Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Препараты и методы, эффективность которых подтвердить не удалось, либо ухудшающих прогноз при ОНМК

Цитата: «В настоящее время нет фар-

макологических препаратов с предполагаемым нейропротекторным действием, которые продемонстрировали бы эффективность в улучшении исходов ишемического инсульта. Поэтому нейропротекторы не рекомендуются к назначению» [1].

Но, как известно, международные рекомендации нам не указ, и различные нейропротекторы (например, цитиколин,

семакс, глиатилин, актовегин, магния сульфат, мексидол, эмоксипин, цито-

флавин) часто назначаются докторами в острейшем периоде ОНМК.

Прогестерон, один из наиболее перспективных нейропротекторов, пока не был апробирован в лечении ОНМК.

Ухудшают прогноз

Резкое снижение артериального давления ниже оговоренных в этой главе цифр;

Назначение гепаринов (в том числе, и низкомолекулярных) в острейшем периоде ишемического инсульта. Гепарин (и в том числе и низкомолекулярные гепарины) существенно повышает риск внутричерепных кровоизлияний и кровотечений другой локализации;

Растворы глюкозы и гипосморярные солевые растворы, вводимые в/в.

Особенности лечения ишемического инсульта

Ишемический инсульт (ИИ) составляет приблизительно 80% от общего числа инсультов.

Наиболее частой причиной ИИ является: Тромбоз сосудов мозга ≈ 70%; Тромбоэмболия сосудов мозга ≈ 25%; Гипотония и шок ≈ 5%;

Реперфузионная терапия

Методика проведения тромболизиса

Теоретически все выглядит достаточно оптимистично: при тромбозе артерий среднего и крупного диаметра, использование алтеплазы (тканевого активатора плазминогена, tPA) в первые три часа от начала заболевания, позволяет добиться быстрой реканализации пораженного сосуда. Внутривенное введение этого тромболитика в дозе 0,9 мг/кг массы тела приводит к значительному улучшению состояния больных и прогноза заболевания.

Появились данные, что введение tPA эффективно после инсульта в сроки до 4,5 часов. При системном тромболизисе алтеплазу вводят в дозе 0,9 мг на 1 кг массы тела (максимальная доза 90 мг), 10% всей дозы для пациента вводят в

виде болюса внутривенно струйно в течение 1 мин, оставшуюся дозу вводят внутривенно капельно в течение 1 ч.

Внимание. Нельзя использовать для проведения реперфузионной терапии тромболитики других групп.

Но на практике реализовать преимущества реперфузионной терапии весьма сложно.

Действительно, системная тромболитическая терапия при ИИ позволяет в некоторых случаях восстановить кровоток в пораженном сосуде и предотвратить гибель клеточных структур мозга. Но может сопровождаться тяжелыми осложнениями, которые часто сводят на нет все ее преимущества.

В настоящее время выработаны четкие показания для тромболизиса с применением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA), которые должны безоговорочно соблюдаться.

Что, скажем прямо, очень сложно исполнить в условиях неспециализированных отделений реанимации и интенсивной терапии.

Но даже в случае соблюдения всех

необходимых требований и условий, летальность при этом методе сохраняется на уровне 10-20%, а помощь может быть оказана только 2-4% больных с ИИ даже в условиях специализированных инсультных центров [2].

А в условиях обычной многопрофильной больницы тромболизис удается провести у 1-0,1% больных с ИИ.

Необходимые условия для проведения тромболизиса

1.Возраст больных от 18 до 80 лет;

2.Время возникновения симптомов можно точно установить;

3.Тромболитическая терапия может быть начата в течение трех часов после возникновения симптомов.

Внимание. Если на одно из этих утверждений Вы ответили «нет», проведение тромболизиса не показано. Если на все три утверждения Вы отвечаете «да», нужно оценить противопоказания к проведению тромболизиса.

Абсолютные противопоказания к проведению тромболизиса

Противопоказаниями к проведению системного тромболизиса при помощи алтеплазы являются [5]:

позднее начало лечения (более 3 ч от момента появления первых симптомов инсульта);

признаки внутричерепного кровоизлияния и размер гиподенсивного очага более 1/3 бассейна средней мозговой артерии при КТ;

низкая степень самообслуживания до инсульта (по модифицированной шкале Рэнкина менее 4 баллов – пациент не может ходить без посторонней помощи, не может полностью за собой ухаживать без посторонней помощи);

легкий инсульт (NIHSS менее 4 баллов

– табл.5);

тяжелый инсульт (NIHSS более 24 баллов – см. Табл. 5);

уровень систолического АД >185 мм рт. ст. и (или) диастолического АД >105 мм рт. ст;

количество тромбоцитов менее

100×109\л;

прием варфарина или гепарина до инсульта;

величина международного нормализованного отношения (МНО) выше 1,7;

клинические признаки продолжающегося внутреннего кровотечения;

внутричерепное кровоизлияние в анамнезе;

беременность, первые 10 дней после родов;

любое из следующих состояний в течение последних 3 месяцев: внутричерепные или спинальные хирургические вмешательства, тяжѐлая черепномозговая травма, судорожный синдром;

пациенты с артериовенозной мальформацией, аневризмой или опухолевым процессом;

судорожный синдром в дебюте ИИ.

Относительные противопоказания к проведению тромболизиса

обширное хирургическое вмешательство или тяжѐлая травма в последние две недели;

кровотечение из ЖКТ или мочевыводящих путей в последние три недели;

инфаркт миокарда в последние 3 месяца;

уровень глюкозы сыворотки крови менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л; пункции центральных вен, аборты, перенесенный наружный массаж сердца в течение предшествующих 10 дней.

Внимание. Если имеются абсолютные противопоказания, тромболизис не проводится. При относительных противопоказаниях – решение принимает врач.

Наиболее распространенные осложнения тромболизиса

Геморрагические трансформации ишемического очага

Геморрагические трансформации есть ни что иное, как внутримозговое кровоизлияние в зоне ишемического очага. Различают ранние, возникающие в первые 2436 часов после тромболизиса, и поздние геморрагические трансформации.

Кровотечения вне очага

В случае развития потенциально опасного кровотечения ведение алтеплазы должно быть прекращено. В большинстве случаев необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения алтеплазы.

Аллергические реакции

У 1-5% больных на фоне введения алтеплазы возникают аллергические реакции с развитием ангионевротического отека языка и губ. Назначают кортикостероиды и антигистаминные препараты.

Гипотензия требует срочного восстановления системной гемодинамики путем инфузии кристаллоидов. При отсутствие эффекта – вводят вазопрессоры (эпинефрина, норэпинефрина, фенилэфрина).

Приблизительно у 10-15% больных после тромболизиса отмечается развитие в ранние сроки ретромбоза.

Антитромбоцитарная терапия

Назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) рекомендуют во всех случаях ишемического инсульта.

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин)

100-300 мг/сут в течение первых 48 часов. При невозможности энтерального приема использовать АСК ректально в свечах (100-500 мг/сут.). В дальнейшем рекомендуется длительный прием по 75-150 мг/сутки.

Внимание. Ацетилсалициловая кислота не назначается, если планируется тромболизис, и в течение 24 часов после тромболизиса.

В случаях непереносимости АСК, а также после повторного инсульта на фоне лечения ацетилсалициловой кислотой

(Аспирином), рекомендуется применение препаратов из группы тиенопиридинов (клопидогрел 75 мг/сут). Не показано совместное назначение аспирина и клопидогрела [8]. В этом случае значительно возрастает число геморрагических осложнений.

Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА

Противопоказаниями для проведения гепаринотерапии являются: большой объем инфаркта (более 50% бассейна средней мозговой артерии), неконтролируемая артериальная гипертензия. Не назначается во время проведения тромболизиса и во время проведения гипотермии. Использование низкомолекулярных гепаринов, по сравнению с нефракционированным гепарином, ассоциируется с меньшей частотой геморрагических осложнений. Назначаются для профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА после окончания острейшего периода.

Ранняя активизация больных также снижает риск ТЭЛА.

Гипотермия

Как известно, умеренная терапевтическая гипотермия приводит к значимому снижению смертности и неврологическому дефициту после остановки сердца.

Проводятся достаточно многочисленные попытки реализовать эти подходы и в лечении пациентов с ОНМК. Но на се-

годняшний день этот метод не может быть рекомендован для широкого применения – технически сложен, сопровождается большим числом осложнений

[1].

Особенности консервативного лечения геморрагического инсульта

Геморрагический инсульт – приблизительно 20% от общего числа инсультов. Включает в себя:

Субарахноидальное кровоизлияние

(САК) – 10%;

Внутримозговое кровоизлияние – 8%;

Субдуральное, эпидуральное кровоизлияние – 2%.

Общая смертность от геморрагического инсульта превышает 40%.

Через 6 месяцев только 25% выживших возвращаются к труду, 10-15% – остаются полностью зависимыми от помощи окружающих.

Консультация нейрохирурга

Ранняя эвакуация гематомы может улучшить долгосрочный прогноз при субдуральном и эпидуральном кровоизлиянии. Хирургическое клиппирование или эндоваскулярный койлинг аневризмы уменьшает риска развития повторного кровотечения.

Необходима консультация нейрохирурга с целю решения вопроса об оперативном вмешательстве.

Поддержание оптимального уровня артериального давления

У семи из десяти пациентов с субдуральным или эпидуральным кровоизлиянием в течение первых 24 часов наблюдается рост гематомы.

Внимание! Артериальная гипертензия у больных этой группы увеличивает риск прогрессирования внутрицеребрального кровотечения или рецидива САК. Снижение повышенного АД до оптимального уровня в первые сутки достоверно улучшает исходы лечения [9,10,11].