Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

профилактика пролежней, энтеральное кормление.

У больных с нарушенным сознанием применяют немедикаментозные методы: Аудиотерапия – к больному часто обращаются по имени, проигрываются аудиозаписи, обращения к нему родственников, друзей, любимые песни,

передачи; Близкие родственники ухаживают за

больным, разговаривают с ним.

Не следует спешить с назначением

«медикаментозной активизирующей терапии» (ноотропы, препараты, повышающие уровень дофамина в ЦНС) – они часто усиливают возбуждение и тогда приходится углублять седацию.

Делирий развивается у почти половины пациентов с ТЧМТ. Обратите внимание на такую его особенность: он может развиться вследствие структурных и функциональных повреждений головного мозга, обусловленных травмой, но у примерно у 20-35% нейрореанимационных больных может быть проявлением

безсудорожного эпилептического ста-

туса [14].

Если ЭЭГ провести невозможно, следует рассмотреть целесообразность назначения больным с делирием антиконвульсантов – см. стр. 38.

У больных с выраженной ажитацией (7-5 баллов по шкале RIKER – см. стр) вводят галоперидол в/м и в/в по 0,5-1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки, при необходимости увеличивая дозы. Диазепам, мидазолам, тиопентал, пропофол могут усилить делирий, вызвать нарушения дыхания и увеличить вероятность применения ИВЛ.

И только в конце этого периода назначайте Ваши любимые препараты для «вторичной нейропротекции» и «активизации» – больные вполне могут их перенести.

Выбор препаратов огромен и определяется, насколько я понимаю, пристрастиями врача и финансовыми возможностями больницы.

В нашем отделении чаще всего при-

меняем амантадина сульфат.

Период исходов

Нарушение сознания

При «синдроме малого сознания»

(функциональная декортикация, акине-

тический мутизм), вегетативном статусе, назначают амантадина сульфат

(ПК-Мерц, Мидантан) – противовирусное и антипаркинсоническое средство. Вводят энтерально по 200 мг 2 раза в сутки в течение месяца. Эффективность этого метода лечения подтверждена [15]. Мы часто используем эту методику введения амантадина сульфата при менее выраженных нарушениях сознания – для ускорения восстановления пациента с ТЧМТ;

При отсутствии амантадина сульфата или его неэффективности назначают

селегелин гидрохлорид (Юмекс) по 5

мг два раза в сутки. На вторые-третьи сутки (от начала приема) дозу препарата увеличивают до 20 мг/сут;

Если в течение 5-7 суток эффекта нет, то на фоне введения селегелина гидрохлорида (юмекса), дополнительно назначаем кетамин 2-5 мг/кг в/м одиндва раза в сутки в течение 3-5 дней. Длительность курса селегелином гидрохлоридом – один месяц. У отдельных больных наблюдается отчетливый положительный эффект – повышение двигательной активности и уровня сознания больного [16];

При отсутствии селегелина гидрохлорида (Юмекса) используют препараты леводопы (Наком, Синемет и т.д) – 1,0-4,0 г в сутки, однако клиническая эффективность препаратов этой группы заметно ниже, а частота побочных эффектов – выше;

Все перечисленные в этом разделе препараты (за исключением кетамина) оказывают «активизирующий» эффект через повышение (или восстановление) концентрации дофамина в ЦНС, которая обычно снижена у этих больных.

Золпидем (Санвал, Ивадал) назначает-

ся один раз в сутки (лучше в утренние часы) в дозе 10 мг. Если через 30-120 минут после приема препарата наблюдается уменьшение глубины комы, лечение продолжают. Эту пробу можно повторить несколько раз. Оптимальная продолжительность курса лечения и механизм действия золпидема точно не установлены. Положительная реакция на эту пробу у больных с вегетативным статусом наблюдается редко [17].

Двигательные нарушения

При двигательных нарушениях – хо-

лина альфосцерат (глиатилин) внутри-

венно (медленно) по 1-3 г в сутки. При его отсутствии – физостигмина салицилат 1-2 мг, или галантамина гидро-

хлорид (нивалин) 5-10 мг два раза в сутки в/в, в/м.

Если указанных препаратов нет, то применяют неостигмин (прозерин) 0,5-1 мг в/в, в/м, 2-3 раза в сутки.

Литература

1.Потапов А.А., Крылов В.В, Лихтерман Л.Б., Царенко С.В., Гаврилов А.Г., Петриков С.С. Современные ре-

комендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. (Протокол Ассоциации нейрохирургов РФ, 2005 г)

2.The SAFE Study Investigators (2004) A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. New Engl J Med 350: 2247.

3.Guerriero C, Cairns J, Perel P, Shakur H, Roberts

I: CRASH 2 trial collaborators: Cost-Effectiveness analysis of administering tranexamic acid to bleeding trauma patients using evidence from the CRASH-2 trial. PLoS One 2011, 6(5):e18987

4.Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results. J Neurosurg. 1995;83:949-962.

5.Beaumont A, Hayasaki K, et al. Contrasting effects of dopamine therapy in experimental brain injury. J Neurotrauma. Dec 2001, Vol. 18, No. 12: 1359-1372

6.Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Introduction. J Neurotrauma 2007; 24 Suppl 1:S1.

7.Clifton GL, Valadka A, et al.: Very early hypothermia induction in patients with severe brain injury (the National Acute Brain Injury Study: Hypothermia II): a randomised trial. Lancet Neurol 2011, 10:131-139.

8.Wright DW, Kellermann AL, Hertzberg VS, Clark PL, Frankel M, Goldstein FC, Salomone JP, Dent LL, Harris OA, Ander DS, Lowery DW, Patel MM, Denson DD, Gordon AB, Wald MM, Gupta S, Hoffman SW, Stein DG: ProTECT: a randomized clinical trial of progesterone for acute traumatic brain injury. Ann Emerg Med 2007, 49:391-402.

9.Деревщиков С.А. Безопасность и эффективность нового метода нейропротекции прогестероном в терапии тяжелой черепно-мозговой травмы. Русский анестезиологический сервер [Электронный ресурс]: http://rusanesth.com/intter/st16.htm 2008г.

10.Xiao G, Wei J, Yan W, Wang W, Lu Z. Improved outcomes from the administration of progesterone for patients with acute severe traumatic brain injury: A randomized controlled trial. Crit Care 2008;12:R61.

11.Aminmansour B, Nikbakht H, et al. Comparison of the administration of progesterone versus progesterone and vitamin D in improvement of outcomes in patients with traumatic brain injury: A randomized clinical trial with placebo group. Adv Biomed Res. 2012;1:58. doi: 10.4103/2277-9175.100176. Epub 2012 Aug 28.

12.Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al, CRASH trial collaborators: Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004, 364:1321-1328.

13.Kees H. Polderman M.D., et al. Hypophosphatemia and hypomagnesemia induced by

cooling in patients with severe head injury. J Neurosurg 94:697–705, 2001

14.К. А. Попугаев, И. А. Савин, А. Ю. Лубнин. Делирий в реаниматологической практике Анестезиология и реаниматология: Научнопрактический журнал. - 2012. - № 4. - С. 19-28 . - ISSN 0201-7563

15.Giacino JT, Whyte J, Bagiella E, Sherer M. et al. Placebo-controlled trial of amantadine for severe traumatic brain injury. N Engl J Med. 2012 Mar 1;366(9):819-26. doi: 10.1056/NEJMoa1102609

16.Верещагин Е.И., Тарасов Р.С., Астраков С.В., Волков С.Г. Нейропротекция кетамином и допаминсберегающими препаратами в остром периоде черепно-мозговой травмы и терапии апаллического синдрома. Анестезиология и Реани- матология.-2004.-№4.-С.47-51

17.Whyte J, Myers R, Incidence of clinically significant responses to zolpidem among patients with disorders of consciousness: a preliminary placebo controlled trial.

Am J Phys Med Rehabil. 2009 May;88(5):410-8. doi: 10.1097/PHM.0b013e3181a0e3a0.

18.Dizdarevic K, Hamdan A et al. Modified Lund concept versus cerebral perfusion pressure-targeted therapy: a randomized controlled study in patients with secondary brain ischaemia

Critical Care. 2011; 15(Suppl 1)P342 doi: 10.1186/cc9762

Консервативное лечение нарушений мозгового кровообращения в острейшем периоде

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – собирательное понятие, которое объединяет мозговой инсульт и транзиторную ишемическую атаку – острый эпизод появления очаговой мозговой симптоматики, которая длится меньше 24 ч.

В свою очередь выделяют три основных типа мозгового инсульта: ишемиче-

ский (инфаркт мозга), геморрагический

(кровоизлияние в мозг) и субарахнои-

дальное кровоизлияние (прорыв крови в подпаутинное пространство и желудочковую систему головного мозга).

Острый период, при большинстве видов острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), длится приблизи-

тельно три недели. Острейший период

– первые трое суток.

Летальность в остром периоде заболевания составляет приблизительно

30%.

Диагностика

Жалобы, типичные при ОНМК:

Внезапная потеря сознания;

Внезапная слабость, онемение в руке и/или ноге;

Внезапное нарушение речи и/или ее понимания;

Внезапное онемение губ или половины лица;

Внезапная потеря равновесия, нарушение координации, головокружение; Сильная головная боль без какой-либо видимой причины или после тяжелой физической нагрузки, стресса.

Если пациент находится в сознании, заподозрить ОНМК позволяет простой тест:

1. Попросите его улыбнуться (улыбка получается перекошенной, уголок рта с одной стороны опущен);

2.Попросите четко повторить простое предложение (не сможет этого сделать);

3.Попросите его одновременно поднять вытянутые перед собой руки вверх (не сможет или поднимает только одну руку);

4.Попросите пациента высунуть язык (язык искривлен, смещен от центра в сторону).

Если имеется проблема с выполнением любого задания, вероятно ОНМК.

Установление времени появления симптомов ОНМК

Внимание. Прежде всего установите время появления симптомов ОНМК. Если с момента возникновения ОНМК прошло > 3 часов, можно особенно не торопиться и приступать к поэтапному выполнению описываемых ниже мероприятий. С проведением тромболизиса Вы уже опоздали.

Если с момента инсульта прошло менее 3 часов, надо действовать максимально быстро, чтобы определить тип мозгового инсульта и реализовать возможность проведения тромболизиса в том случае, если инсульт носит ишемический характер [1,2].

Диагностика типа мозгового инсульта

Провести дифференциальную диагностику и определить конкретную форму ОНМК;

Консультация невропатолога и/или нейрохирурга;

Проведение срочной КТ (без введения контраста) или МРТ; Если такой возможности нет, восполь-

зуйтесь приведенной ниже Таблицей 4. для установления вероятного типа инсульта [3].

Внимание. Если тип инсульта точно установить не удалось, рекомендуется проводить базисную терапию по лечению ОНМК, провести дополнительное обследование, консультации со специалистами.

Дифференциальны е критерии

Возраст

Продромальные явления

Геморрагический инсульт

Вид больного

Начало болезни

Нарушение сознания

Гиперемия лица, инъекция склер

Внезапное, чаще днем после физического или психоэмоционального напряжения

Часто, быстро развивается до глубокой комы

Часто, иногда очень сильная

Часто

более 50%

Часто ритм ЧейнаСтокса, может быть бронхорея

Редко

Редко

Редко (2-5%)

Редко нарушено при полушарных очагах

Редко

Редко

Часто (25-30%)

Редко нарушено при полушарных очагах

Дифференциаль ные критерии

Сердце

АД

Параличи, парезы конечностей

Патологические

симптомы

Темп развития

Судороги

Гемиплегия с гиперрефлексией, горметонии

Часто двусторонние, более выраженные контралатерально очагу

Быстрый

Нечасто

Легкие

Редко

Бесцветный, прозрачный, без выраженных изменений

Различные изменения сосудов (атеросклероз, васкулиты)

М-эхо, как правило, не смещено, может быть межполушарная асимметрия до 2 мм – в первые дни инсульта