Наши наблюдения показывают, что технически правильно произведенная резекция кишки при инвагинации у детей грудного и старшего возраста протекает сравнительно благополучно.

Во время операции по поводу инвагинации не следует производить дополнительных хирургических вмешательств. Аппендэктомия показана только при видимых (или подозреваемых) воспалительных изменениях в червеобразном отростке.

Мы согласны с большинством детских хирургов, которые не рекомендуют фиксировать дезинвагинированный отдел кишечника, так как это мероприятие не предупреждает крайне редкие случаи рецидива.

Заканчивая операцию, в брюшную полость вводят антибиотики и последнюю послойно зашивают наглухо. Пунктируют перидуральное пространство для проведения продленной анестезии. В случаях перитонита и после резекции кишки в брюшную полость через отдельный прокол вводят тонкую ниппельную трубочку на 2—3 дня для введения антибиотиков.

Послеоперационное лечение. Больного помещают в палату интенсивной терапии, назначают сердечные средства, антибиотики широкого спектра действия, оксигенотерапию. Всем детям проводят продленную перидуральную анестезию в течение 4—5 дней для предупреждения и лечения пареза кишечника. Назначают противоспаечную физиотерапию. Систему для внутривенного капельного вливания оставляют на 1 сут, а при необходимости проведения парентерального питания — на более длительные сроки.

Для выявления сравнительно часто развивающейся гипертермии ребенку измеряют температуру тела каждые 2 ч. Повышение ее свыше 38 °С является показанием к проведению жаропонижающих мероприятий.

Кормление больных, у которых операция закончилась дезинвагина-цией, начинают через 6 ч после вмешательства. Грудным детям назначают сцеженное женское молоко по 15—20 мл через каждые 2 ч. Спустя сутки, при отсутствии рвоты и улучшении общего состояния, к каждому кормлению прибавляют по 10—15 мл молока, доводя его количество к 4—5-му дню до нормального, соответствующего массе тела и возрасту ребенка. В эти дни недостающее количество жидкости вводят внутривенно капельно. Если после первых кормлений возникла рвота, то ребенку на сутки назначают парентеральное питание, промывание желудка каждые 3—4 ч, и только после этого вновь начинают дробное кормление.

Детям старшего возраста через 6—8 ч после оперативной дезинваги-нации позволяют пить теплый чай или глюкозу по 30—50 мл, назначая в это же время парентеральное питание. Со 2-го дня, если нет рвоты, применяют жидкую диету, переводя на послеоперационный стол через 2—3 дня, а обычную диету разрешают с 6—7-го дня.

Детям после резекции кишки парентеральное питание проводят в течение 3 сут, разрешая пить со 2-го дня ограниченное количество жидкости. Затем назначают жидкий послеоперационный стол и продолжают диету до 2 нед. При неосложненном послеоперационном периоде ребенка выписывают из стационара на 12—14-й день.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются сравнительно часто (до 21,4%, по данным Л. М. Рошаля). Большинство из них связано с поздним поступлением детей или ошибочной тактикой хирурга.

Гипертермия появляется в первые часы после операции в связи с адсорбцией токсичных продуктов из инвагинированного отрезка кишки. Своевременные меры профилактики, проводимые до хирургического вмешательства и в начальном периоде повышения температуры тела,

правильный комплекс фармакологических и физических мер охлаждения позволили нам во всех случаях ликвидировать это тяжелое осложнение.

Парез кишечника, который возникает из-за обширных циркуляторных нарушений в инвагинированной кишке, интоксикации, а в ряде случаев и перитонита, наблюдается у 1/2 оперированных больных. В последние 10 лет, когда в клиниках стали широко применять продленную эпиду-ральную анестезию, проблема послеоперационного пареза у этих детей была практически решена. Всем больным после операции в эпидуралъ-ное пространство вводят тримекаин по схеме, разработанной в нашей клинике [Баиров Г. А., Парнес Д. И., 1976]. В запущенных случаях, когда у ребенка имеется тяжелый парез кишечника, необходимо систематически отсасывать застойное содержимое из желудка. Энтеростомию при парезе кишечника мы считаем противопоказанной.

Нагноение послеоперационной раны мы отметили у 12 больных с перитонитом. Введение во время операции в подкожную клетчатку резинового выпускника на 1—2 дня обычно ограничивает возможность обширного нагноения. Однако в ряде случаев воспаление раны развивается, несмотря на проводимые консервативные мероприятия. Появляются отек, гиперемия кожи, ухудшается общее состояние ребенка, повышается температура тела. В таких случаях приходится удалять часть швов с кожи и накладывать отсасывающую повязку. После стихания воспалительных явлений края раны стягивают полосками лейкопластыря. Заживление происходит вторичным натяжением.

Глава 11 спаечная непроходимость кишечника

Спаечный процесс сопровождает любое воспаление или травму брюшной полости. Всякая лапаротомия, даже проводимая в асептических условиях, может являться предрасполагающим моментом к образованию спаек ввиду неизбежного повреждения серозной оболочки тампонами, хирургическими инструментами и т.п.

В послеоперационном периоде у большинства детей спаечный процесс протекает в физиологических рамках и не вызывает осложнений. Однако в некоторых случаях (особенно при стойких парезах кишечника) множественные спайки -склеивают кишечные петли, нарушая пассаж содержимого и создавая условия для возникновения непроходимости, которая носит характер обтурационной. Подобное осложнение послеоперационного периода наблюдается и при запаивании кишечных петель в образующийся воспалительный инфильтрат (абсцесс) брюшной полости.

Сформировавшиеся шнуровидные спайки обычно не проявляются, но у некоторых детей, спустя месяцы или годы после операции, они могут служить причиной странгуляционной кишечной непроходимости.

Таким образом, острую спаечную кишечную непроходимость в практической работе следует разделять на две основные группы, имеющие определенные различия в клинических проявлениях, хирургической тактике и способах оперативного лечения: ранняя_спаечная непроходимость — об-турационная, развивающаяся в первые 3—4 нед после операции (перегибы кишечных петель и сдавление множественными спайками);^юздн^яя спаечная непроходимость — странгуляционная, возникающая спустя месяцы и годы после хирургического вмешательства (перетяжки и сдавления кишечника оставшимися шнуровидными спайками).

Как ранняя, так и поздняя спаечная непроходимость наблюдается преимущественно после острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости, реже возникает в связи с плановыми лапаротомия-ми. Наиболее часто спаечная непроходимость осложняет острый аппендицит. По имеющимся у нас данным, среди 562 детей, оперированных по поводу острого аппендицита в детских хирургических стационарах С.-Петербурга, спаечная непроходимость зарегистрирована у 335 (ранняя— у 86, поздняя — у 249). Анализ этих показателей по годам показал, что количество осложнений за последнее десятилетие значительно

уменьшилось. Это связано с внедрением комплекса профилактических мероприятий.

Наряду с общепринятыми мерами предупреждения образования спаек (бережное отношение к тканям, предохранение от высыхания кишечных петель, тщательный гемостаз и др.), мы с 1960г. стали применять в раннем послеоперационном периоде физиотерапевтические процедуры (4— 5 дней на брюшную полость поле УВЧ, затем 20—25 сеансов электрофореза калия йодида), Которые заканчивают амбулаторно и повторяют в течение года тремя курсами по 25 сеансов (с перерывом 2—3 мес). Кроме того, при производимой по поводу непроходимости лапаротомии вводили гидрокортизон в брюшную полость. Все это снизило количество случаев спаечной непроходимости с 2,6%, имевших место в 1955г., до 0,9% в 1963 г. В последние 10 лет в больницах нашего города мы стали широко использовать после операции по поводу деструктивных аппендицитов, перитонита и травм органов брюшной полости продленную эпидуральную анестезию в комплексе с другими противоспаечными средствами. Общее число случаев ранней спаечной непроходимости уменьшилось до 0,01 %, а в отдельных клиниках за этот период не было ни одного случая. Удельный вес поздней спаечной непроходимости снизился до 0,2%.

Ранняя спаечная кишечная непроходимость

Ранняя спаечная непроходимость может возникнуть на различных этапах послеоперационного периода. Имеется определенная зависимость между сроками развития осложнения, его характером и течением основного заболевания. Мы отметили, что в первые 3—4 дня после хирургического вмешательства по поводу разлитого гнойного перитонита спаечная непроходимость обычно возникает на фоне тяжелого пареза кишечника, и в таких случаях развивается ранняя спаечно-паретическая форма непроходимости. Однако наиболее часто осложнение наблюдается к концу 1-й недели и до 2—13-го дня послеоперационного периода, когда общее состояние ребенка значительно улучшается. В таких случаях нарушение проходимости зависит только от перегибов и сдавлений кишечных петель плоскостными спайками. Возникает наиболее типичная, простая форма ранней спаечной непроходимости. В этот период (5— 13-й день) также может развиваться спаечная непроходимость, вызванная воспалительным инфильтратом, в который запаиваются кишечные петли. У части детей острое нарушение проходимости кишечника развивается на 3—4-й неделе. В таких случаях наблюдается отсроченная форма ранней спаечной непроходимости, при которой наряду с обтурацией могут развиться явления странгуляции вследствие образующихся к этому времени в брюшной полости шнуровидных спаек.

Подобное разделение ранней спаечной непроходимости связано с тем, что при каждой из указанных форм имеются некоторые особенности клинического проявления и врачебной тактики при выборе методов лечения.

Клиническая картина. У детей с тяжелым парезом кишечника и перитонитом в первые дни после оперативного вмешательства развивается ранняя спаечно-паретическая форма непроходимости. В связи с тяжелым общим состоянием больного и выраженными явлениями основного заболевания симптоматика непроходимости вначале бывает недостаточно отчетливо выражена и развивается постепенно. Ребенок жалуется на периодически усиливающиеся постоянные боли в животе, мало отличающиеся от имевших место в связи с парезом кишечника. Постепенно боль становится схваткообразной, рвота — более частой и обильной. Если ребенку был введен постоянный зонд в желудок, то можно отметить увеличение количества отсасываемой жидкости. Типичное для пареза равномерное вздутие живота несколько изменяет свой характер — появляется асимметрия за счет переполненных газом отдельных петель кишечника. Временами через брюшную стенку прослеживается вялая перистальтика. Аускультатнвно периодически- выявляются слабые кишечные шумы. Пальпация живота болезненна вследствие имеющихся перитонеальных явлений. Поглаживание по брюшной стенке усиливает перистальтику и вызывает повторные приступы болей. Самостоятельного стула нет, после сифонной клизмы можно получить незначительное количество каловых масс, слизи и газов.

Рентгенологическое исследование помогает подтвердить диагноз непроходимости. На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в растянутых кишечных петлях (рис. 53).

Если явления спаечной непроходимости возникли на фоне интенсивной антипаретической терапии (продленная эпидуральная анестезия и др.), то диагностика значительно облегчается. У ребенка после вмешательства наблюдается постепенное улучшение общего состояния, явления пареза начинают стихать, и в этот период появляются схваткообразные боли в животе, рвота, асимметричное вздутие живота, видимая перистальтика кишечника. Перестают отходить газы. Отчетливо выслушиваются звонкие кишечные шумы. Однако период более ярких симптомов механической непроходимости бывает сравнительно коротким и наступает прогрессирование пареза кишечника. Следует помнить о том, что в первые часы возникновения спаечной непроходимости каждое введение в перидуральное пространство тримекаина усиливает приступы болей, сопровождается рвотой, заметным оживлением видимой перистальтики кишечных петель, расположенных выше места непроходимости.

Крайне редко острая непроходимость кишечника развивается в первые 2—3 дня после сравнительно легкой операции, произведенной по срочным показаниям или в плановом порядке. Симптомы возникают внезапно, на фоне обычного послеоперационного состояния. Ребенок начинает кричать от сильных болей в животе. Появляется рвота желудочным содержимым. При осмотре живот не вздут, иногда определяются его асимметрия и видимая перистальтика. Пальпация несколько болезненна. Выслушиваются периодические звонкие кишечные шумы. Стула нет, газы не отходят. В таких случаях хирург должен думать о возникшем сочетанием заболевании— острой механической непроходимости странгуляционного типа. У нас было 3 подобных больных.

В ряде случаев нагноение послеоперационной раны может привести к эвентрации кишечника. Основными мерами профилактики этого осложнения являются борьба с парезом кишечника, антибактериальная терапия и физиотерапевтические процедуры. Возникшая эвентрация является показанием к срочной операции под наркозом.

Техника операции при эвентрации кишечника. Выпавшие кишечные петли обильно орошают 0,25% раствором новокаина с антибиотиками и вправляют в брюшную полость. Производят ревизию послеоперационной раны. При наличии воспалительных явлений удаляют швы с кожи и прорезавшиеся нити, соединявшие глубокие слои брюшной стенки. Края раны на всем протяжении освежают, иссекая поверхностные некротизированные ткани. В брюшную полость вводят антибиотики. Рану зашивают через все слои (брюшина, апоневроз, мышцы) отдельными шелковыми швами. На кожу накладывают капроновые швы.

Иногда эвентрация происходит в поздние сроки (на 5—6-й день) через небольшое отверстие частично разошедшейся раны. Если остальные швы не имеют признаков прорезывания или признаки воспаления в их окружности отсутствуют, то освежают края только имеющегося дефекта, и его послойно ушивают.

Перитонит в послеоперационном периоде возникает в связи с несостоятельностью швов анастомоза или некрозом кишечной стенки при неправильной оценке ее жизнеспособности во время дезинвагинации.

Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается, повышается температура тела, возникает рвота, пульс становится частым, язык обложен, сухой. Развиваются эксикоз, интоксикация. Усиливается парез кишечника.

В крови выявляется значительный лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево. Живот напряжен, резко болезнен при пальпации. Установленный диагноз перитонита является показанием к повторной лапаротомии. При тяжелом общем состоянии назначают кратковременную интенсивную предоперационную подготовку (трансфузия жидкостей, крови, жаропонижающие средства и др.). Хирургическое вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.

Техника релапаротомии. Снимают швы, края раны разводят, гнойный выпот из брюшной полости удаляют электроотсосом. Ревизия кишечника необходима для выявления исходного очага инфекции. Вначале осматривают область бывшей инвагинации или место анастомоза. Наличие перфорации, недостаточности швов анастомоза или участка нежизнеспособной кишки является показанием к резекции. В редких случаях при крайне тяжелом общем состоянии ребенка выводят измененную петлю кишки с анастомозом на переднюю брюшную стенку через отдельный дополнительный разрез. Хирургическое вмешательство заканчивают введением в брюшную полость через небольшие проколы тонких полиэтиленовых ирригаторов, раны зашивают наглухо. После улучшения общего состояния (спустя 1—1 1/2мес) образовавшиеся свищи ликвидируют оперативным путем.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия (парентерально и через ирригаторы в брюшную полость), физиотерапию, систематическое промывание желудка, продленную эпидуральную анестезию.

Простая форма ранней спаечной непроходимости, развивающаяся в период стихания перитонеальных явлений и улучшения общего состояния ребенка (5—13-й день после операции), проявляется наиболее отчетливо. У ребенка внезапно возникают приступообразные боли в животе, интенсивность которых постепенно увеличивается. Появляется рвота, вначале пищевыми массами, затем с примесью желчи. При осмотре живота выявляется асимметрия за счет раздутых петель кишечника. Периодически можно видеть перистальтику, которая сопровождается приступами болей. Прослушиваются звонкие кишечные шумы. Над

участками вздутых кишечных петель определяется тимпанит. Пальпация может сопровождаться усилением перистальтики и повторными болевыми приступами. В промежутках между приступами живот мягкий, доступен для пальпации. Газы периодически отходят, стул может вначале быть самостоятельным.

Для простой формы ранней спаечной непроходимости характерно нарастание клинических симптомов. Через несколько часов общее состояние заметно ухудшается, рвота становится частой, ребенок резко беспокоится из-за приступов болей в животе. Появляются признаки обезвоживания. Язык становится сухим, с белым налетом. Пульс частый. Данные анализов крови и мочи — без особенностей. На обзорных рентгенограммах брюшной полости выявляются неравномерные по величине горизонтальные уровни, без характерной локализации.

Приступы болей могут закончиться самопроизвольно, но чаще временное прекращение болей сменяется повторением комплекса симптомов кишечной непроходимости. Газы перестают отходить, стула нет.

Для ранней спаечной непроходимости, вызванной воспалительным инфильтратом, также характерно сравнительно постепенное начало. Однако явлениям непроходимости обычно предшествуют ухудшение общего состояния ребенка, повышение температуры тела. В брюшной полости пальпируется болезненный плотный инфильтрат. Результаты анализов крови указывают на гнойный процесс. В редких случаях инфильтрат (межкишечный абсцесс) формируется без заметной общей реакции больного, и тогда обследование ребенка в связи с явлениями непроходимости позволяет диагностировать основную причину развивающегося патологического процесса в брюшной полости.

Ранняя отсроченная спаечная непроходимость, возникшая на 3— 4-й неделе послеоперационного периода, обычно осложняет тяжелые, длительно текущие перитониты. В таких случаях симптомы, характерные для простой ранней спаечной непроходимости, развиваются постепенно, периодически усиливаясь. Однако непроходимость может возникнуть у ребенка, благополучно перенесшего операцию или выписанного домой после проведенного хирургического вмешательства по поводу острого аппендицита, травмы брюшной полости и т.д. При этом непроходимость обычно протекает с бурной клинической картиной и может быть обусловлена странгуляцией шнуровидными спайками.

Лечение ранней спаечной непроходимости требует индивидуального подхода в зависимости от общего состояния ребенка, развития основного заболевания, сочетанных осложнений и сроков, прошедших от момента первой операции. Во всех случаях лечение начинают с проведения комплекса консервативных мероприятий, которые, являясь предоперационной подготовкой, сравнительно часто позволяют ликвидировать непроходимость.

Наиболее сложная и ответственная задача хирурга — правильно определить допустимые сроки консервативного лечения и при его неэффективности выбрать рациональный метод хирургического вмешательства.

Консервативное лечение начинают вслед за выявлением самых ранних признаков спаечной непроходимости. Во всех случаях отменяют кормление через рот, назначают комплекс мероприятий, усиливающих перистальтику кишечника, предупреждающих интоксикацию и обезвоживание, а также поднимающих реактивные силы организма. Интенсивность и продолжительность консервативного лечения зависят от общего состояния ребенка, наличия и стадии пареза кишечника, а также сроков появления симптомов ранней спаечной непроходимости.

Если осложнение возникло в первые дни после операции на фоне имеющегося перитонита и тяжелого пареза кишечника 11—III степени, те консервативное лечение в первую очередь должно быть направлено на ликвидацию (или уменьшение) паретического компонента непроходимости.

Если в послеоперационном периоде антипаретические мероприятия включали продленную эпидуральную анестезию, то обычно к моменту возникновения у ребенка спаечной непроходимости моторика кишечника частично восстанавливается. В таких случаях введение тримеканна в эпидуральное пространство продолжают в обычные сроки и одновременно проводят остальные лечебные мероприятия: промывают желудок 2% раствором натрия гидрокарбоната, ставят сифонную клизму, внутривенно вводят гипертонический раствор натрия хлорида и прозерин. Подобный комплекс повторяют через каждые 2 1/2—3 ч.