Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Литература

1.НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко АМН Отделение реанимации и интенсивной терапии Рекомендации по интенсивной терапии у пациентов с нейрохирургической патологией (Пособие для врачей) Под редакцией И.А. Савина и М.С. Фокина Москва 2011.

2.Ryken TC, McDermott M, Robinson PD et al. The role of steroids in the management of brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. Neurooncol. 2010 Jan;96(1):103-

14.Epub 2009 Dec

3.Lin PC, Chang CH, Hsu PI et al. The efficacy and safety of proton pump inhibitors vs histamine-2 receptor antagonists for stress ulcer bleeding prophylaxis among critical care patients: a meta-analysis. Crit Care Med. 2010 Apr;38(4):1197-205.

Менингит

Внимание! Если у больного нарушено сознание и имеется повышенная температура тела, в первую очередь следует исключить менингит.

Максимально быстрое установление диагноза, и рано начатое лечение – вот главные факторы, позволяющие улучшить исход болезни.

Особое внимание надо обратить на две группы больных:

Больные с делирием любой этиологии;

Больные, у которых выявлена долевая пневмококковая (крупозная) пневмония, и имеются признаки нарушения сознания.

Внимание! Часто «интоксикационная энцефалопатия» при ближайшем рассмотрении оказывается бактериальным менингитом.

Симптомы

Практически у всех пациентов имеется хотя бы два из характерных четырѐх симптомов:

Головная боль; Лихорадка;

Ригидность затылочных мышц;

Нарушение сознания с оценкой менее 14 баллов по шкале Глазго [1,2].

Геморрагическая сыпь характерна для менингококковой инфекции (редко – стафилококковой, пневмококковой), локализуется на туловище, конечностях, ягодицах.

Сыпь на лице, а особенно мочке уха и конъюнктиве – неблагоприятный прогностический признак.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;

Общий анализ мочи;

Биохимические исследования: мочевина и креатинин крови, глюкоза плазмы, электролиты крови; Тест на ВИЧ;

Рентгенография грудной клетки; КТ или МРТ головного мозга; ПЦР – диагностика.

По существующим правилам выполнение КТ (или МРТ) головного мозга должно предшествовать люмбальной пункции [3].

Данные методы позволяют исключить САК, гематомы, абсцессы и др. объемные образования, уточнить состояние базальных цистерн мозга. Т.е. выявить противопоказания к люмбальной пункции и уточнить диагноз.

Но если КТ или МРТ невозможно выполнить в течение одного-двух часов с момента поступления больного, то проведение люмбальной пункции не стоит откладывать.

Анализ ликвора

Анализ ликвора (цереброспинальной жидкости) позволяет подтвердить диагноз менингита – см. Таблицу 1.

Методика выполнения люмбальной пункции

Внимание. Люмбальная пункция должна быть выполнена (желательно) до назначения антибиотиков.

Пункция может быть выполнена в межпозвоночных промежутках L3-L4 (чаще всего), L2-L3, L4-L5, и L5-S1;

Используйте иглы 20 и 22 G;

Безопаснее выполнять пункцию, когда пациент находиться в положении лежа на боку;

Но если ликвор получить не удается, пункцию выполняют в положении сидя

– выше ликворное давление, облегчается поиск анатомических ориентиров для места пункции; Измерение ликворного давления про-

водят сразу после успешной пункции, и уже после этого забирают ликвор для лабораторных исследований. Ликвор-

ное давление измеряют в положении больного лежа на боку;

В идеальном случае ликвор должен забираться в четыре стерильные пробирки:

–для определения клеточного состава ликвора;

–для определения содержания белка и глюкозы и других компонентов;

–для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам;

–для определения клеточного состава ликвора (для сравнения с первой про-

биркой).

Во избежание диагностических ошибок, лабораторные исследования должны

выполняться незамедлительно;

Противопоказания к люмбальной пункции

чем каждые 15-30 мин на протяжении первых 4 ч).

Если неврологический статус после пункции прогрессивно ухудшается,

сразу начинают введение осмотических средств (натрия хлорид 7,5%, маннитол).

Вопрос о том, когда проводить повторные люмбальные пункции решается индивидуально.

Есть мнение, что при крайне тяжелом течении менингита их надо выполнять ежедневно.

Мы обычно используем их реже – через 2-3 суток.

При благоприятном течении забо-

левания, повторные люмбальные пункции можно не выполнять.

Люмбальную пункцию не следует проводить при подозрении на внутричерепные объемные образования (опухоль, абсцесс, гематома);

При появлении признаков вклинения – синдроме Кушинга (сочетание артериальной гипертонии и брадикардии), патологических зрачковых реакций;

Коагулопатия, в том числе и вызванная медикаментами;

Тромбоцитопения (количество тромбо-

цитов < 50×109/л);

Воспалительный процесс в области пункции.

Если получить ликвор не удалось (отказ больного от пункции, неудача в проведении, или противопоказания к пункции), следует назначить антибиотики.

При бактериальном менингите давление СМЖ почти всегда повышено и существует вероятность развития дислокации мозга. Поэтому после люмбальной пункции за больным надо внимательно наблюдать (осмотр проводят не реже

Основные принципы ведения

Стараются нормализовать температуру тела, уменьшить головные боли, снизить напряженность больного. Для этих целей используют ненаркотические анальгетики, седативную терапию, средства, уменьшающие тошноту; Показания и проведение ИВЛ – по тем

же принципам, что для больных с ЧМТ

– см. стр. 27; В тяжелых случаях, из-за рвоты,

нарушенного сознания, энтеральный прием пищи часто затруднен. В первые сутки, реже, в первые двое суток, для восполнения потерь жидкостей и электролитов используют инфузию солевых растворов. Стараются обойтись минимально возможными объемами – 1,5-2,5 л/сут. В то же время гипотония должна быть незамедлительно устранена; Не используйте растворы глюкозы

(если нет гипогликемии), производные гидрооксиэтилкрахмала (ГЭК) и декстраны, если нет гипотонии;

При нестабильной гемодинамике применяют инфузию вазопрессоров. Предпочтительнее использовать норэпинефрин (Норадреналин) или

фенилэфрин (Мезатон);

Гипонатриемия развивается приблизительно у 30% больных с менингитом и может усилить отек мозга. Она должна быть незамедлительно устранена. При возникновении водно-электролитных нарушений центрального генеза (например, гипонатриемия при SIADHсиндроме) воспользуйтесь рекомендациями на стр. 90; Как только состояние больного стаби-

лизируется, переходят на энтеральное кормление питательными смесями; Любая гипергликемия должна быть быстро устранена (см. стр. 115); Судороги могут резко повысить ВЧД, их лечение описано: см. стр. 93;

Внимание. У большинства больных с тяжелым менингитом уровень внутричерепного давления повышен.

При менингитах повышение ВЧД часто обусловлено не столько отеком мозга, сколько избыточной продукцией лик-

вора. Поэтому люмбальные пункции

и введения фуросемида часто оказываются эффективными в плане снижения ВЧД; Если указанными мероприятиями не

удается снизить ВЧД, есть вероятность церебрального вклинения, необходимо использовать осмотерапию

маннитолом или 3-7,5% раствором натрия хлорида. Смотри рекомендации по лечению отека мозга стр. 86; Как правило, ВЧД быстро нормализуется на фоне антибактериального лечения. Если температура снизилась, сознание ясное, а очаговые неврологические симптомы отсутствуют, то в проведении противоотечной терапии нет необходимости.

Защита персонала и изоляция больного

Чтобы не допустить воздушнокапельного распространения инфекции, больных с менингококковой инфекцией или менингитом неизвестной этиологии, изолируют в течение первых 24 ч лечения антибиотиками.

Заражение персонала может происходить при проведении СЛР, интубации трахеи, проведении ИВЛ. Необходимо проявлять стандартные меры предосторожности.

Рассмотреть целесообразность профилактического применения антибиотиков для персонала ОРИТ, если у больного выявлен менингококковый менингит.

Вероятность заражения сохраняется в течение суток после назначения антибиотиков.

Внимание. Вероятность заражения выше у сотрудников молодого возраста и лиц, старше 60 лет.

Использовать любую из схем:

1.Ципрофлоксацин в табл., 500 мг 2

раза в день в течение двух суток;

2.Рифампицин в табл., 600 мг через 12

часов в течение 2 суток.

Острый бактериальный менингит

Несмотря на современные методы диагностики и лечения, летальность при бактериальных менингитах достигает

20%.

Следует обратить внимание, что только спустя сутки изменения ликвора становятся характерными для гнойных менингитов. Поэтому при подозрении на менингит сразу назначают антибиотики.

Идентификация возбудителя

К сожалению, идентификация вида возбудителя и установление его чувствительности к антибактериальным средствам, в большинстве случаев, происхо-