пересекают между ними и удаляют мобилизованную часть (рис. 45, а). Обработав спиртовым раствором йода срез кишки, ее прикладывают к taenia libera и создают первый ряд серо-серозных швов задней губы анастомоза, отступя от зажима на 1 см (рис. 45, б). После этого вскрывают просвет слепой кишки, отсекают избыток подвздошной по зажиму Бильрота и накладывают круговой краевой шов создавая второй ряд задней губы и первый ряд передней губы анастомоза (рис. 45, в). Последний спереди укрепляют узловыми серо-серозными швами.
Вопрос об оперативном лечении мекониальной непроходимости еще полностью не решен. Встречаются сообщения об успешной илеоколостомии или создании Y-образного анастомоза. По мнению многих детских хирургов, наиболее целесообразным вмешательством при мекониальной непроходимости является операция Микулича.
Техника операции Микулича. Выводят в рану растянутую меконием часть подвздошной кишки и отсекают ее от брыжейки после лигирования сосудов. Приводящий и отводящий концы освобожденной петли кишки в виде «двустволки» соединяют между собой двумя рядами отдельных шелковых серо-серозных швов на протяжении 4—5 см. Затем производят дополнительный разрез брюшной стенки протяженностью 3—4 см и через него выводят мобилизованную петлю кишки, которую фиксируют к брюшине и коже отдельными шелковыми швами (рис. 46, а). Брюшную полость послойно зашивают. Выведенный участок кишки резецируют, отступя на 0,5—1 см от кожи. При этом образуются две энтеростомы: проксимальная, через которую опорожняется содержимое кишечника и вводится панкреатический сок, и дистальная, через которую промывают и растягивают систематическими клизмами терминальный отдел подвздошной и толстую кишку. Через 5—6 дней на «шпору» накладывают раздавливающую клемму (рис. 46, б). Постепенно сжимая ее бранши, перегородку разрушают, просвет приводящей и отводящей петель кишки соединяется на протяжении 3—4см (рис.46, в). Спустя 12—16 дней закрывают кишечный свищ.
Врожденную непроходимость толстой кишки ликвидируют путем резекции измененной части и наложения анастомоза «конец в конец». В редких случаях встречается перепончатая атрезия толстой кишки, оперативная коррекция заключается в иссечении внутренней мембраны.
В случаях ограниченного (до 1 —1,5 см) стеноза толстой кишки возможно продольное рассечение ее по taenia libera через место сужения с последующим сшиванием в поперечном направлении.
Оперативное лечение непроходимости, вызванной сдавленней кистой или опухолью, заключается в удалении последней. При этом редко возникают технические затруднения.
Послеоперационное лечение. Больного помещают в обогреваемый кувез с температурой 29—30 °С и 100% влажностью, постоянно дают увлажненный кислород, сердечные средства и антибиотики в течение 7—8 дней.
Особенностью ухода за новорожденными, перенесшими операцию по поводу непроходимости, является обязательное постоянное отсасывание содержимого из желудка (каждые 3—4 ч) до тех пор, пока не прекратится отхождение жидкости зеленого цвета.
Обширные манипуляции на кишечнике приводят к глубокому нарушению его моторики в течение нескольких дней. Если был создан анастомоз, то проходимость его восстанавливается так же постепенно, а скопление значительного количества кишечного содержимого выше соустья может сопровождаться расхождением швов. Для профилактики пареза кишечника и более быстрого восстановления его функции в последние годы мы применяем эпидуральную анестезию у всех новорожденных, оперированных по поводу врожденной кишечной непроходимости.
В первые 2—3 дня дети полностью находятся на парентеральном питании (см. гл. 2). Кормление через рот после операции по поводу высокой непроходимости начинают с 3—4-го дня, при низкой —не ранее 4— 5-го дня. Вначале дают сцеженное грудное молоко дробными дозами (5—7 мл) через 2 ч (чередуя с 5% раствором глюкозы). Количество молока постепенно увеличивают, доводя до возрастной нормы к 8— 12-му дню. После создания кишечных анастомозов показано более медленное увеличение количества жидкости, назначаемой через рот (ввиду недостаточной функции образованного соустья).
У детей после образования «разгрузочного» Y-образного анастомоза введение жидкости через дренаж начинают со следующего дня после операции (по 3—5 мл каждые 2 ч), а с 3—4-го дня назначают дозированное кормление через рот. Введенный в проксимальный (расширенный) отдел кишки дренаж служит для периодического (каждые 2—4 ч) отсасывания застойного содержимого, уменьшение которого указывает на нормальную функцию анастомоза. Это обычно отмечается на 6—8-й день. Тогда дренажи удаляют.
К груди матери новорожденного прикладывают после того, как количество вводимой жидкости через рот будет соответствовать возрастной норме.
С первых дней после операции мы назначаем поле УВЧ на область солнечного сплетения, а затем, с 5—6-го дня. электрофорез калия йодида для профилактики спаечной непроходимости. Швы с раны передней брюшной стенки снимают на 10—11-й день после операции.
Рецидивирующая врожденная непроходимость кишечника
Пороки развития кишечника и брыжейки у некоторых детей вызывают неполное сужение просвета кишечной трубки с нарушением ее функции, что создает предпосылки для периодического возникновения приступов острой непроходимости. Подобные состояния также могут быть связаны с наличием врожденных кистозных образований брюшной полости и другими причинами. Первые признаки заболевания обычно возникают спустя месяцы или годы после рождения в связи с ослаблением компенсаторных возможностей организма и изменением характера питания ребенка.
По нашим данным, рецидивирующая непроходимость кишечника наиболее часто возникает в связи с врожденными циркулярными стенозами подвздошной и толстой кишок, нарушением нормального поворота средней кишки у эмбриона, ущемлением внутрнбрюшинной грыжи н сдавлением просвета кишки кистозным образованием. Все виды этого заболевания отличаются непостоянством симптомов, однако общим является перемежающийся характер непроходимости. Далеко не всегда до операции удается установить причину врожденной рецидивирующей непроходимости, но вместе с тем имеются некоторые особенности клинической картины и лечения в каждой из перечисленных групп.
Циркулярные стенозы кишки
Клиническая картина зависит от степени сужения и его локализации. Первые признаки непроходимости при значительных сужениях просвета тонкой кишки наблюдаются в раннем грудном возрасте. У ребенка появляются периодические приступы беспокойства, вздутие живота, рвота. Стул редкий, но самостоятельный, газы отходят. Приступы кратковременные, возникают несколько раз в день, иногда значительно реже. Ребенок плохо берет грудь, масса тела увеличивается мало. Постепенно приступы болей становятся более интенсивными, появляется задержка стула, общее состояние ухудшается, и ребенка направляют в хирургический стационар с диагнозом «непроходимость кишечника».
При осмотре больного обращают на себя внимание вздутие и некоторая асимметрия живота. Обычно определяется видимая перистальтика. Выслушиваются кишечные шумы, перкуторно — тимпанит. Живот мало болезненный, напряжение мышцы не выявляется. При пальцевом исследовании прямой кишки ампула пустая, может быть небольшое количество каловых масс. Стула нет, газы не отходят. После гипертонической клизмы может наступить временное улучшение, отойти газы. В случаях остро возникшего полного закрытия просвета суженного отдела кишки вздутие живота выражено более резко, кожа блестящая, пальпация болезненная. Перерастяжение престенотической части приводит к частичному некрозу стенки кишки и развитию перитонита.
Рентгенологическое исследование помогает в постановке диагноза. На обзорных рентгенограммах видно множество горизонтальных уровней в верхних отделах живота и растянутые газом петлн тонкой кишки. Исследование с контрастированием возможно только в «светлом» промежутке. Данная через рот жидкая взвесь бария сульфата при серийном производстве рентгенограмм (через каждые 2 ч) может быть выявлена в связи с длительной задержкой массы выше места сужения. В острых случаях подобное исследование недопустимо.
Наличие стеноза толстой кишки проявляется в более старшем воз-эасте, обычно после года. Вначале родители отмечают частые задержки
стула, наличие рвоты, понижение аппетита, увеличение живота, отставание в физическом развитии. Изредка появляется беспокойство, вздутие живота усиливается, но после клизмы бывает стул, отходят газы и ребенок успокаивается. Отмечаются явления хронической интоксикации. В редких случаях суженный отдел кишки может закупориться каловым камнем или инородным телом, и тогда возникает картина острой непроходимости.
Менее выраженные стенозы длительно могут сопровождаться весьма скудной симптоматикой: запоры, легкие болевые приступы, понижение аппетита. С возрастом компенсаторные возможности гипертрофированной стенки выше расположенной кишки ослабевают и клиническая картина становится определеннее. Приступы болей усиливаются, повторяются чаще, обычно сочетаясь с длительной задержкой стула. Постепенно увеличивается живот, бывает рвота. Развиваются хроническая интоксикация, гипохромная анемия. При пальпации живота выявляется растянутая калом толстая кишка.
Диагностике помогает рентгенологическое исследование с контрастированием per clismam, при котором видны престенотическое расширение и нормальные дистальные отделы толстой кишки. В ряде случаев контурируется место сужения.
Ведение детей с мекониальной непроходимостью после создания эн-теростомы по Микуличу имеет некоторые особенности. Ребенку 2 раза в сутки в течение 5—7 дней вливают в приводящий и отводящий концы выведенной кишки 5% раствор панкреатина (4—5 мл), что способст-
вует размягчению мекония и его механическому удалению. Парентеральное питание проводят первые 3—4 дня, а затем начинают дробное кормление через рот по приведенной выше схеме. При этом рекомендуют [Тошовский В., Вихитил О., 1957] б-кратное введение в желудок 0,5 мл 5% раствора панкреатина (3 мл за сутки). Налаживая в дальнейшем диету, необходимо вводить с пищей много белков и витаминов (особенно витамин А), резко ограничивая количество жиров.
Осложнения в послеоперационном периоде мы наблюдали преимущественно у детей, поступивших в поздние сроки после рождения. Наиболее тяжелым осложнением является перитонит, возникающий вследствие недостаточности швов анастомоза.
Среди больных, оперированных в клинике, подобное осложнение было в 8 случаях. Каловый перитонит развивается настолько быстро, что предпринимаемые меры (повторная операция, введение антибиотиков, общеукрепляющее лечение) редко приводят к успеху. Следовательно, только профилактика подобного осложнения является действенной мерой сокращения послеоперационной летальности.
Аспирационная пневмония является частым и тяжелым осложнением, возникающим главным образом при нарушении основных правил ведения таких пациентов на всех, этапах лечения.
Комплекс мероприятий, рекомендуемых нами для проведения всем детям после оперативного вмешательства, направлен на предупреждение и лечение аспирационной пневмонии (постоянное отсасывание содержимого желудка, сердечные средства, щелочные аэрозоли, увлажненный кислород, физиотерапия и т.д.).
Спаечная непроходимость. Это осложнение мы наблюдали в послеоперационном периоде у 5 больных. Лечение начинают с консервативных мероприятий. Неэффективность проводимой терапии в течение 18—24 ч является показанием к оперативному вмешательству — образованию обходного анастомоза или разделению спаек (при поздней непроходимости).
Расхождение краев послеоперационной раны и эвентрация кишечника чаще всего связаны с ранним снятием швов. В таких случаях показано экстренное оперативное вмешательство — послойное зашивание раны брюшной стенки.
Синдром Ледда
Клиническая картина рецидивирующего заворота «средней кишки» отличается непостоянством. Наиболее часто первыми признаками нарушения проходимости являются рвота и срыгивание желчью у детей первых месяцев жизни. В ряде случаев заболевание протекает бессимптомно многие годы. Характерные болевые приступы могут быть однократными, повторяться ежедневно или через несколько месяцев и даже лет. У таких детей аппетит обычно бывает понижен, они отстают в фи-
зическом развитии от сверстников. Иногда начальные проявления остаются незамеченными, и первый приступ сопровождается отчетливой клинической картиной острой кишечной непроходимости.
Таким образом, периодические приступообразные боли в животе и частая рвота позволяют заподозрить рецидивирующую непроходимость, связанную с нарушением внутриутробного вращения средней кишки.
В ряде случаев один из рецидивов заворота сопровождается ярко выраженной картиной острой кишечной непроходимости. Внезапно появляются приступообразные сильные боли в животе, многократная рвота, задержка стула и газов. Состояние ребенка резко ухудшается, он мечется в кровати, принимает вынужденное положение. Лицо имеет страдальческое выражение, глаза западают, пульс частый, нитевидный. Развивается коллаптоидное состояние.
При осмотре ребенка во время болевого приступа отмечается некоторое вздутие надчревной области и западение нижних отделов живота. Пальпация мало болезненна, какие-либо образования в брюшной полости не определяются. При пальцевом ректальном исследовании сфинктер хорошо сокращен, ампула прямой кишки пустая.
Объективные данные, говорящие о непроходимости, получают при рентгенологическом исследовании. На обзорных снимках брюшной полости (вертикальное положение ребенка) видны два горизонтальных уровня жидкости, соответствующие растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке. В кишечнике — сравнительно малое количество газа. Исследование с контрастированием позволяет уточнить диагноз. Данная per os взвесь бария сульфата скапливается на дне желудка и контурирует растянутую двенадцатиперстную кишку. Через несколько часов контрастирующая масса небольшими порциями распределяется по тонкой кишке, петли которой представлены в виде конгломерата. В случаях предполагаемого заворота желательно проведение ирригографии для установления местоположения слепой кишки. Если последняя расположена высоко, то можно думать о синдроме Ледда или сдавлении двенадцатиперстной кишки аномально фиксированной слепой кишкой. У ребенка с нормальными анатомическими соотношениями толстая кишка (сигмовидная, поперечная ободочная, восходящая и слепая) имеет вид буквы П, образуя угол около 90" в области печеночной и селезеночной кривизны. У детей с синдромом Ледда заполненная бария сульфатом сигмовидная кишка лежит более медиально, поэтому поперечная ободочная как бы укорочена, расположена несколько ниже, и между ней и нисходящей кишкой угол закруглен и уменьшен.
Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопровождающимися рвотой и приступами болей в животе.
Гельминтоз — сравнительно частое заболевание детей старшего возраста, вызывающее приступы болей в животе. Локализуется боль в области пупка. Во время приступа бывают рвота, тошнота. Кратковременность приступов, данные анамнеза (наличие у ребенка гельминтов), лабораторных исследований (крови, кала) и осмотра ребенка обычно помогают распознать причину болезни. Однако у некоторых детей приступы
болей при гельминтозах бывают настолько сильными и продолжительными, что у хирурга возникает обоснованное подозрение на механическую непроходимость. В таких случаях дифференциальной диагностике помогают обычные консервативные мероприятия. При гельминтозе боли после этого прекращаются, отходят газы. Иногда спазм тонкой кишки, вызванный наличием аскарид, не проходит, приступы болей остаются, и приходится прибегать к пробной лапаротомии.
Лямблиозный холецистит сходен с рецидивирующей непроходимостью наличием приступообразных болей в животе. Однако их локализация в правом подреберье, наличие типичных болевых точек, увеличенная печень, данные рентгенологических и лабораторных исследований позволяют поставить правильный диагноз.
Лечение рецидивирующего заворота «средней кишки» может быть только хирургическим. Предоперационная подготовка детей ограничивается промыванием желудка. Обезболивание — ингаляционный наркоз с интубацией трахеи.