Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

наибольшей степени поражаются нервные клетки передних рогов шейного отдела спинного мозга и ядра продолговатого мозга, где происходят некротические и дистрофические изменения.

Могут отмечаться разнообразные соматические нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы (миокардит, аритмия, сердечно-сосудистая недостаточность), пищеварительной системы – задержка стула, увеличение печени и селезенки.

Из числа больных с клиническими симптомами поражения ЦНС, только приблизительно 30% полностью выздоравливают. После заболевания длительно сохраняется астенический синдром. Тяжелые поражения приводят к стойким неврологическим повреждениям – атрофии мышц плечевого пояса, эпилепсии, полирадикулоневриту, вялым параличам верхних конечностей и т.д.

По клиническим особенностям тече-

ния заболевания, принято выделяют пять клинических форм болезни:

1)лихорадочную (стертую);

2)менингеальную;

3)менингоэнцефалитическую;

4)полиомиелитическую;

5)полирадикулоневритическую.

Особый вариант представляет клеще-

вой энцефалит с двухволновым тече-

нием. Болезнь характеризуется острым началом, ознобом, появлением головной боли, тошноты, рвоты, головокружения, болей в конечностях, нарушением сна, анорексией и наличием двухволновой лихорадки.

Первая лихорадочная волна продолжается 3-7 дней, характеризуется легким течением. Отмечаются умеренно выраженные менингеальные симптомы без поражения черепно-мозговых нервов. В периферической крови – лейкопения и ускоренная СОЭ.

За первой лихорадочной волной следует период апирексии, длящийся 7-14 дней.

Вторая лихорадочная волна начинается так же остро, как и первая, температура поднимается до высоких цифр.

Больные вялы, заторможены, появляются тошнота, рвота, выявляются менингеальные и очаговые симптомы поражения нервной системы. В периферической крови – лейкоцитоз. Это качественно новая фаза болезни, она всегда протекает тяжелее, чем первая, и длится дольше. Но практически всегда заканчивается без тяжелых неврологических нарушений.

Менингеальная форма является наиболее частой формой клещевого энцефалита. Больные жалуются на сильную головную боль, усиливающуюся при малейшем движении головы, головокружение, тошноту, однократную или, многократную рвоту, боли в глазах, светобоязнь. Они вялы и заторможены. Определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Менингеальные симптомы держатся на протяжении всего лихорадочного периода. Иногда они определяются и при нормальной температуре. Продолжительность лихорадки в среднем 7-14 дней.

Лабораторная диагностика

В ликворе – умеренный лимфоцитарный плеоцитоз до 100-500 клеток в 1 мкл, увеличение содержания белка. Уровень глюкозы может быть нормальным или повышенным. Ликворное давление часто повышено.

Внимание! Если у больного есть бульбарные расстройства, люмбальная пункция противопоказана!

Диагностическое значение имеет выявление в периферической крови умеренного нейтрофильного лейкоцитоза, ускорение СОЭ.

Иммунодиагностика

Метод ПЦР-диагностики позволяет обнаружить специфические фрагменты генома вируса в крови и (или) в ликворе. И установить/подтвердить диагноз клеще-

вого энцефалита в уже первые дни заболевания.

Но более доступен иммуноферментный метод (ИФА), позволяющий определить не только общий пул антител, но и уровень иммуноглобулинов класса G и М к вирусу клещевого энцефалита.

Выявление иммуноглобулинов класса G указывает на перенесенное в прошлом заболевание или эффективную вакцинацию. Появление иммуноглобулинов класса М, как правило, говорит об остром характере процесса. Серологические исследования проводят в парных сыворотках: забор осуществляют при поступлении и перед выпиской больного из ЛПУ.

Отметим, что у больных, леченных иммуноглобулином, отмечается временное угнетение активного иммуногенеза.

Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз)

Зараженность возбудителями болезни Лайма клещей в разных природных очагах может варьировать в широком диапазоне (от 5-10 до 70-90%).

По уровню заболеваемости эта инфекция занимает в нашей стране одно из первых мест среди всех природноочаговых зоонозов. Восприимчивость человека к боррелиям очень высокая, а возможно – и абсолютная. Но если клещ находился в присосавшемся к коже состоянии менее 24 часов, заражение боррелиозом не происходит.

Отмечается определенная стадийность в течение заболевания.

Первая стадия

Заболевание развивается через 10-30 дней после присасывания клеща. Начало заболевания протекает как острая ре- спираторно-вирусная инфекция.

Приблизительно у 75% больных вокруг укуса характерно появление кольцевидной эритемы с просветлением в центре (хроническая мигрирующая эритема). Очаг горяч на ощупь, не очень болезнен. Эритема постепенно увеличивается по

периферии, достигая 1-10 см в диаметре, иногда до 60 см и более. Форма пятна округлая или овальная, реже неправильная. Наружный край воспаленной кожи более интенсивно красный, несколько возвышается над уровнем кожи. Со временем центральная часть пятна бледнеет или приобретает синюшный оттенок. Пятно без лечения сохраняется 2-3 недели, затем исчезает. Если в это время не проводить соответствующего лечения, то может развиться вторая стадия заболевания.

Вторая стадия

Спустя несколько недель или месяцев, возникает обострение в виде энцефалита, менингита, когда уже никто не связывает возникшие проблемы с давним укусом клеща, думая, что это осложнение после гриппа либо другого заболевания. В ликворе обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз (около 100 клеток в 1 мкл), часто с повышенным содержанием белка, нормальным или слегка сниженным уровнем глюкозы.

Третья стадия

Третья стадия обычно проявляется артритами крупных суставов, чаще коленных. Неврологические осложнения появляются спустя несколько месяцев от начала заболевания (или лет) после инфицирования и включают эпилептические припадки, энцефалопатию, деменцию, атаксию и демиелинизирующий синдром, сходный с рассеянным склерозом.

Диагностика

Болезнь Лайма диагностируют по характерной клинической картине и подтверждают серологически. В нашей стране для выявления антител к боррелиям применяют реакцию непрямой иммунофлюоресценции (н-РИФ) и реакцию с энзиммеченными антителами (ELISA). Однако имеются серонегативные варианты течения болезни. Ложноположи-

тельные результаты наблюдаются при сифилисе.

Клещевой риккетсиоз

На месте присасывании клеща образует-

ся первичный аффект в виде неболь-

шого участка некроза кожи, покрытого темно-коричневой корочкой и окруженного участком гиперемированной и инфильтрированной кожи диаметром 3-4 см.

Инкубационный период продолжается в среднем 4-6 дней

Заболевание начинается остро. Появляются озноб, головная боль, слабость, боль в суставах и мышцах, уже в первые сутки температура тела повышается до 38-40°С. Длительность лихорадки (без лечения антибиотиками) – до двух недель.

Менингеальные симптомы выявляются приблизительно у 5% больных. При исследовании цереброспинальной жидкости цитоз обычно не превышает 30-50 клеток в 1 мкл. Часто наблюдается увеличение печени и селезенки.

Характерным проявлением болезни является экзантема, которая наблюдается почти у всех больных. Появляется она обычно на 3-5 день, редко на 2 или 6 день болезни. Вначале она появляется на конечностях, затем на туловище, лице, шее, ягодицах. На стопах и ладонях сыпь наблюдается редко. Сыпь обильная, полиморфная, состоит из розеол, папул и пятен (до 10 мм в диаметре). Сыпь постепенно исчезает к 12-14-му дню от начала болезни. При наличии первичного аффекта обычно удается обнаружить и регионарный лимфаденит. Лимфатические узлы увеличены до 2-2,5 см в диаметре, болезненны при пальпации, не спаяны с кожей и окружающими тканями, нагноения лимфатических узлов не отмечается. Заболевание очень редко приводит к летальному исходу, но у многих больных сохраняется длительная астенизация.

Для подтверждения диагноза используется РСК со специфическим антигеном.

Гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ)

Инкубационный период варьирует 13-23 дня. Острое начало заболевания, повышение температуры тела до 38-39 градусов, слабость, недомогание, головная боль, головокружение, тошнота. При осложненном течении возможно нарушение в работе сердечнососудистой системы, печени и почек. Для подтверждения диагноза используется ПЦР-диагностика.

Моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ)

Инкубационный период продолжается до 29 дней от момента присасывания клеща. Характерны повышение температуры, кашель, гиперемия лица, головная боль, увеличение лимфатических узлов. Для подтверждения диагноза используется ПЦР-диагностика.

Рекомендации по профилактике зооантропонозных менингитов и менингоэнцефалитов

Внимание. В настоящее время проведение профилактики клещевого энцефалита регламентируют санитарные СП 3.1.3.2352-08 «Профилактика клещевого энцефалита»

Антибиотикопрофилактика

Как уже было упомянуто выше, если клещ находился в присосавшемся к коже состоянии менее 24 часов, заражение боррелиозом не происходит. Но как дело обстоит с другими инфекциями, которые передаются клещами, неизвестно. Поэтому антибиотикопрофилактику надо проводить в наиболее ранние сроки (но не позднее трех суток после удаления клеща) после любого укуса клеща. Ее эффективность доказана при боррелиозе. И с большой долей вероятности она эффективна при клещевом риккетсиозе, эрлихиозе и анаплазмозе.

Препарат выбора – доксициклин 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 2 дней. Доксициклин противопоказан для женщин во второй половине беременности и у детей младше 9 лет.

Если к доксициклину имеются противопоказания, назначают в течение 2 дней: амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки, или кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки.

Недифференцированное лечение зооантропонозных менингитов

В больницах общего профиля (районные, небольшие городские) в подавляющем большинстве случаев мы не имеем возможности в ранние сроки установить точную этиологию заболевания, развившегося после укуса клеща.

Рекомендация: Если после укуса клеща у больного появляются признаки инфекционного заболевания (гипертемия, головная боль, признаки менингита), в ранние сроки должно быть начатое лечение, направленное одновременно против наиболее вероятных причин – клещевого энцефалита, болезни Лайма, клещевого риккетсиоза, моноцитарного эрлихиоза человека, гранулоцитарного анаплазмоза человека.

Излагаемая точка зрения требует пояснения, так как не слишком согласуется с современными рекомендациями, где декларируется строго дифференциальный подход к лечению. Постараюсь пояснить, на чем основаны эти подходы.

Вот как обстоят дела с диагностикой зооантропонозных менингитов в нашем регионе (Республика Алтай).

Клещевой энцефалит – почти в 30% случаях диагноз при поступлении не совпадал с заключительным; Болезнь Лайма – своевременно поставлен

диагноз приблизительно в 20% случаев (на несколько десятков заболевших); Моноцитарный эрлихиоз человека и гра-

нулоцитарный анаплазмоз человека – единичные случаи диагностики.

Полноценное, согласно рекомендациям лечение – менее 10% случаев. Клещевой сыпной тиф – до появления высыпаний, достаточно часто лечился как клещевой энцефалит, а в дальнейшем, оптимальное антибактериальное лечение назначалось менее, чем в 50% случаев; Ретроспективный анализ показал, что

микст-инфекция – вполне обычный вариант клещевого инфицирования. Однако, только приблизительно каждый третий заболевший, получил адекватную терапию.

Ну а клиники располагающие соответствующими специалистами и диагностическими возможностями могут сами выбрать оптимальную тактику ведения и лечения больных с этой патологией.

Строгий постельный режим

Рекомендуется, по возможности, мак-

симально ограничить активные движе-

ния больного, в том числе, и во время внутрибольничных транспортировок. Есть данные, что эти простые мероприятия могут улучшить прогноз заболевания при клещевом энцефалите [1].

Искусственная вентиляция легких

У больных с глубокими нарушениями уровня сознания, дыхательной недостаточностью приходится использовать ИВЛ. Для облегчения ухода за пациентом, и ввиду отсутствия перспектив для быстрого регресса заболевания, рекомендуется раннее наложение трахеостомы. Выбор режима вентиляции определяется клинической ситуацией;

Внутричерепная гипертензия

Собственный опыт лечения этих больных показывает, что одной из причин нарушения сознания у больного может быть развитие внутричерепной гипертензии (ВЧГ). Мы не можем это утверждать наверняка, так как непрерывный контроль внутричерепного давления не проводился, но назначение осмотически активных препаратов (манни-

тол 20%, натрия хлорид 7,5%) по стан-

дартным схемам (см. стр. 87) приводило к уменьшению глубины нарушения сознания у некоторых больных. Как прави-

ло, осмотически активные препараты приходилось применять в течение нескольких дней. А в одном случае – свыше 2 недель.

Возможно, и эффективность упомянутых выше методов лечения (назначение кортикостероидов, антипиретиков), отчасти связана с уменьшением частоты развития ВЧГ.

Коррекция судорожного синдрома

Для неотложной помощи используют бензодиазепины (диазепам 10 мг в/в) или барбитураты (тиопентал натрия по 100-200 мг в/в). Затем назначают пероральные препараты. В зависимости от клинической ситуации (характера судорог, уровня АД, и т.д), используют карбамазепин (Финлепсин) энтерально по 200 мг 2-3 раза в сутки, или бензобарбитал (Бензонал) по 100-200 мг 2-3 раза сутки, или вальпроевую кислоту (Депа-

кин) по 300-500мг 2-3 раза в сутки. Часто лечение антиконвульсантами приходится проводить длительно – в течение недель и месяцев.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений

Доксициклин по 0,1 г через 12 часов

втечение двух недель, если пациент не получал антибиотик в профилактических целях сразу после укуса. Этот препарат эффективен как в отношении риккетсио-

за, эрлихиоза, анаплазмоза, так и пер-

вой стадии болезни Лайма (клещевого боррелиоза). Улучшение состояния больного уже через сутки после начала лечения косвенно подтверждает диагноз риккетсиоза. При непереносимости антибиотиков тетрациклиновой группы можно использовать цефтриаксон по 1 г 2 раза

всутки в течение 2 недель; Необходимость проведения ИВЛ, ас-

пирационный синдром, наличие зондов и катетеров, сопутствующие гнойные инфекции (например, хронический бронхит, пневмония и т.д) – также требуют назначение антибиотиков. Для стартовой те-

рапии обычно используют цефотаксим или цефтриаксон.

Гипертермия

Имеются наблюдения, что в тяжелых

случаях клещевого менингоэнцефалита, активная нормализация температу-

ры тела, позволяет улучшить прогноз при этом тяжелом заболевании [2].

Проблема заключается в том, что поддерживать температуру не выше 37°С необходимо до стабилизации состояния больного. Иногда – на протяжении нескольких недель. Наш собственный не слишком большой опыт лечения больных с клещевым энцефалитом подтверждает это мнение. Для этих целей, наряду с назначением антипиретиков, у большинства больных приходится использовать физические способы охлаждения.

Симптоматическая терапия

По показаниям назначаются: седатики, анальгетики, средства, уменьшающие тошноту и рвоту (метоклопрамид, ондансетрон, дроперидол, дексаметазон).

Лечение тяжелых форм клещевого энцефалита

Мне не удалось найти публикаций, где на современном доказательном уровне была подтверждена эффективность специфического лечения клещевого энцефалита, о котором можно было бы сказать: предложенный метод точно улучшает исходы заболевания. Лично я не видел заметного эффекта при лечении тяжелых форм клещевого энцефалита от применения клещевого иммуноглобулина, интерферона, индукторов интерферонов, иммуномодуляторов, рибонуклезы, СЗП, противовирусных средств. Большинство иностранных источников также утверждают, что таких препаратов на сегодняшний день нет [3].

На мой взгляд, наиболее правильной рекомендацией была бы следующая: лечения с доказанным эффектом клещевого энцефалита не существует, проводится симптоматическая терапия.