Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Базисные мероприятия при всех формах ОНМК

Проводится базисная терапия, которая не зависит от характера инсульта (ишемический или геморрагический).

Первоочередные мероприятия

Уложить больного в горизонтальном положении, лежа на спине. С конца вторых суток головной конец кровати надо приподнять на 20-45 градусов;

Оценить уровень сознания по шкале Глазго, адекватность самостоятельного дыхания и кровообращения, следить за проходимостью дыхательных путей. При необходимости, принять срочные меры к устранению имеющихся нарушений. Больные с низким уровнем сознания, высоким риском аспирации, внутричерепной гипертензией будут нуждаться в интубации трахеи и проведении ИВЛ;

Обеспечить мониторинг ЭКГ, SpO2, АД, температура тела;

Начать инфузию 0,9% натрия хлорида со скоростью 100 мл/ч;

Если SpO2 < 92%, начать ингаляцию кислорода со скоростью 1-4 л/мин через носовые канюли; ЭКГ (инфаркт миокарда развивается у

20% больных с обширным инсультом), рентгенография грудной клетки, общий анализ крови (включая число тромбоцитов), уровень фибриногена, ПВ, ЧТВ, электролиты, глюкоза плазмы;

Поддержание целевых параметров гомеостаза

Терапия должна быть направлена на достижение следующих параметров гомеостаза:

РаO2 > 70 мм рт. ст., а РаСO2 в пределах 35-40 мм рт. ст;

PetСO2 36-45 мм рт. ст;

Систолическое АД в пределах 120-160 мм рт. ст;

Среднее артериальное давление (MAP) 65-90 мм рт. ст;

Уровень глюкозы в крови 3,4-10 ммоль/л; Натрий крови 137-145 ммоль/л;

Осмолярность 285-295 мосм/л; Гематокрит > 30%, Нb > 80 г/л; Температура тела не более 37,5°C; Лактат <2 ммоль/л; Диурез > 0,5 мл/кг/ч;

Гипотензивная терапия

Оптимальный уровень АД при ОНМК точно не определен. В связи с более частым применением системного тромболизиса для лечения ишемического инсульта, где высокие значения АД является противопоказанием, наметилась тенденция к осторожному раннему назначению гипотензивных препаратов, если САД > 180-190 мм рт. ст.

Давление снижать с большой осторожностью, не более чем на 10-20% от исходного уровня, и не быстрее, чем за час.

Внимание. Если разновидность инсульта точно не установлена, то САД не должно быть ниже 160 мм рт. ст.

Российские рекомендации по лечению инсульта предлагают использовать в качестве гипотензивного средства лабеталол или эсмолол – в виде длительной инфузии [4].

Недостаток этой рекомендации только один – перечисленные препараты в подавляющем большинстве случаев недоступны.

Применяют:

Урапидил (Эбрантил), альфаадреноблокатор + активатор 5-НТ-1А- рецепторов. У пациентов с ОНМК обычно требуются несколько более низкие дозы, чем рекомендует инструкция: болюс 12,5 мг в/в, поддерживающая – инфузия 8-10 мг в час. Эффект развивается через 5 мин, продолжительность действия 4-6 часов.

В качестве гипотензивного средства можно использовать болюсное введение

1-2,5 г за 10-20 минут магния сульфата.

С последующей инфузией со скоростью 0,5-2 г/час, что позволяет достаточно стабильно поддерживать оптимальный уровень АД.

При недостаточном эффекте добавляют или используют вместо магния сульфата бета-адреноблокаторы или ингибиторы АПФ.

Например, эналаприл 1,25 мг в/в медленно в течение 5 минут, при необходимости введение повторяют через 20 минут (но не превышать дозу 5 мг за 6 часов). Или метопролол 5-15 мг в/в болюсом за 10-20 минут.

На вторые сутки часто наблюдается спонтанное снижение АД. Чтобы избежать гипотензии, дозировки препаратов надо своевременно уменьшить.

Гипотензия

Гипотензия, даже относительная, ухудшает прогноз при ОНМК. При артериальном давлении (вне зависимости от причины) САД < 100-120 мм рт. ст., церебральном перфузионном давлении < 60-70 мм рт. ст., следует при помощи инфузии вазопрессоров (эпинефрин, норэпинефрин, фенилэфрин) и солевых растворов в максимально короткие сроки повысить САД до уровня, который на 1520% превышает вероятный уровень рабочего давления данного пациента. Через 2-3 часа постепенно снизить артериальное давление до рабочего уровня. В некоторых случаях (отек мозга, гипонатриемия), введение вазопрессоров целесообразно сочетать с инфузией 3- 7,5% раствора натрия хлорида.

Делирий

У больных с ОНМК часто развивается делирий, психомоторное возбуждение. Используют галоперидол в/м и в/в по 0,5-1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки. Диазепам, мидазолам могут усилить делирий, вызвать нарушения дыхания и увеличить вероятность применения ИВЛ.

Искусственная вентиляция легких

Совершенно очевидно, что не всем больным с ОНМК, у кого снизилась сатурация и имеются нарушения дыхания, должна проводиться ИВЛ. Речь идет об инкурабельных больных, с обширным, подтвержденным с помощью КТ или МРТ, повреждением мозга. На мой взгляд, врач не должен продлевать агонию, когда малейшая возможность для восстановления пациента, как личности, отсутствует. Также врач должен учитывать, мягко говоря, не совсем адекватное отечественное медицинское законодательство, которое декларирует, не уточняя, как этого достичь, оказание помощи «всем, в максимальном объеме и до самого момента смерти». Заметим, что Российские рекомендации по лечению больных с ОНМК и инсультом, старательно обходят стороной этот вопрос.

Нарушение дыхания, требующие проведения ИВЛ, часто встречаются у пациентов с ОНМК. Наиболее частые причины:

Нарушения центральной регуляции дыхания возникают при наличии ишемических или геморрагических очагов в стволе мозга;

Сдавлении и дислокации ствола мозга при тяжелой внутричерепной гипертензии (отек, гематома);

Нарушения проходимости трахеобронхиального дерева (например, аспирация), бронхолегочная патология (бронхиты, пневмония);

ТЭЛА.

Если есть признаки внутричерепной гипертензии, должны быть исключены все моменты, приводящие к ее росту – кашель, нарушения синхронизации с аппаратом ИВЛ, гипер,- гиповентиляция. Используют режимы ИВЛ, которые позволяют поддерживать достаточную оксигенацию крови и избежать повышения ВЧД – насыщение артериальной крови кислородом 94% до 96%, РаO2 > 70 < 100 мм рт. ст., РаСO2 в пределах 35-40 мм рт. ст., PetСO2 36-45 мм рт. ст.

Надо избегать высоких значений FiO2,

Постараться обеспечить суточную потребность пациента в нутриентах за счет энтерального (зондового) питания. Если это невозможно, начать частичное парентеральное питание;

Однако, при значительном повышении ВЧД, ухудшении неврологического статуса больного, от проведения парентерального питания следует воздержаться.

Последующие дни

Постепенно калорийность питания доводим до фактических метаболических потребностей больного.

Судорожный синдром

Не рекомендуется профилактическое использование противосудорожных препаратов. При судорогах назначают антиконвульсанты – клоназепам 2 мг в/в или

диазепам 10-20 мг в/в. Затем вальпроат

(Депакин) 300 мг 2-3 раза в сутки или

карбамазепин (Финлепсин) 0,2 г. 2-3 ра-

за в сутки per os или энтерально. При неэффективности – используют тиопентал натрия в/в (см. также главу «Эпилептический статус» стр. 92).

Внутричерепная гипертензия

Обычно отек мозга и ВЧГ достигают своего максимума на 2-3 сутки ОНМК. Но у пациентов с обширным гемисферным поражением мозга, особенно молодого возраста, тяжелая ВЧГ развивается к середине первых суток.

Наряду с маннитолом, была показана эффективность применения 120-200 мл

7,5% натрия хлорида в виде одно-дву кратного введения за сутки. Также используется умеренная гипотермия. К сожалению, эффективность терапии невысока.

Лечение подробно – см. стр. 86.

Совсем недавно предложен принципиально новый метод профилактики и лечения отека мозга при инсультах [6]. Глибенкламид (Глибурид) – препарат сульфонилмочевины, блокатор АТФзависимых кальциевых каналов (NC Ca-

ATP), имеющихся во всех отделах нейроваскулярной системы и управляемых рецептором SUR1. Считается, что с данными каналами связано развитие отека после ишемии. Но пока говорить о клинической эффективности этого метода преждевременно.

Гипертермия

Гипертермия увеличивает метаболизм мозга и негативно влияет на исходы реанимации. Особенно важно не допускать развития гипертермии в первые трое суток после ОНМК. Назначают: метамизол (Анальгин) 1,0 три раза в сутки в/в, или парацетамол 1,0 три раза в сутки в зонд. Используют физические методы охлаждения.

Профилактика стрессовых язв ЖКТ

Показана больным при наличии факторов риска (например, ИВЛ, геморрагические проявления, язвенная болезнь, прием кортикостероидов и т.д). Применяют ингибиторы протонной помпы (омепразол и др.) или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов;

Контроль уровня глюкозы в крови

Уровень глюкозы часто повышается у больных с ОНМК, что коррелирует с плохим исходом. В настоящее время считается, что инсулин для коррекции гипергликемии должен быть назначен, если уровень глюкозы превышает 10 ммоль/л.

Гипонатриемия

Гипонатриемия может быть независимым фактором риска неблагоприятного исхода и должна своевременно корректироваться. Причины и лечение – см. стр. 90.

Рвота

Купирование рвоты: метоклопрамид 10 мг в/в., при неэффективности дополнительно дексаметазон 8 мг внутривенно. Иногда эффективен дроперидол, 0,25-1 мг в/в.

Применение магния сульфата

Известно, что в самые ранние сроки после инсульта, развивающийся в ишемизированной ткани лактоацидоз приводит к массивному выбросу глутамата и аспартата, связывающихся с постсинаптическими N- метил-D-аспартат-рецепторами нервных клеток. Активация последних способствует повышению проницаемости мембраны и массивному вхождению внутрь клетки ионов кальция. Дальнейшие события обусловлены эффектом кальциевой перегрузки

– запуск процессов образования свободных радикалов, повреждение последними липидов мембран.

В эксперименте ионы магния способны подавлять высвобождение глутамата, а также вступать с ним в неконкурентный антагонизм на уровне NMDA рецепторов. Магний, вступает в антагонизм с ионами кальция, как на уровне мембранных каналов, так и внутри клетки.

Повышенное содержание внутриклеточного магния приводит к повышенной буферизации кальция внутри митохондрий, а также препятствует истощению клеточных запасов АТФ.

Напомним, что у здоровых пациентов концентрация магния в крови колеблется от 0,7 до 1,1 ммоль/л. Концентрация магния в ликворе на 15-20% выше. Период полувыведения магния при сохраненной функции почек равен 3,5-4 ч.

Введение начинают с момента поступления больного в стационар.

Как нейропротектор, магния сульфат эффективен только в первые сутки (а возможно, только в первые 2-4 часа) после инсульта.

Но как гипотензивное, седативное и противосудорожное средство, его можно применять на любом этапе оказания помощи у больных с инсультом.

Противопоказан:

Магния сульфат не стоит назначать при

САД ниже 120 мм рт. ст., гиповолемии,

почечной недостаточности.

Магния сульфат: 10-20 мл 25% раствора (2,5-5г) вводят внутривенно в течение 15-20 минут, затем – внутривенная инфузия со скоростью 1-2,5 г в час. Путем проведения инфузионной терапии поста-

раться поддержать АД на исходном уровне.

Скорость введения магния сульфата зависит от индивидуальной гемодинамической чувствительности больного:

При хорошей переносимости (нет снижения САД больше, чем на 10-15%), скорость увеличивают до 1,5-2,5 г в час, при снижении САД на 15% скорость инфузии уменьшают.

Продолжительность инфузии – 12-24 часов при среднетяжелом течении ОНМК, 1-2 суток – при тяжелом. Поддерживать концентрацию магния в плазме в пределах 1,5-3 ммоль/л.

При признаках интоксикации (угнетение коленных рефлексов, брадикардия, снижение АД) инфузию прекратить. Ги-

потензию надо устранять немедленно.

Используют инфузию солевых растворов, введение вазопрессоров. В тяжелых случаях использовать антидот – хлорид кальция 10% – 10,0 внутривенно медленно.

Эффективность магния сульфата (за исключением лакунарной формы инсульта) как и любых других нейропротекторов, при ОНМК не доказана [1,7]. Впрочем, наиболее крупное исследование еще не завершено

(FAST-MAG Trial).

Но даже если и оно окажется неспособным подтвердить нейропротективные эффекты магния сульфата, мы будем продолжать применять этот препарат в лечении больных с ОНМК:

1.Мы неоднократно видели отчетливый положительный клинический эффект в виде улучшения неврологической симптоматики на его внутривенное введение у некоторых больных;

2.Достаточно эффективен и удобен к применению в качестве гипотензивного средства;

3.Обладает умеренным седативным и противосудорожным действием;

4.Усиливает теплоотдачу, устраняет мышечную дрожь и облегчает нормализацию повышенной температуры у больных;

5.Кроме этого, магния сульфат потенцирует действие анальгетиков;

6.Наконец, препарат весьма безопасен у больных, и если соблюдать методику введения, редко приводит к развитию гипотензии.