Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

частоту использования этого препарата у больных с ТЧМТ.

Бензодиазепины, такие как диазепам и мидазолам, назначаются в виде непрерывной инфузии или периодических болюсов. Кроме седации, препараты этой группы вызывают амнезию и обладают хорошей противосудорожной активностью.

Отечественные и зарубежные рекомендации по лечению ЧМТ рекомендуют использовать только мидазолам, имеющий существенно более короткий период полувыведения. Длительные инфузии высоких доз, наличие почечной или печеночной недостаточности, старческий возраст пациента, являются факторами риска кумуляции препарата.

Надо заметить, что эффект бензодиазепинов на пациентов непредсказуем – часто не удается, даже используя высокие дозы препарата, устранить двигательное возбуждение, обеспечить хорошую синхронизацию больного с аппаратом.

Можно предположить, что отчасти это связано с очень высоким процентом алкоголизации населения, и высокой, по этой причине, толерантностью этих больных к седативным эффектам бензодиазепинов.

Внимание. Бензодиазепины – самые опасные, из упомянутых здесь препаратов, в плане отсроченного угнетения дыхания после прекращения ИВЛ. Обеспечьте по крайней мере в течение суток наблюдение за такими больными в условиях ОРИТ.

Существует парадоксальная ситуация

– официальные рекомендации по лечению ЧМТ не рекомендуют назначать тиопентал натрия в качестве гипнотика, если нет резистентной ВЧГ [6]. Считается, что его применение характеризуется плохим контролем за глубиной седации, увеличивает число гнойных осложнений за счет иммуносупрессии, введение сопровождается частым развитием гипотензии.

Но, в то же время, тиопентал натрия используется практическими докторами

во многих ЛПУ в качестве препарата выбора.

Разберемся в этом вопросе, поскольку в отечественной справочной литературе на сей счет наблюдается определенная путаница.

Есть три основные ниши применения тиопентала натрия в нейрореаниматологии у пациентов с церебральными повреждениями:

Первая – лечение резистентных к другим методам терапии судорожных синдромов –

см. стр. 93. Дозировки подбирают, ориентируясь на прекращение судорог.

Вторая – для лечения резистентной внутричерепной гипертензии, когда использу-

ются высокие дозы: 10-15 мг/кг – нагрузочная и 5 мг/кг – поддерживающая. Метод, его еще иногда называют «Барбитуровой комой», хорошо изучен, официально рекомендован к применению – см. стр. 88.

Третья – с целью седации. Обычные поддерживающие и нагрузочные дозы – 1-3 мг/кг/час. Широко применяется у нас в стране, более ограниченно – в других странах. Гипотензию вызывает редко, по крайней мере, реже, чем при проведении седации пропофолом. А время восстановления после длительной седации мидазоламом и тиопенталом, на мой взгляд, сопоставимо. Характеризуется хорошей противосудорожной активностью.

Как ни странно, хотя тиопентал натрия для лечения ЧМТ применяется более 50 лет, доказательная база по применению этой методики крайне ограничена. Если быть объективным, поддержать ее применение, или отвергнуть ее применение – для этого нет достаточных оснований.

Пока не будет доказано обратное, мы считаем методику седации тиопенталом натрия вполне приемлемым выбором для лечения пациентов с ТЧМТ в следующих случаях:

Если имеются признаки ВЧГ (данные КТ, клиническая картина) или риск нарастания отека мозга с развитием ВЧГ в течение ближайших нескольких суток очень высок;

Для отделений ОРИТ, в которых нет возможности проводить инвазивный контроль внутричерепного давления пострадавшего и другой нейромониторинг;

Попробую обосновать эту точку зрения. Зададим вопрос. Если введение тиопентала натрия в дозе 5 мг/кг/час способно снизить ВЧД, когда другие методы неэффек-

тивны, то может ли тиопентал натрия, вводимый в дозе, скажем 2-4 мг/кг/час, снизить умеренно повышенное ВЧД и число эпизодов повышения ВЧД в течение суток? Предполагаю, что да, может. Если бы у меня была такая возможность, я бы эту гипотезу постарался проверить.

Иеще:

1.Он обладает лучшей, из имеющихся в нашем распоряжении гипнотиков, противосудорожной активностью – контроль ЭЭГ, напомню, в большинстве отделений не про-

водится, а скрытая судорожная актив-

ность развивается у каждого четвертогопятого пациента;

2.Он может снизить, предположительно имеющееся у больного повышенное ВЧД в гораздо большей степени, чем, пропофол, а тем более, мидазолам или диазепам;

3.Когда газы крови не контролируются, гипервентиляция имеет место во время ИВЛ в большинстве случаев. Тиопентал натрия за счет снижения метаболизма мозга, скорее всего, может нивелировать в значительной степени отрицательные эффекты гипервентиляции.

4.Заметим, что стоимость курса седации пациента тиопенталом натрия в десятки раз ниже, чем пропофолом или мидазоламом.

5.Наконец, известная «Lund Concept» – альтернативный метод контроля за ВЧД, предусматривает применение тиопентала натрия. Причем метод демонстрирует лучшие результаты лечения ТЧМТ по сравнению с традиционным подходом [18].

Внимание. На наш взгляд, при тяжелых церебральных поражениях, сопровождающихся развитием ВЧГ, особенно если не проводится современный нейромониторинг, седация тиопенталом натрия становится методом выбора.

Методика применения Тиопентал натрия 2-4 мг/кг в/в болюсом.

Затем по 0,5-4 мг/кг в час непрерывно дозатором. Скорость введения тиопентала натрия подбирают, ориентируясь на клиническую картину: нормализация температуры тела, уменьшение тахикардии, допустимый уровень АД, купирование двигательного возбуждения, синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Со

вторых суток скорость введения препарата снизить, приблизительно, на 50%. На четвертые-пятые сутки прекратить введение препарата;

Оксибутират натрия в меньшей сте-

пени, по сравнению с упомянутыми выше гипнотиками, снижает АД. Поэтому его назначают в случае, если гемодинамика у пациента нестабильная. Длительная инфузия может сопровождаться развитием гипернатриемии и гипокалиемии. При болюсном введении достаточно эффективно может снижать ВЧД. Противосудорожная активность оксибутирата натрия ниже, чем у упомянутых в этом разделе гипнотиков.

Дозы препаратов для седации

Ниже приводим рекомендуемые для начала седативной терапии дозы препаратов – см. таблица 2. В зависимости от достигнутого результата, в процессе лечения необходимо проводить коррекцию скорости введения препаратов.

Таблица 2 Дозы препаратов для седации

Глубина седации – от чего она зависит

В любом случае врачу требуется определить оптимальную глубину се-

дации, осуществить индивидуальный подбор доз и состава назначаемых препаратов.

Для объективной оценки глубины седации можно использовать шкалу седа-

ции-возбуждения RIKER (Riker RR et al.,

1999). См табл. 3. Попробуем ее сопоставить с привычными для наших специалистов ориентирами седации.

Таблица. 3 Шкала седации-возбуждения

RIKER

Уровень седации 4 балла RIKER – под-

ходит для пациентов с не тяжелой ЧМТ (ШГ> 8 баллов), находящих на спонтан-

ном дыхании. Дозировку препаратов

подбирают так, чтобы у пациента постоянно сохранялось сонливое состояние, в то же время не должно быть угнетения дыхания, сохранялся контакт с больным. У этой категории больных, если это воз-

можно, наркотические анальгетики лучше не использовать – высок риск угнетения дыхания. Можно ограничиться назначением таблетированных форм бензодиазепинов или барбитуратов длительного действия в невысоких дозировках – например, бензобарбитал (Бензонал) по 0,2 один - два раза в сутки.

Уровень седации 3 балла RIKER – ис-

пользуется в большинстве случаев, если пострадавшему планируется проведение ИВЛ, но нет явных признаков ВЧГ. Уровень седации должен быть достаточным для хорошей синхронизации больного с аппаратом ИВЛ. У него должно быть устранено двигательное возбуждение, тахикардия должна отсутствовать. В то же время должны сохраняться: умеренная спонтанная мышечная активность, кашлевой рефлекс, реакции на болевые раздражители. Для седации могут быть использованы любые, из перечисленных в таблице 2, гипнотики. При резистентном к лечению судорожном синдроме мы чаще всего используем тиопентал натрия.

Если больной находится в глубокой коме (3-5 баллов ШГ), и хорошо синхронизируется с аппаратом ИВЛ, рекомендуется ограничить седацию назначением опиоидов. Более глубокая седация (2-1 балла RIKER) не показана этой группе пациентов, так как она сопровождается значительной частотой возникновения гипотензий, тромбоэмболических осложнений, парезов ЖКТ;

Уровень седации 2-1 балла RIKER –

показан для пациентов с ВЧГ. Естественно, больные этой группы должны находиться на управляемом дыхании. Седация такой глубины позволяет избежать дальнейшего повышения ВЧД при манипуляциях, санации трахеи, избежать эпизодов десинхронизации пациентов при проведении ИВЛ. Резко снижается вероятность возникновения судорог у пациента. Для этой группы пациентов предпочтительней в качестве гипнотиков использовать – пропофол, тиопентал натрия или оксибутират натрия. Выбор конкретных препаратов осуществляет врач.

Нейромышечная блокада

Нередко длительная (в течение несколь-

ких суток) нейромышечная блокада

(ДНМБ) проводится всем пациентам с ТЧМТ, которые находятся на ИВЛ, обеспечивая отличную синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ, устраняя двигательное возбуждение, судороги. При этом седация выполняется формально – полноценный контроль за ней невозможен. А иногда седативные препараты вовсе не назначаются.

Такой подход представляется неправильным по следующим причинам:

ДНМБ не позволяет своевременно диагностировать манифестацию судорожного синдрома. Стойкий очаг возбуждения в мозге, существующий длительное время, как показали современные исследования, неизбежно приводит к отеку мозга и стойким морфологическим нарушениям;

ДНМБ, сама по себе, не позволяет в достаточной степени уменьшить метаболизм мозга и потребление кислорода мозгом;

Во время ДНМБ неизбежно нарушается эвакуация мокроты из легких за счет полного угнетения кашля, что приводит к росту пневмоний.

Зная уровень подготовки медицинского персонала, состояние технического оснащения многих отделений ОРИТ, можно утверждать, что применение ДНМБ сопровождается увеличением несчастных случаев, связанных с вентиляционными нарушениями;

ДНМБ часто приводит к развитию длительной мышечной слабости уже после ее прекращения, что также увеличивает вероятность развития гнойных (пролежни, пневмонии) и тромбоэмболических осложнений.

Показания для проведения нейромышечной блокады

Показания:

Для интубации трахеи; Межбольничные транспортировки боль-

ных с ТЧМТ. Облегчает подбор режима вентиляции и позволяет снизить расход кислорода;

При проведении различных манипуляций и хирургических вмешательств;

Если, несмотря на адекватную седацию и аналгезию, не удается добиться оптимальных параметров вентиляции;

На начальном этапе проведения гипотермии;

При резистентной к медикаментозному лечению ВЧГ – позволяет устранить эпизоды повышения ВЧД, связанных с кашлем, десинхронизацией с аппаратом ИВЛ.

Правильное проведение нейромышечного блока требует частого контроля его глубины.

Наиболее часто применяемы препараты

Сукцинилхолин – в дозе 1-2 мг/кг ис-

пользуется для проведения интубации трахеи;

Рокурония бромид (Эсмерон) – препа-

рат, который наиболее удобен для проведения ДНМБ. При интубации трахеи используется доза 0,6 мг/кг. Хорошие условия для интубации создаются через 60-90 с. Продолжительность эффективной блокады при этом составляет 30-40 мин. Повторно вводится по 0,15 мг/кг каждые 15-25 мин или 10-12 мкг/кг/мин путем инфузии.

Атракурия бесилат (Тракриум) -

начальная доза 0,5 мг/кг. Эффективный блок развивается через 1,5-2,5 мин. Его продолжительность составляет 20-30 мин. Поддерживающая доза – 0,1 мг/кг каждые 10-20 мин или инфузия 5-9 мкг/кг/мин;

Внимание. Для проведения ДНМБ у пациентов с ТЧМТ атракурий использовать не рекомендуется – продукт его метаболизма лауданозин может вызывать возбуждение и судороги.

Пипекурония бромид (Ардуан) – ис-

пользуется в первоначальной дозе 70-80 мкг/кг в/в болюсно. Блок длится 45-70 мин. Повторно вводят по 10-30 мкг/кг через 30-60 мин. Вводить препарат в виде длительной в/в инфузии не рекомендуется.

Инфузионная терапия и питание

Первые сутки

Убольного без признаков гиповолемии

–0,9% раствор хлорида натрия в/в. Равномерно в течение суток, ориентировочно,

–2,0-2,5 литра, (30-35 мл/кг/сут).

Вторые сутки

(зондовое) гипокалорийное (10-15 ккал/кг/сут) питание. При необходимости коррекции объема жидкости использовать 0,9% раствор хлорида натрия в/в. Введение питательных смесей распределить равномерно в течение суток. Ориентировочный суммарный объем жидкости 25-30 мл/кг/сут. Если возможно, начать энтеральное

В случае развития у пациента динами-

ческой кишечной непроходимости ис-

пользуют метоклопрамид по 10-20 мг в/в 3 раза в сутки. Если эффект недостаточный, дополнительно назначают эритромицин – 300 мг в/в 3 раза в сутки или неостигмин (прозерин) – 1 мг в/в, в/м, 2- 3 раза в сутки. Продолжительность терапии прокинетиками не должна превышать 3-4 суток.

Третьи сутки

Провести коррекцию инфузионной терапии и электролитов согласно показателям водного баланса и лабораторных данных;

Постараться обеспечить суточную потребность пациента в нутриентах за счет энтерального (зондового) питания. Если это невозможно, начать частичное парентеральное питание;

Однако, при значительном повышении ВЧД, ухудшении неврологического статуса больного, от проведения парентерального питания следует воздержаться.

Последующие дни

Постепенно калорийность питания доводим до фактических метаболических потребностей больного. Не реже одного раза в двое суток осуществлять контроль электролитов крови.

Терапия повышенного внутричерепного давления

Внимание. Лечению ВЧГ посвящена отдельная глава – см. стр. 86, где подробно описываются разные методы терапии.

Считается доказанным фактом, что внутричерепная гипертензия (ВЧГ) негативно влияет на исходы лечения, и, следовательно, должна быть своевременно устранена.

Непрерывное измерение внутричерепного давления (ВЧД) позволяет достоверно судить об эффективности лечения. Но сравнительно немногие больницы располагают такой возможностью.

Этим же фактом обусловлено редкое использование осмотически активных препаратов (маннитол, гипертонические растворы натрия хлорида) в наших больницах. Там, где мониторинг ВЧД налажен, осмотически активные препараты используются у 40-95% у больных с ТЧМТ.

Маннитол, с учетом его мочегонного действия, предпочтителен у больных с нормо,- или гиперволемией. При гиповолемии, гипонатриемии, гипотонии – рекомендуется назначать гипертонический раствор натрия хлорида.

Маннитол (Маннит) вводят за 15-20 минут из расчета 1 г/кг массы тела. Затем – 3-4 раза в сутки из расчета 0,5-1 г/кг;

Натрия хлорид 7,5% из расчета 3

мл/кг (за 20-30 мин). Затем 1-1,5 мл/кг 2-4 раза в сутки; При осмолярности крови более 320

мосм/л, гиперосмолярные препараты назначать не рекомендуется;

Отек мозга при ЧМТ у большинства больных достигает своего максимума на 3-5 сутки с момента травмы, и именно в этот период чаще всего и проводятся мероприятия, направленные на снижение ВЧД.