Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Симптоматическая терапия

Ее объем, и направленность, определяется особенностями клинической картины у пострадавшего.

Многие больные нуждаются в назначении анальгетиков, противорвотных и седативных средств.

Больные с нетравматическим поражением, сдавлением спинного мозга

У пациентов, с подозрением на сдавление спинного мозга вследствие злока-

чественных метастатических пораже-

ний, используйте высокие дозы дексаметазона:

нагрузочная доза дексаметазона 100 мг в/в; затем по 16-24 мг внутривенно каждые

6 ч в течение 2 суток; в последующие дни дозы дексамета-

зона постепенно снижаются. В большинстве случаев, прекращают введение приблизительно через две недели после начала лечения.

При применении этой схемы введения дексаметазона болевой синдром у большинства больных значительно уменьшается, несколько регрессирует патологическая неврологическая симптоматика [3].

Литература

1.American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons. Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries. Neurosurgery 2013; 72(Suppl 2): 1-259.

2.Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson J, et al. Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS ONE 2012;7:e32037.

3.Sorensen PS, Helweg-Larsen S, Mouridsen H, Hansen HH. Effect of high-dose dexamethasone in carcinomatous metastatic spinal cord compression treated with radiotherapy: a randomized trial. Eur J Cancer 1994,30a: 22-27

Опухолевое и метастатическое поражение мозга. Некоторые аспекты послеоперационной терапии

Опухолевое и метастатическое поражение мозга – общие сведения

Метастазы опухоли в головной мозг встречаются приблизительно в десять раз чаще первичных новообразований. Наиболее часто выявляются метастазы в мозг при раке легких (50%), раке молочной железы (15-20%), меланоме (10%) и раке толстой кишки и щитовидной железа (5%). Рак предстательной железы, яичников, лимфогранулематоз, напротив, редко метастазируют в головной мозг.

Около 40% первичных опухолей мозга составляют глиальные опухоли (астроцитомы, глиобластомы). И еще около 30% приходится на долю менингиом и других мезенхимальных опухолей.

У приблизительно трети больных с внутримозговыми метастазами на момент госпитализации первичная опухоль не выявлена. Это написано к тому, чтобы напомнить, что всегда существует вероятность принять генерализацию экстрацеребрального опухолевого процесса за первичное новообразование мозга.

Внимание. Напомним, что компьютерная томография без контрастирования – не слишком надежный метод в диагностике метастазов и опухолей мозга.

Последовательность проведения мероприятий по ведению пациента после нейрхирургической операции

Уложите больного в кровать с поднятым головным концом 20-45 градусов. Если САД < 90 мм рт. ст. – головной конец кровати переведите в горизонтальное положение до момента, пока гемодинамику не удастся стабилизировать;

Наладьте проведение стандартного мониторинга: АД, ЧСС, ЧДД, SpO2, температуры тела и капнографии, если проводится ИВЛ;

Если сознание больного отсутствует, продолжите проведение ИВЛ в режиме CMV или SIMV+PS. Следует избегать

гипервентиляции (PaCO2 < 30 и PetСO2 < 32 мм рт. ст.), поскольку возможно усиление церебральной ише-

мии. И гиповентиляции (PaCO2,

PetСO2 > 45 мм рт. ст.) – рост ВЧД вследствие вазодилатации; Подробно выясните у анестезиолога и

нейрохирурга об исходном состоянии пациента, характере заболевания, сопутствующей патологии, кровопотере, особенностях течения операции и анестезии. Какую инфузионную и медикаментозную терапию получил больной во время операции. Именно от этой информации будет зависеть дальнейшее лечение пациента.

Внимание. В первую очередь необходимо определиться, и лучше всего это сделать коллегиально, стоит ли продлить седацию и ИВЛ в послеоперационном периоде, или сразу будить пациента?

Надо четко понимать, что само по себе вмешательство на головном мозге не является показанием для пролонгированной седации и ИВЛ [1].

Более того, чем быстрее пациент будет экстубирован и активирован в послеоперационном периоде, тем ниже риск развития послеоперационных осложнений.

Другое дело, что часто седацию и ИВЛ приходится использовать как компонент лечения пациента. Например – при ТЧМТ, у пациентов с внутричерепной гипертензией, судорожным синдромом, при наличии комы и т.д.

При восстановлении сознания, для перевода пациента на самостоятельное дыхание используйте любой удобный Вам режим вспомогательной вентиля-

ции. Продолжительность периода перехода к самостоятельному дыханию зависит от многих условий. И задача врача – определить оптимальную его продолжительность.

Убедившись, что мышечный тонус, функции глотания и дыхания у пациента восстановились, проведите экстубацию.

Внимание. Не экстубируйте больного, пока сознание у него не восстановилось.

Оцените послеоперационный неврологический статус пациента. Это важнейшая отправная точка для диагностики послеоперационных осложнений. Тем более, что классический нейромониторинг с контролем внутричерепного давления, электроэнцефалограммы, проведением церебрального микродиализа и т.д, для подавляющего большинства отделений недоступен. Ели до хирургического вмешательства пациент не имел, или имел минимальный неврологический дефицит, а на момент осмотра отмечается значительная отрицательная динамика, следовательно, вмешательство прошло не совсем благополучно. Об этом вы должны немедленно информировать нейрохирурга. Если на момент осмотра состояние больного стабильное, а в последующие часы и дни неврологические нарушения будут нарастать, необходимо искать причину этих осложнений (чаще инфаркт, ВЧГ) и проводить соответствующую терапию; Понятно, для того, чтобы объективно

оценить состояние пациента, введение седативных средств должно быть прекращено. Стандартизированные оценочные системы облегчают этот процесс, и обязательны, если неврологический статус должен быть сравнен с более ранними исследованиями. Шкала комы Глазго (ШКГ) – самая популярная и доступная (см. стр. 25), позволяет оценить уровень сознания пациента.

Обследование

Проводится:

Общий анализ крови;

Электролиты крови (натрий, калий, магний, хлориды); Глюкоза в крови;

Мочевина, креатинин в крови;

Газы крови, pH, кислотно-основное состояние; Лактат крови;

Основные параметры гемостаза; Контролируется ЭКГ Рентгенография легких, если проводится ИВЛ.

Другие диагностические исследования проводятся по показаниям.

Внимание. При нарастании неврологической симптоматики показано проведение повторной компьютерной томографии головного мозга.

Послеоперационный период - общие методы лечения

Инфузионная терапия

Начните инфузию 0,9% натрия хлорида, а лучше, сбалансированных солевых растворов нормальной осмолярности, со скоростью, приблизительно, 100 мл/час. Ориентировочный суточный объем жидкости у стабильного больного – 25-40 мл/кг/сутки;

Уровень САД должен находиться в пределах 100-160 мм рт. ст., если нет специальных показаний для поддержания иного уровня АД. Гипотензия – увеличивает риск вторичных ишемических повреждений. Гипертензия – приводит к увеличению частоты послеоперационных кровотечений.

В подавляющем большинстве случаев рецидив кровотечения возникает в те-

чение первых 4 часов после опера-

ции. Т.е мероприятия по контролю за гемодинамикой должны проводиться особенно тщательно.

Обезболивание

Внимание. Учитывая, что практически все нестероидные противовоспалительные препараты проявляют отчетливое антитромбоцитарное действие, их применение увеличивает риск внутричерепного кровотечения. И поэтому их лучше не назначать.

Для послеоперационного обезболивания назначают парацетамол по 1г 3-4 раза в сутки.

В тех случаях, когда больной не может самостоятельно принимать таблетированные формы препаратов, применяют

метамизол натрия (Анальгин) в/в струй-

но – 50%-2,0 3 раза в сутки или парацетамол (Перфалган) по 1 г 3 раза в сутки в/в капельно.

Если прием парацетамола или метамизола не обеспечил достаточного контроля боли, назначаются опиаты в низких дозах. Для предотвращения осложнений организуйте соответствующее наблюдение за пациентом.

Внимание. Следует помнить, что «стандартные» дозы опиатов могут вызвать остановку дыхания у этих пациентов.

Поддержание нормального уровня глюкозы в крови

На сегодняшний день рекомендуется либеральный подход: необходимо поддерживать уровень глюкоза в крови в пределах 4,4-10 ммоль/л;

Антибиотикопрофилактика

Частота гнойных осложнений после нейрохирургических вмешательств достаточно высока (0,2-11%) и сопровождается высокой послеоперационной летальностью. Периоперационная анти-

биотикопрофилактика показана всем больным с краниотомией. Терапию про-

должают в послеоперационном перио-

де в течение 6-24 часов.

Профилактика желудочнокишечных кровотечений

Эрозивные изменения слизистой желудка выявляются у 75% больных уже в первые часы после операции, а 80% случаев кровотечения возникают в течение первых трех суток.

Внимание. Начинайте мероприятия по профилактике стрессовых и стероидных язв как можно раньше.

Для профилактики эрозивных повреждений желудочно-кишечного тракта и кровотечений назначают ингибиторы протонной помпы париетальных клеток или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.

Хотя ингибиторы протонной помпы эффективней снижают кислотность желудочного сока и меньше влияют на ментальный статус больного, блокаторы H2- гистаминовых рецепторов столь же эффективны для профилактики (обратите внимание – но не для лечения) стресс-

индуцированных повреждений желудка

[3].

Используют один из перечисленных ниже препаратов. В зависимости от того, может ли пациент принимать энтерально пищу или нет, препараты назначают парентерально или энтерально.

Блокаторы гистаминовых Н2- рецепторов:

Ранитидин в/в капельно по 50-100 мг через 8-12 часов. Внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки; Фамотидин в/в капельно по 20 мг через

12 часов. Внутрь с целью лечения применяют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут.

Ингибиторы протонной помпы:

Омепразол – внутривенно капельно в дозе 40 мг в течение 20-30 мин 1 раз в сутки или внутрь 20-40 мг 1 раз в сутки (содержимое капсулы нельзя разжевывать);

Эзомепразол (Нексиум) является S- изомерной формой омепразола. Антисекреторный эффект эзомепразола более выражен и стабилен по сравнению с омепразолом.

При невозможности проведения пероральной терапии приготовленный из лиофилизата раствор эзомепразола вводится внутривенно в дозе 20-40 мг один раз в сутки. Внутрь 1 раз в сутки по 20-40 мг. Таблетки нужно глотать, не разжевывая, запивать небольшим количеством воды.

При проблемах с глотанием таблетку растворяют до распадения ее на микрогранулы в 100 мл воды, после чего все выпивают или в вводят в зонд. Затем добавить еще 100 мл воды, размешать и дать выпить остатки или ввести в зонд.

Пантопразол в дозе 40 мг в/в 1 раз в сутки. Внутрь 1 раз в сутки 40 мг, принимать, не разжевывая.

Противосудорожная терапия

Противосудорожная терапия проводится в до- и послеоперационном периоде при наличии у пациентов эпилептических приступов. А также с целью профилактики в послеоперационном периоде при опухолях мозга, даже если при-

ступов ранее не было.

Вальпроат натрия (Депакин) являет-

ся препаратом выбора, так как эффективен при генерализованных и фокальных формах эпилепсии. К тому же препарат способен улучшить настроение боль-

ных, что достаточно актуально для пациентов с этой патологией. Назначают вальпроат натрия (Депакин) по 300-500мг 2-3 раза в сутки.

Также с успехом используют карбамазепин (Финлепсин) энтерально по 200 мг 2-3 раза в сутки, или бензобарбитал (Бензонал) по 100-200 мг 2-3 раза сутки.

Обычно введение антиэпилептических средств продолжают в течение 1-2 недель, а при возникновении судорог - пожизненно.