Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

неврологическое обследование (невропатолог);

компьютерная томография головы – если такая возможность имеется;

рентгенография грудной клетки, черепа в двух проекциях, шейного отдела позвоночника;

эхоэнцефалоскопия (если КТ не выполнена); люмбальная пункция, если другие ме-

тоды не дают достаточной информации или подозревается менингит;

Внимание! Почти каждый десятый пациент с тяжелой ЧМТ, одновременно имеет и повреждение шейного отдела позвоночника. Пока повреждение позвоночника не будет исключено, следует вести как больного, имеющего травму позвоночника.

Соответственно, все больные с ЧМТ должны быть в воротниках-фиксаторах шейного отдела до момента исключения повреждения шейного отдела позвоночника.

Лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи, гематокрит, глюкоза, мочевина, креатинин крови, газы крови и КОС, электролиты крови (натрий, калий, магний), осмолярность крови. Кровь и моча на содержание алкоголя, токсических веществ.

Мониторинг

Наряду со стандартным мониторингом (неинвазивное АД, ЧСС, ЧД, сатурация крови, ЭКГ и т.д.), у пациентов с поражениями мозга должен проводиться нейромониторинг.

Во всех развитых странах общепризнанными методами мониторинга являются: непрерывное измерение внутричерепного давления, контроль оксигенации мозга, тканевой микродиализ, измерение мозгового кровотока и многие другие.

Собственно, на основе этих данных и строится лечение больных с ЧМТ [1]. И, в первую очередь, благодаря внедрению современного нейромониторинга, была снижена смертность и инвалидность в этой группе больных. К сожалению, в условиях «периферийной медицины», доступность этих методов ничтожно мала.

Анестезиологическое пособие

Гиперкапнии следует избегать. Используйте полуоткрытый контур, большую скорость подачи газовой смеси (>6 л/мин), если отсутствует капнографический контроль;

Режим нормовентиляции, при необходимости, умеренной гипервентиляции

(РаСO2, PetCO2 32-40 мм рт. ст.);

Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола – анестезия выбора, если нет грубых гемодинамических нарушений. Также используют тиопентал натрия, наркотические анальгетики, бензодиазепины, изофлуран, севофлуран, оксибутират натрия;

Натрия хлорид 0,9% – в качестве основного препарата для инфузии;

3-7,5% раствор натрия хлорида (HS) при признаках внутричерепной гипертензии;

Не использовать:

Закись азота, фторотан, кетамин, р-ры глюкозы, если есть тяжелое поражение мозга и вероятность ВЧГ;

Декстраны, растворы альбумина и ГЭК. Было показано, что систематическое применение растворов альбумина при ЧМТ может увеличивать раннюю летальность [2];

Свежезамороженную плазму, если нет клинически значимой коагулопатии.

Особенности лечения при сочетанной травме

При сочетанной травме, наряду с традиционными мероприятиями (инфузионная терапия, восполнение кровопотери) использовать раннее назначение ингибиторов фибринолиза: болюс транексамовой кислоты 10-15 мг/кг за

10 минут, затем инфузия 1 г в течение

8 часов. Это позволяет уменьшить кровопотерю, и, возможно, и объем внутричерепного кровотечения [3].

Избегать даже кратковременных эпизодов гипотонии. При необходимости, наряду с инфузионной терапией, использовать введение вазопрессоров.

Среднее АД поддерживать несколько выше 90 мм рт. ст. [4];

После окончания хирургического вмешательства, перевод в палату интенсивной терапии осуществлять на управляемом дыхании.

Острый период ТЧМТ. Лечение

Мы не можем уменьшить первичное повреждение мозга, которое произошло в момент травмы. Наше лечение направлено на предотвращение вторичных повреждений мозга, которые развиваются уже после травмы. Многие факторы могут способствовать их возникновению. Но в первую очередь это

гипоксия, гипотензия, повышенное внутричерепное давление. И именно с их коррекции следует начинать лечение.

Первоочередные мероприятия

Больному придаете полусидячее положение с приподнятым головным концом кровати на 25-45 градусов;

При наличии у больного признаков аспирационного синдрома и нарушенного сознания (кома, глубокий сопор) – рекомендуется немедленная интубация трахеи и проведение санации трахеобронхиального дерева; При наличии в аспирируемой жидкости

твердых частиц пищи, прогрессировании острой дыхательной недостаточности, показана экстренная лечебнодиагностическая бронхоскопия.

Следующие параметры гомеостаза контролируются и поддерживаются до

выхода больного из тяжелого состояния:

РаO2 не ниже 70 мм рт. ст;

РаСO2 в пределах 36-40 мм рт. ст; petCO2 35-40 мм рт. ст;

SpO2 90-98 %;

систолическое АД в пределах 100-160 мм рт. ст; среднее артериальное давление 85-95 мм рт. ст;

водный баланс ±500 мл; натрий крови 140-155 ммоль/л; pH 7,35-7,45;

магний крови 0.75-1.0 ммоль/л; глюкоза крови 4,6-10 ммоль/л; осмолярность крови 290-300 мосм/л; гематокрит 30-35 процентов;

Нb не ниже 90-100 г/л; температура тела не выше 37,5°С;

внутричерепное давление < 20 мм рт. ст; церебральное перфузионное давление

не менее 60-80 мм рт. ст.

Искусственная вентиляция легких

Внимание. Рано начатая ИВЛ и седация – наиболее эффективные мероприятия для предотвращения вторичных повреждений мозга.

Любое из нижеперечисленных состояний является показанием к ИВЛ:

коматозное состояние (3-8 баллов по шкале Глазго);

гипер, - или гиповентиляционный синдром;

нарушение ритма дыхания;

признаки нарастания внутричерепной гипертензии;

сопутствующие повреждения грудной клетки;

травматический шок;

признаки декомпенсированной дыхательной недостаточности любого генеза.

Предпочтительней выполнить оротрахеальную интубацию (реже вызывает осложнения), используя эндотрахеальную трубку максимального для данного больного размера; Обеспечьте надежную фиксацию инту-

бационной трубки. Традиционная фиксация трубки тесьмой, бинтом – недостаточно надежные. Используйте специальную липкую ленту и устройства для фиксации трубки. Обратите внимание, чтобы не были пережаты наруж-

ные яремные вены креплениями эндотрахеальной или трахеостомической трубок;

Пациент должен быть хорошо синхронизирован с аппаратом ИВЛ. Если применением седатиков и анальгетиков этого достичь не удается, используйте недеполяризующие мышечные релаксанты;

Чтобы избежать гипоксии, все манипуляции, связанные с разгерметизацией контура респиратора, должны выполняться с пре - и постоксигенацией 100% кислородом.

Выбор режима вентиляции

Мониторинг газов крови недоступен во многих больницах, поэтому капнография становится основным методом контроля за параметрами ИВЛ. Не следует забывать, что достаточно часто у пациентов с ТЧМТ показатели РаСO2 и PetCO2 могут существенно различаться.

Внимание. Напомним, что если у пациента имеются грубые нарушения гемодинамики или значительная легочная патология, при выборе параметров ИВЛ на показания капнографа ориентироваться полностью не стоит.

Внимание. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) 3-5 cm вод. ст., по возможности, должно быть применено у всех пациентов. Оно позволяет уменьшить образование ателектазов и не увеличивает внутричерепное давление.

Мозговой кровоток у большинства пациентов с ТЧМТ в первые сутки снижен за счет вазоспазма. Эти пациенты особенно чувствительны к гипокапнии, которая, как известно, усиливает вазоконстрикцию. В последующие дни отрицательное влияние гипокапнии не столь критично, но длительно снижать РаСO2 <25-30 мм рт. ст., не рекомендуется. Гипервентиляцию (РаСO2 = 25-30 мм рт. ст)

применяют при быстром ухудшении неврологического статуса в результате роста ВЧД.

В последние годы наблюдается тенденция – приемы респираторной поддержки, которые были разработаны для лечения больных с ОРДС (малые дыхательные объемы 5-7 мл/кг идеальной массы тела, ограниченное давление на вдохе) распространять на всех больных, которым проводится ИВЛ. В том числе – на больных с ТЧМТ. Что позволяет уменьшить повреждение легких больных во время ИВЛ. Больные седированы и больших проблем по использованию низких дыхательных объемов не возникает. Но использовать их можно, если есть возможность круглосуточного контроля газов крови и (или) выдыхаемых газов (капнография). В противном случае все возможные плюсы от применения этого режима будут перечеркнуты возникшей гиперкапнией и ростом ВЧД.

Внимание. Если Вы не располагаете возможностями контроля РаСO2 и (или) PetCO2, установите дыхательный объем 8-10 мл/кг.

Выбор стартового режима искусственной вентиляции обусловлен пристрастиями врача и техническим оснащением отделения – более подробно см.

стр. 221;

Важно, чтобы больной сохранил возможность делать самостоятель-

ные вдохи. Чаще используются режимы SIMV или BIPAP. На начальном этапе ИВЛ установите частоту дыхания 10-12 в мин, величину поддержки вдоха

– 10-12 мм. рт. ст;

При проведении ИВЛ у пациентов с ВЧГ важно добиться идеальной синхронизации больного с аппаратом ИВЛ. При этом, как правило, требуется умеренная гипервентиляция. В этом случае частоту принудительных вдохов увеличивают до 14-17 вдохов в минуту. Также углубляют седацию, назначают мышечные релаксанты;

При дисфункции ствола мозга часто изменением параметров вентиляции не удается добиться приемлемого уровня РаCO2 и (или) PetCO2 (обычно, 35-40 мм рт. ст.). Углубите седацию. Если это не помогло – используйте миорелаксанты;

Отлучение пациентов от респиратора обычно проводится в режиме Pressure Support (PS) с постепенным снижением уровня поддержки давлением.

Стабилизация гемодинамики

Внимание. Манжетку для измерения артериального давления не накладывать на паретичную конечность.

Внимание. Снижение системного АД не характерно для больных с ЧМТ, так как организм пытается поддерживать перфузию пораженного мозга повышением АД.

Если нет глубоких стволовых поражений и пневмоторакса, гипоксии, низкое АД говорит о наличии у больного гипо-

волемии. Надо постараться установить ее причину (кровопотеря, ограниченное введение или увеличенные потери жидкости). Используйте для диагностики внутрибрюшного кровотечение возможности ультразвукового метода, лапароцентез.

Внимание. В любом случае гипотензия негативно влияет на исходы лечения. И она должна быть быстро устранена.

При наличии у больного травматического шока, инфузионную, и другую противошоковую терапию проводить в полном объеме; В том случае, когда перфузионное дав-

ление не удается поддержать путем проведения инфузионной терапии, используйте введение вазопрессоров – эпинефрина (Адреналина), норэпинефрина (Норадреналина), фенилэфрина (Мезатона). Если у больного имеется стойкая тахикардия, предпочтение отдается фенилэфрину.

Допамин, по сравнению с другими вазопрессорами, в большей степени увеличивает степень отека мозга, поэтому его не следует применять для этих целей. Возможно, это связано с его способностью проникать через поврежденный ГЭБ и повышать энергетическую активность мозга [5];

Если у пациента АД повышено (САД

>160-180 мм рт. ст.), в проведении срочной гипотензивной терапии обычно нет необходимости – повышенное АД часто нормализуется после начала проведения седативной терапии. Если этого не произошло, назначают гипотензивную терапию (магния сульфат, бета-адреноблокаторы и др.);

Седативная терапия

Адекватная седативная терапия позволяет уменьшить метаболические потребности мозга, снизить вероятность возникновения и прогрессирования ВЧГ, облегчить синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Т.е в большинстве случаев она проводится у больных, которым проводится ИВЛ. Реже – без ИВЛ, например – при делирии.

В то же время современная доктрина помощи больным с ЧМТ говорит о том, что, чем короче период седации и длительность ИВЛ, тем ниже летальность. Чтобы как можно раньше установить момент, когда седацию следует прекратить, осуществляют динамическое неврологическое обследование. Согласно современных рекомендаций, для этих целей проводят периодическое (обычно, один раз в сутки) прерывание седации и определяют уровень сознания пациента. На мой взгляд, такой подход оправдан для хорошо оснащенных отделений и центров, где имеется возможность проводить контроль ВЧД, ЭЭГ . Но в обычных ОРИТ больниц скорой помощи, где нет возможности проводить современный нейромониторинг, реализация этого подхода даст, скорее всего, отрицательный результат.

Допустим, у пациента имеется внутричерепная гипертензия. Прекращение седации неизбежно приведет к росту ВЧД. Понятно, что врач, не имея возможности контролировать ВЧД, никаких действий, скорее всего, предпринимать не будет. Если учесть, что ВЧГ регистрируется, по крайней мере, у 40%

пациентов с ТЧМТ, сильно сомневаюсь, что результаты лечения после применения «современных подходов лечения» не станут хуже. Также не вызывает сомнения, что прерывистая седация будет сопровождаться ростом скрытой судорожной активности. Да и не многие отделения имеют возможность проводить длительную седацию пропофолом

–фактически единственного доступного для этих целей седатика.

Так что, традиционная непрерывная седация в течение 5-7 суток, представляется более логичным подходом, если проведение нейромониторинга невозможно.

Авот прерывать седацию у пациентов с целью контроля их неврологического статуса при менее тяжелых поражениях мозга (шкала Глазго 9-12 баллов) вполне оправдано

–частота ВЧГ в этой группе невысока.

Внимание! Практически все препараты, применяемые для проведения седативной терапии, могут снижать АД. И особенно резко – у больных с гиповолемией. При снижении САД менее 100-120 мм рт. ст. используйте в/в инфузию солевых растворов. А при ее не эффективности – введение вазопрессоров. Старайтесь не допускать даже кратковременных эпизодов гипотонии.

Внимание. Непрерывная инфузия седативных препаратов обеспечивает большую гемодинамическую стабильность по сравнению с болюсным способом введения.

Препараты для проведения седации

Внимание. Практически во всех случаях, когда у пациентов с ТЧМТ требуется проведение ИВЛ, следует сочетать введение наркотических анальгетиков (морфин, фентанил) и гипнотиков (тиопентал натрия, пропофол, мидазолам, оксибутират натрия).

Причем наркотические анальгетики следует считать препаратом первой линии и обязательным компонентом этой терапии, поскольку они обеспечи-

вают обезболивание, умеренный седативный эффект, депрессию рефлексов дыхательных путей – что, собственно, и требуется для успешного проведения ИВЛ. Кроме этого, по сравнению с гипнотиками, они в меньшей степени снижают АД, в обычных дозах не вызывают метаболических нарушений, обладают большей терапевтической широтой.

Морфин и фентанил используют в виде непрерывного вливания или периодических болюсов. Возможно, в ближайшие годы станет доступен ремифента-

нил. Тримеперидин (Промедол) демон-

стрирует более слабые, по сравнению упомянутыми выше препаратами, седативный и анальгетический эффекты, а метаболиты могут способствовать возникновению судорог. Его назначают в случае, когда морфин и фентанил недоступны.

Внимание! У больных с ТЧМТ, если нет возможности проводить ИВЛ, откажитесь от введения больному наркотических анальгетиков.

Гипнотики способны потенцировать седативные эффекты опиоидов, снизить тревогу, возбуждение, обладают противосудорожной активностью.

По мнению большинства специалистов пропофол является препаратом выбора у пациентов с ЧМТ [6]. Его преимущества особенно очевидны для пациентов, которым проводится совре-

менный нейромониторинг. Обладая коротким периодом полувыведения, он позволяет проводить более управляемую седацию. Что дает возможность регулярно (ежесуточно или чаще) прово-

дить неврологическую оценку состояния пациента пациента.

Пропофол, из-за его отрицательного влияния на гемодинамику, не следует назначать у пациентов с гипотензией или гиповолемией. Кроме того, длительная инфузия пропофола в дозе > 5 мг/кг/час может привести к развитию «синдрома инфузии пропофола» (рабдомиолиз,

метаболический ацидоз, почечная недостаточность и брадикардия). Высокая стоимость существенно ограничивает