Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Больничные менингиты

Менингит может осложнить течение любого гнойного тяжелого заболевания (сепсис, бактериальный эндокардит, гнойный плеврит и т.д).

Но чаще развивается у больных с ЧМТ, после нейрохирургических вмешательств.

Интересно, что существуют критические дни его возникновения – это 2 и 6

сутки с момента травмы, вмешательства.

И именно в эти сроки надо проводить диагностические люмбальные пункции, если возникает подозрение на послеоперационный менингит.

Как правило, менингит возникает на фоне уже проводимой антибактериальной терапии. Наиболее частым возбудителями в этих случаях являются:

S.aureus, S.epidermidis, P.aeruginosa Enterobacteriaceae,.

Если возбудитель неизвестен, назна-

чают ванкомицин + цефтазидим или цефепим;

При отсутствии заметного эффекта в течение 48 часов, вместо цефтазидима или цефепима назначают меропенем; При наличии в полости черепа имплантируемых устройств, отсутствии эффекта от проводимой терапии: субарахноидально вводят ванкомицин 0,1 мг/кг (8-10 мг), или амикацин 0,4 мг/кг (20-30 мг) один раз в сутки, хотя эффективность этой рекомендации неиз-

вестна; При отсутствии ванкомицина, или его

непереносимости, можно использовать

рифампицин в сочетании с триметоприм/сульфаметоксазолом.

Выбор антибактериального средства в зависимости от возбудителя

Если удается идентифицировать возбудителя, выбор оптимальной антибактериальной терапии упрощается – см.

Табл. 3.

Таблица 3. Выбор антибактериального средства в зависимости от возбудителя [1].

ные измерения уровня глюкозы в ликворе. Уровень белка повышен, поэтому, при отстаивании ликвора, иногда выпадает фибриновая пленка «сеточ-

ка», или образуется сгусток. Кстати, при проведении бактериоскопии, именно в этой же «сеточке» чаще и обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Для подтверждения диагноза используют ИФА, PCR-диагностику, тесты на гаммаинтерферон Т-клеток (T-SPOT.TB, QuantiFERON-TB Gold), Диа-скинтест.

Но, учитывая высокую степень инфицированности населения туберкулезом, полученные данные часто трудно однозначно интерпретировать.

Ситуация с диагностикой туберкулезного менингита облегчается, если при обследовании выявляется туберкулезный легочного процесс.

И все же часто приходится использовать пробное назначение противотуберкулезных препаратов. Если состояние больного улучшается, менингит считают туберкулезным, и проводят полноценный курс противотуберкулезной терапии.

Лечение

В лечении применяют изониазид (5 мг/кг сутки однократно) в сочетании с рифам-

пицином (10 мг/кг/сут) и пиразинами-

дом (15-30 мг/кг/сут).

Бывают клинически сложные случаи, когда атипически протекающий бактериальный менингит сложно отличить от туберкулезного.

В этих случаях в течение нескольких суток дополнительно назначается ци-

профлоксацин по 600 мг в/в 2 раза в сутки, а дозу рифампицина увеличиваем до 15 мг/кг в сутки. Быстрое, в течение 1-2 суток улучшение состояния больного говорит в пользу бактериального происхождения менингита.

При резистентных к лечению фор-

мах туберкулеза, тяжелом состоянии больного, рассмотреть возможность и целесообразность дополнительного назначения амикацина сульфата, ле-

вофлоксацина, метронидазола, лине-

золида.

Как и при других формах туберкулеза, лечение длительное – 6-12 месяцев.

При тяжелом варианте течения туберкулезного менингита, появлении очаговой симптоматики, психических расстройств,

назначают кортикостероиды. Считает-

ся, что они способны уменьшить внутричерепную гипертензию, риск обструктивной гидроцефалии, подавить васкулит сосудов мозга и предупредить развитие ишемического инсульта.

В условиях ОРИТ рекомендуется использовать дексаметазон по 4-8 мг в/в каждые 6 ч. После стабилизации состояния назначают преднизолон 1 мг/кг/сутки в течение 2-3 недель. Затем, в течение месяца, преднизолон отменяют путем постепенного снижения дозы [6].

Литература

1.Porto, I. Acute Bacterial Meningitis. US Pharmacist. 2012, 37(3): 67 - 76

2.van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 2006; 354(1):44-53.

3.Steven I. Aronin, MD, Vincent J. Quagliarello, MD. Bacterial Meningitis. Infect Med 20(3):142-153, 2003.

4.van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K: Steroids in adults with acute bacterial meningitis: a systematic review. Lancet Infect Dis 2004 Mar; 4(3): 139-43

5.Marjorie Lazoff. Meningitis. Last Updated: July 25, 2005., http://www.emedicine.com

6.Prasad K, Volmink J, Menon GR. Steroids for treating tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD002244

Зооантропонозные менингоэнцефалиты

В нашем регионе (Сибирь) мы сравнительно часто сталкиваемся с менингитами, вызванными возбудителями, переносчиком которых являются некоторые виды иксодовых клещей. Как правило, заболеваемость имеет отчетливую ве- сенне-осеннюю сезонность.

Наиболее часто встречающимися представителями зооантропонозных менингитов являются:

Клещевой энцефалит – возбудители вирусы группы В-арбовирусов;

Болезнь Лайма (клещевой боррели-

оз) – вызывается спирохетами Borrelia burgdorferi;

Клещевой риккетсиоз – вызывается

Rickettsia sibirica (относится к группе пят-

нистых лихорадок);

Гранулоцитарный анаплазмоз чело-

века (ГАЧ), возбудитель – Anaplasma phagocytophilum; в прошлом гранулоци-

тарный эрлихиоз человека;

Моноцитарный эрлихиоз человека

(МЭЧ) – вызывают Ehrlichia muris и

Ehrlichia chaffeensis.

Через укус клеща могут передаваться возбудители и других болезней (лихорадка Ку, туляремия, омская геморрагическая лихорадка и др), но они редко вызывают менингит.

Проблемы

Микст-инфекции. При укусе может происходить инфицирование сразу несколькими возбудителями; В большинстве случаев нет возможно-

сти быстро исключить ту или иную инфекцию ни по клиническим проявлениям, ни по лабораторным тестам; Всегда существует возможность лабо-

раторной ошибки в подтверждении заболевания (в том числе и ложноположительные результаты); Точный диагноз, в большинстве случа-

ев, можно поставить только через несколько недель.

Предлагается

На первом этапе лечения назначать схемы лечения, эффективные во всех указанных случаях; Если после укуса клеща развивается

менингит, проводить лечение, эффективное в отношении наиболее значимых групп возбудителей.

Клещевой энцефалит

Возбудитель клещевого энцефалита передается человеку при укусе клеща, при расчесывании места укуса, при раздавливании клеща, а также при употреблении сырого молока коровы или козы, укушенной зараженным клещом.

Считается, что множественные укусы инфицированных клещей, повышают вероятность возникновения тяжелых форм заболевания.

Средние показатели зараженности клещей вирусом клещевого энцефалита составляет от 6 до 34%, впрочем, в разных очагах эти показатели могут сильно различаться.

Различают восточные и западные

нозогеографические формы клещевого энцефалита.

Летальность среди заболевших колеблется в пределах от 2-3% при западной форме клещевого энцефалита, и до 20% – при дальневосточной форме. Чаще (около 70%) летальный исход наступает в течение первой недели от начала заболевания.

Стойкие параличи развиваются в 4-6% случаев при западной форме заболевания, при дальневосточной форме – эти показатели намного выше.

Инкубационный период, течение

Инкубационный период длится от 1 до 30 дней, чаще 4-14 дней. При пищевом заражении – 2-3 дня. И чем раньше происходит манифестация болезни, тем хуже прогноз.

В типичных случаях заболевание начинается внезапно: повышается температура до 38-40°С, часто с ознобом. Больные жалуются на сильную головную боль, боли в мышцах спины, шеи, рук, ног, разбитость, слабость, нарушения сна, тошноту, рвоту. Характерна гиперемия кожи лица, шеи и груди, слизистой оболочки зева, инъекция склер и конъюнктив.

С 3-5 дня болезни могут развивиться центральные поражения ЦНС в виде менингоэнцефалита, менингита. В