Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Показания для проведения экстренной терапии по снижению ВЧГ

при повышении внутричерепного давления свыше 20 мм рт. ст. (30 см. водного ст.);

при развитии дислокационных синдромов. При быстром угнетении сознания и появлении признаков вклинения (например, при расширении зрачка), чтобы выиграть время, перед началом хирургического вмешательства. Даже в тех случаях, когда подозревается внутричерепная гематома;

на операционном столе (обычно, по просьбе хирурга) для облегчения хирургического доступа; при быстром (в течение нескольких ча-

сов) ухудшении неврологической симптоматики.

А если нет доказательств эффективности, то и препараты не должны назначаться. Некоторые из перечисленных препаратов, возможно, могут быть полезными в период реабилитации больного. Но это совсем другая история.

Из почти полутора сотен препаратов, которые проверялись в качестве первичного нейропротектора за последние 30 лет, мне известен только один препарат, который подтвердил свою эффективность в клинических испытаниях – это прогестерон. И только одна эффективная комбинация препаратов – прогестерон + витамин D. Да и то с определенными оговорками – мощность исследований недостаточна, чтобы сделать однозначные выводы.

Прогестерон

Была предложена следующая методика: прогестерон назначался сразу после поступления больного. Первое введе-

ние – 1 мг/кг в/м, затем по 0,5 мг/кг в/м через 6 часов в течение пяти суток.

Интересно, что и другие исследователи, независимо друг от друга, выбрали для лечения приблизительно такие же суточные дозы прогестерона – 1 мг/кг через 12 часов в течение 5 суток [10,11].

Во всех приведенных исследованиях наблюдали улучшение исходов лечения больных с ТЧМТ.

Витамин D

Еще в начале 80 годов были открыты рецепторы витамина D в головном мозге. И оказалось, что витамин D является классическим нейростероидом, активно влияющим на процессы деления клеток мозга и различные аспекты их дифференцирования. Он также участвует в регулировании проницаемости кальциевых каналов L-типа, влияет на активность аксонального роста, защищает нейроны от действия активных форм кислорода. С дефицитом витамина D тесно коррелирует когнитивная недостаточность у пожилых больных, депрессия, частота инсультов и восстановление после них. Но для нас, применительно к теме ТЧМТ, важен следующий аспект:

В экспериментах на животных было установлено, что витамин D способен значительно усилить нейропротективные эффекты прогестерона.

Недавно это положение было подтверждено клиническим исследованием, где комбинация прогестерон + витамин D оказалась более эффективной, чем один прогестерон в плане более быстрого восстановления пациента после ТЧМТ

[11].

Альфакальцидол (Этальфа) наиболее доступный по цене препарат, назначают внутривенно по 2 мкг (амп. 1 мл) один раз в сутки в течение 5 дней;

Кальцитриол по 1 мкг 1 раз в сутки энтерально в течение 5 дней.

Кортикостероиды

Если нет надпочечниковой недостаточности, кортикостероиды в любых дозах, и в любые сроки, в настоящее время не рекомендуются для лечения больных с ЧМТ [6,12].

Отдельные патологические состояния у пациентов с ТЧМТ

Тахикардия центрального генеза

Если тахикардия >110-120 уд/мин не устраняется назначением седативных препаратов, и исключены другие ее причины (гиповолемия, гипоксия и т.д), – используют введение бетаадреноблокаторов через желудочный зонд.

Пропранолол по 20-40 мг, 3-4 раза в сутки, (или другие бета-адреноблокаторы в средних дозах) до уменьшения ЧСС (в пределах 70-90 уд/мин).

Гипертермия

Гипертермия увеличивает ВЧД и метаболические потребности мозга, и должна быть устранена.

Если температура тела превышает 37,5°С, используют нестероидные анальгетики в обычных дозах:

Парацетамол 1 г в зонд три раза в сутки;

Метамизол (Анальгин) 50% по 2 мл в/в три раза в сутки.

Но, строго говоря, значительное

снижение температуры после назначения антипиретиков говорит о том, что гипертермия, с большой вероятностью, вызвана инфекционным агентом.

При гипертермии центрального генеза антипиретики малоэффективны.

При неэффективности антипиретиков – проводится физическое охлаждение больного (например – влажное обертывание и обдувание потоком воздуха, обкладывание конечностей пузырями со льдом и т.д). Мы много лет используем для этих целей бытовой кондици-

онер. Стремимся не столько достичь гипотермии, сколько не допустить повышения температуры тела больного выше 36-37 градусов;

При проведении физического охлаждения пациента, обязательно использование достаточно глубокой седативной терапии (обычно назначается диазепам и наркотические анальгетики);

Введение в/в 5 г магния сульфата за 15-20 минут, увеличивает теплоотдачу и позволяет ускорить охлаждение больного.

Гипотермия

На сегодняшний день нет доказательств, что умеренная гипотермия (33°С в течение > 24-48 часов) улучшает исходы ТЧМТ [6,7]. Но ее применение эффективно в случае резистентной к лечению ВЧГ.

Коррекция судорожного синдрома

Подробно – см. стр. 92. Как уже поминалось, препараты для седации обладают достаточно выраженным противосудорожным действием, и включать в лечение антиконвульсанты с целью профилактики обычно не требуется.

При возникновении судорог используют бензодиазепины (диазепам 10 мг в/в) или барбитураты (тиопентал натрия по 100-200 мг в/в), антиконвульсанты других групп (в зависимости от клинической ситуации – уровня АД, выраженности ВЧГ и т.д). Назначают карбамазепин (Финлепсин) энтерально по 200 мг 2-3 раза в сутки, или бензобарбитал (Бензонал) по 100-200 мг 2-3 раза сутки, или вальпроат натрия (Депакин) по 300-500мг 2-3 раза в сутки. В таких случаях введение антиэпилептических средств продолжают в течение 1-2 недель.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений

Проникающая, открытая ЧМТ, состояние после трепанации черепа, необходимость проведения ИВЛ, аспирационный синдром, наличие зондов и катетеров, сопутствующие гнойные инфекции

(например, хронический бронхит, пневмония и т.д) – требуют назначения антибиотиков.

Для стартовой терапии обычно ис-

пользуются: цефотаксим, цефтриаксон

или другие цефалоспорины третьего поколения (кроме цефопиразона, который плохо проникает через гематоэнцефалический барьер).

Профилактика пневмоний

Санационно-диагностическая фибробронхоскопия проводится при подозрении на аспирацию. Кратность бронхоскопий при ИВЛ определяет индивидуально, повторно назначают при прогрессировании бронхо-обструктивного синдрома;

Изменение положения тела больного в постели каждые два-три часа;

Туалет ротовой полости каждые шесть часов;

Наложение трахеостомы показано, если спустя неделю после интубации больной не может самостоятельно и эффективно откашливать мокроту. Наложение трахеостомы показано в ранние сроки (со 2 суток), если предполагаемая длительность нарушения сознания превышает 2 недели.

Травматический менингит

Возникает чаще на 2 и 6 сутки с момента травмы. При подозрении на менингит показана спинальная пункция, бактериоскопия ликвора. Лечение менингита – см. стр. 70.

Поддержание нормального уровня глюкозы в крови

Известно, что в нормальных условиях глюкоза потребляется анаэробно астроцитами с образованием лактата, который высвобождается в межклеточное пространство и в дальнейшем утилизируется нейронами. При ишемии и гипоксии головного мозга нейроны не могут утилизировать лактат, выработанный астроцитарными клетками. Что приводит к накоплению лактата в мозговой ткани и усилению вторичного поражения мозга.

Профилактика стрессовых язв ЖКТ

Согласно принятых рекомендаций, показана больным при наличии факторов риска (например, ИВЛ, геморрагические проявления, язвенная болезнь, прием кортикостероидов и т.д.) [6]. Под это определение подходят все пациенты с ТЧМТ. Применяют ингибиторы протонной помпы (омепразол и др.) или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.

Мы в своем отделению проводим эту терапию выборочно – при описанной методике седации и рано начатом энтеральном кормлении, кровотечения встречаются очень редко.

Внимание. В ближайшее после поступления время должна быть проведена консультация на предмет транспортировки пострадавшего в специализированный центр, отделение.

В настоящее время оказание помощи больным с ТЧМТ регламентировано приказом МЗРФ от 13 апреля 2011 г. № 317н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ»

Если транспортировка пациента невозможна

У больных с тяжелой ЧМТ рекомендуется выполнить в ранние (не позднее трех суток с момента травмы) сроки трахеостомию.

Наиболее важные и часто встречающиеся ошибки

Как правило, у специалистов, работающих в таких лечебных учреждениях, нет достаточных навыков в лечении коматозных больных. Плохой уход, недостаточное зондовое питание, недостаточное введение жидкостей – типичные недостатки. Уже через 2-3 суток после травмы у больных развивается гиповолемия. Если сюда добавить традиционно назначаемую «дегидратационную терапию», часто встречаемые у этих больных нарушения электролитного баланса, отсутствие достаточного лабораторного контроля, то к моменту перевода больного в специализированный центр, тяжелая дегидратация, гипернатриемия (натрий плазмы > 160 ммоль/л), наблюдаются, по нашим наблюдениям, почти у 50% больных. Понятно, что это негативно (практически, трехкратный рост летальности) сказывается на исходах лечения.

При вдавленном переломе, перелом свода, компенсированных эпи - и субдуральных гематомах и т. д.:

Экстубацию больного проводить на фоне полностью восстановленного сознания;

В послеоперационном периоде не использовать наркотические анальгетики. При необходимости (сочетанная травма), допускается использование их в уменьшенных дозах, организовав непрерывное наблюдение за больным;

Не использовать гипоосмолярные растворы для восполнения суточных потерь жидкости;

Больной должен находиться в кровати с приподнятым головным концом (25-45 градусов);

Как правило, если нет других повреждений, больной не нуждается в седации и ИВЛ после проведенного хирургического вмешательства.

Второй период ТЧМТ (ранней компенсации)

Спустя 5-7 суток седацию прекращают, у ряда больных происходит восстановление сознания, некоторые – остаются в коме, сопоре или имеет место делириозное расстройство сознания. По крайней мере в течение следующих 5-7 суток не надо форсировать события – проводится общий уход за пациентом,