Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Но проблема заключается в том, что в отечественных рекомендациях приводятся совершенно конкретные схемы специфического лечения клещевого энцефалита [4].

Чтобы не подставлять докторов под удар, ниже привожу наиболее правдоподобные, на мой взгляд, рекомендации, которые отражают мнение специалистов, занимающихся лечением этих больных.

Иммуноглобулин

С лечебной целью иммуноглобулин водят в наиболее ранние сроки с момента начала заболевания в различных дозировках – в зависимости от массы тела и клинической формы инфекции, тяжести течения и периода болезни.

Титр геммаглютинирующих антител к вирусу клещевого энцефалита не менее

1:80.

При менингеальной форме клещево-

го энцефалита препарат применяется ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела с интервалом 10-12 часов в течение не менее 5 дней до улучшения общего состояния пациента по объективным показателям (исчезновение лихорадки, регресс общеинфекционных симптомов, стабилизация или ументшение менингеальных симптомов). Курсовая доза иммуноглобулина для взрослого составляет при менингеальной форме инфекции не менее 70,0 мл.

Больным с очаговыми формами

клещевого энцефалита в зависимости от тяжести течения заболевания препарат вводят ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела с интервалом 8-12 часов на протяжении не менее 5-6 дней до снижения температуры и стабилизации неврологических симптомов. Курсовая средняя доза для взрослого пациента составляет в среднем не менее 80,0- 130,0 мл иммуноглобулина.

При крайне тяжелом течении заболевания разовая доза препарата может быть увеличена до 0,15 мл/кг массы тела.

В случае двухволнового течения клещевого энцефалита препарат применяют по схеме лечения менингеальной или очаговой форм в зависимости от характера клинических проявлений.

Интерфероны

Предполагаемый механизм противовирусного действия интерферонов связан с активацией клеточных генов, в результате чего синтезируются белки, ингибирующие синтез вирусной ДНК (РНК) и обладающие способностью усиливать экспрессию антигенов HLA на клеточных мембранах и увеличивать активность цитотоксических Т-клеток и естественных киллеров. Чаще других назначают рекомбинантный интерферон-альфа-2 в невысоких дозах: вводят по 1-3 млн. МЕ 2 раза в сутки в течение 10 дней. Затем переходят на поддерживающую терапию по 1-3 млн. МЕ через каждые 2 дня 5 раз. В нашей стране создана пероральная форма рекомбинантного интерферона альфа – Реаферон-ЕС. Применяют внутрь по 500 000 МЕ ежедневно 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Рибонуклеаза

Появление хорошо очищенных форм препарата в определенной степени возродило интерес к этому методу лечения. Рибонуклеаза задерживает размножение вируса в клетках нервной системы, проникая через гематоэнцефалический барьер. Рибонуклеазу рекомендуют вводить внутримышечно в изотоническом растворе натрия хлорида (препарат разводят непосредственно перед выполнением инъекции) в разовой дозе 30 мг через 4 ч. Первую инъекцию выполняют после десенсибилизации по Безредко. Суточная доза вводимого в организм фермента составляет 180 мг. Лечение продолжают в течение 4-5 дней.

Препараты с противовирусной активностью

Препараты с противовирусной активностью: при клещевом энцефалите в наиболее ранние сроки – панавир

5 мл 0,004% раствора внутривенно капельно 1 раз в 48 часов;

Индукторы синтеза интерферонов

позволяют ускорить регресс неврологической симптоматики, санацию ликвора. Их используют, если интерферон- альфа-2 не назначался пациенту. Нет данных по сравнительной эффективности индукторов интерферонов, поэтому используют один из предложенных ниже препаратов. Наибольшее распространение получил йодантипирин. Назначают: 0,3 (3 таблетки) 3 раза в сутки в течение 2 суток. Затем 0,2 (2 таблетки) 3 раза в сутки в течение следующих 2 сут. В дальнейшем 0,1 (1 таблетка) 3 раза в сутки в течение следующих 5 дней.

Совместное применение йодантипирина и противоклещевого иммуноглобулина, не рекомендуется;

Циклоферон 12,5%-2,0 в/м 1 раз в день в первые трое суток, затем через 2 суток – 10 инъекций на курс;

Двуспиральную РНК фага (ларифан) вводят внутримышечно по 1 мл с интервалом 72 ч от 3 до 5 раз;

Амиксин в дозе 0,15-0,3 г назначают перорально с интервалом 48 ч от 5 до

10 раз.

Кортикостероиды

При тяжелом течении менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах болезни, назначают дексаметазон в/в по 4- 8 мг 4 раза в сутки. Можно использовать и другие кортикостероиды в эквивалентных дозах. При отсутствии у больного бульбарных нарушений, расстройств сознания удобнее применять преднизолон в таблетках из расчета 2-3 мг/кг в сутки. Назначают препарат равными дозами в 4-6 приемов в течение 5-6 дней, затем дозировку постепенно снижают. Ориентировочная длительность терапии – 1-2 недели. Длительность (общий курс лечения 10-14 дней). При бульбарных нарушениях, расстройствах сознания, отеке мозга дозу дексаметазона увеличивают

– до 8-16 мг 4 раза в сутки.

Литература

1.Jussi Kovanen. Meningitis. EBM Guidelines 28.6.2004. Article ID: ebm00773 (036.056)

2.Лопатин А.Ф., Антонов СВ., Филиппов А .Г. Роль лечебной гипотермии в защите головного мозга при тяжелых формах клещевого вирусного энцефалита. Тезисы докладов 10 съезда анесте- зиологов-реаниматологов. Санкт-Петербург, 2006г.

3.Kaiser R (September 2008). "Tick-borne encephalitis". Infect. Dis. Clin. North Am. 22 (3): 561–75, x. doi:10.1016/j.idc.2008.03.013. PMID 18755391

4.Инфекционные болезни. Национальное руководство/ под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009 . Стр. 896-907

Синдром Гийена-Барре

В большинстве случаев синдром Гийена-Барре (СГБ) возникает в сроки от 1-3 недель после перенесенных различных вирусных и бактериальных инфекций. Особая роль отводится роду грамотрицательных палочек Campylobacter spp, некоторые виды которых вызывают энтероколит. У 20%-50% пациентов развитию СГБ предшествовала именно эта инфекция.

Реже – после хирургических вмешательств, вакцинаций, бактериальных инфекций, родов, эпидуральных, спинальных анестезий.

Не вполне ясен механизм, который запускает аутоиммунную реакцию, направленную против антигенов периферической нервной ткани (леммоцитов и миелина). При этом происходит отложение мембранолитического атакующего комплекса на миелиновой оболочке периферических нервов в области перехватов Ранвье. Это приводит к сегментарной демиелинизации периферических нервных волокон.

Отсюда второе название этого забо-

левания - острая воспалительная де-

миелинизирующая полирадикуло-

нейропатия. Причем в большей степени поражаются передние корешки спинного мозга.

Частота СГБ – 1-2 случая на 100000 населения. Летальность – приблизительно 10%. У выживших больных скорость восстановления двигательных

функций может широко варьировать и занимает от нескольких недель до нескольких лет. Примерно у 80% больных наблюдается хорошее неврологическое восстановление. У остальных пожизненно сохраняется в той или иной степени двигательный дефицит [1].

Обследование:

Общий анализ крови; Калий, натрий, магний крови; Креатинин крови; АЛТ, АСТ;

Рентгенография органов грудной клетки; Рентгенография шейного и грудного отдела позвоночника;

ЭКГ; Жизненная емкость легких (ЖЕЛ);

Анализ цереброспинальной жидкости.

Клиническая картина и критерии СГБ:

Прогрессирующий за срок от нескольких дней до четырех недель симметричный восходящий паралич;

Генерализованная арефлексия (обнаруживается у 70-90% больных);

Слабовыраженные нарушения чувствительности;

Парестезия и боль в пальцах рук и ног;

Поражение черепно-мозговых нервов с развитием двусторонней слабости лицевой мускулатуры;

Нарушение функции вегетативной нервной системы ;

Отсутствие лихорадки в начале заболевания;

Высокое содержание белка в ЦСЖ (>0,55 г/л через одну неделю заболевания), цитоз менее < 20 лимфоци- тов/мкл-1, нормальное ликворное давление;

Восстановление начинается спустя 2-4 недели после прекращения прогрессирования

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, имеющие похожие неврологические проявления: клещевым энцефалитом, ботулизмом, дифтерийной

полинейропатией, острой порфирией, отравлением мышьяком, сдавлением спинного мозга опухолью, мышечной слабостью вследствие гипокалиемии.

Критерии перевода больного в отделение интенсивной терапии (любой из перечисленных ниже):

При невозможности самостоятельно ходить;

При снижении ЖЕЛ до величины < 80% от должной (< 20 мл/кг). При невозможности провести спирометрию для оценки жизненной емкости легких, можно ориентироваться на пробу с задержкой дыхания на вдохе (проба В. А. Штанге). Проводят ее следующим образом: исследуемый в положении сидя производит глубокий вдох (но не максимальный), одновременно зажимая нос пальцами. Время задержки дыхания засекают по секундомеру. В среднем у здоровых людей оно равно 50-60 секундам. Если полученный результат < 30 сек, показан перевод в ОРИТ; Нет возможности проводить полноцен-

ное лечение и мониторинг в профильном отделении.*

*Примечание. На наш взгляд проще перевести больного сразу после постановки диагноза СГБ в отделение интенсивной терапии и начать лечение, которое, возможно, предотвратит развитие критической дыхательной недостаточности и ускорит восстановление пациента. Чем осуществлять перевод уже при развившейся дыхательной недостаточности, а затем, на протяжении многих недель и месяцев проводить ИВЛ.

Внимание: При СГБ показатели газов артериальной крови и сатурация гемоглобина кислородом длительно остаются в нормальных пределах, несмотря на резко сниженную ЖЕЛ. И не могут служить критерием тяжести состояния пациента.

Лечение

Внимание. Существует большая вероятность, что больному СГБ потребуется проведение длительной ИВЛ (недели, месяцы) и дорогостоящих методов лечения (плазмаферез, введение иммуноглобулина). Оцените возможности вашего лечебного учреждения оказать такую помощь. При необходимости, осуществите незамедлительный перевод больного в то учреждение, где эта помощь может быть оказана.

Общие мероприятия

Проводите стандартный мониторинг – ЭКГ, пульсоксиметрия, ЧСС, неинвазивное АД;

Тщательный уход за больным во многом определяет хороший исход лечения. Обеспечьте больному сидячее или полусидячее положение в постели. Для профилактики пролежней используйте противопролежневый матрас, частые изменения положения больного в постели, регулярную гигиеническую обработку кожи специальными составами.

При парезе лицевой мускулатуры высока вероятность высыхания и прободения роговицы. Для профилактики можно назначить препарат Офтагель. Закапывайте в конъюнктивальный мешок по 1-2 капли 4-8 раз в сутки;

Парез кишечника часто осложняет течение заболевания. При необходимости используйте очистительные клизмы, антихолинэстеразные средства, например, неостигмин (Прозерин) по 0.5-1 мл 0.05% раствора в/в, затем п/к или в/м 2-3 раза в сутки;

Всем больным показана профилактика венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, до тех пор, пока пациент не начнет самостоятельно ходить. Используют подкожное введение низкомолекулярных гепаринов или прием варфарина, компрессионные чулки, пассивную гимнастику. Подробно

– см. стр. 302;

При болях не желательно использовать наркотические анальгетики – они усиливают парез кишечнка, вызывают привыкание. Назначают парацетамол по 1 г три раза в сутки, нестероидные противовоспалительные средства в средних дозировках. При недостаточном эффекте дополнительно назначают трамадол, карбамазепин;

Вегетативная нейропатия проявляется нарушениями ритма сердца и резкими изменениями артериального давления, температуры тела, задержкой мочи, и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH);

Нарушения ритма сердца – одна из самых частых причин смерти паци-

ентов при синдроме Гийена-Барре. Возможны как брадиаритмии (остановка синусового узла, полная AVблокада), так и тахиаритмии. Понятно, что лечение зависит от вида аритмии – см. стр. 156;

При кратковременных повышениях АД применяют гипотензивные средства короткого действия, например, нифедипин сублингвально или внутрь – по 10 мг через каждые 30 мин (в суммарной дозе до 40 мг) под тщательным контролем АД; Артериальная гипотония может раз-

виться из-за снижения венозного возврата, чему дополнительно способствует ИВЛ. Компенсируется проведением инфузионной терапии, иногда может потребоваться введение катехоламинов.

Лечение дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность может быстро прогрессировать и вызывать остановку дыхания (иногда – через несколько часов после первых проявлений СГБ). Своевременная интубация и ИВЛ позволяют улучшить исходы заболевания.

Для облегчения ухода за такими больными рекомендуем раннее (в тече-

ние первой недели) выполнение трахе-

остомии.

Большинству больных, которым проводится ИВЛ, потребуется назначение антибиотиков широкого спектра.

Пациент нуждается в интубации:

ЖЕЛ <20 мл / кг;

Максимальное давление при вдохе <30 см вод. ст; Максимальное разряжение на выдохе

<40 см вод. ст.

Пациента, вероятно, следует интубировать, если он отвечает по крайней мере четырем из этих шести критериев:

Симптомы заболевания появились менее семи дней назад;

Не может поднять локти от кровати; Не может приподнять голову от крова-

ти; Не может самостоятельно встать;

Не может эффективно кашлять; Регистрируются высокие уровни пече-

ночных ферментов.

Специфическая терапия

Приблизительно с одинаковым эффектом для лечения СГБ применяют

плазмаферез или в/в введение имму-

ноглобулина G (IgG). Оба метода позволяют почти вдвое уменьшить длительность ИВЛ и сократить сроки восстановления пациента. Нет данных, что комбинация этих методов дает дополнительный эффект [2]. Приблизительно у 10% больных возникает рецидив заболевания после окончания лечения плазмаферезом или иммуноглобулином. В этом случае, или возобновляют лечение тем же методом, или используют альтернативный способ. Плазмаферез и иммуноглобулин G оказывают наилучший лечебный эффект, если терапия начата в течение первой недели заболевания. После четырех недель от начала заболевания, эффективность этих методов становится сомнительной [3].

Иммуноглобулин G (Октагам, Сандо-

глобулин, Интраглобулин, Габриглобин, Иммуноглобулин человеческий нормальный) вводится внутривенно в дозе 0,4 г/кг в течение 5 суток (суммарная курсовая доза 2 г/кг). Альтернативная схема введения: 1 г/кг один раз в сутки в течение 2 дней. Метод прост и достаточно безопасен, однако, доступность его ограничена высокой стоимостью препарата.

Плазмаферез. Считается, что оптимальный эффект достигается при удалении плазмы за один сеанс в объеме не менее 35-50 мл/кг массы тела больного. Процедуры проводятся, обычно, через день. Всего за курс суммарно удаляется 160-250 мл/кг плазмы за 4-6 сеансов. Замещение дефицита плазменного объема проводят растворами альбумина, коллоидными и сбалансированными солевыми растворами.

Прием кортикостероидов не влияет на долгосрочный результат, и поэтому назначать их не рекомендуется [4].

Литература

1.Синдром Гийена - Барре. И.А. Зайцев. Новости медицины и фармации №330, 2010г2. Hughes RA, Raphael JC, Swan AV, et al; Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barre syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD002063.

3.Raphael JC, Chevret S, Hughes RA, et al; Plasma exchange for Guillain-Barre syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD001798.

4.Hughes RAC, Swan AV, van Doorn PA. Corticosteroids for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD001446. DOI: 10.1002/14651858.CD001446.pub3.

Внутричерепная гипертензия

Внутричерепная гипертензия (ВЧГ) часто сопровождает различные заболевания или повреждения головного мозга. Она возникает в результате увеличения объема внутричерепного содержимого. Причины, вызывающие ВЧГ могут быть различные: отек мозга (ЧМТ, инсульт, гипоксия, токсическое поражение мозга), увеличенный объем ликвора (менингит, гидроцефалия), объема крови (гиперкап-