Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Рекомендуется снижение артериального давления до САД 140 мм рт. ст., и его поддержание на таком уровне не менее 24 часов.

Давление снижать с большой осто-

рожностью, постепенно, и не быстрее, чем за час. У пациентов с глубокой комой (ШГ < 6 баллов), следует поддерживать САД на уровне 160 мм рт. ст.

Проблема заключается в том, что препараты, позволяющие управляемо снижать повышенное АД, малодоступны

(например, лабеталол).

Используют:

Урапидил (Эбрантил), альфаадреноблокатор + активатор 5-НТ-1А- рецепторов. У пациентов с ОНМК обычно требуются несколько более низкие дозы, чем рекомендует инструкция: болюс 12,5 мг в/в, поддерживающая – инфузия 8-10 мг в час. Эффект развивается через 5 мин, продолжительность действия 4-6 часов.

Эсмолол, селективный бетаадреноблокатор. Вводят в/в 0,25-0,5 мг/кг/мин (начальная доза) и в/в инфузионно – 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин (нагрузочная доза) – до достижения оптимального уровня АД. При отсутствии эффекта введение повторяют (до 4 раз). Ориентировочная поддерживающая доза

– 25 мкг/кг в 1 мин. Продолжительность действия 10-20 минут.

При отсутствии указанных препаратов можно использовать болюсы и инфузию

магния сульфата. Или эналаприл 1,25

мг в/в медленно в течение 5 минут, при необходимости введение повторяют через 20 минут (но не превышать дозу 5 мг за 6 часов).

В последующие дни и до конца лечения стараться не допускать гипотонии и повышения САД >160 мм рт. ст;

Внимание. Если при снижении АД неврологический статус больного ухудшается, гипотензивную терапию необходимо приостановить.

Вазоспазм и его лечение

У пациентов с САК ангиографические признаки вазоспазма встречаются в 3070% наблюдений и чаще появляются на 3-4 сутки после кровоизлияния, достигая своего максимума к 7-14 дню. При благоприятном течении вазоспазм разрешается в течение двух-четырех недель.

Примерно в половине случаев вазоспазм приводит к неврологическому дефициту вследствие инфаркта мозга. Риск вазоспазма повышается при наличии крови не только в цистернах, но и в желудочках головного мозга. Увеличивают частоту возникновения вазоспазма и его тяжесть гипергликемия, ацидоз, электролитные расстройства, гипоксия и гипертермия.

Транскраниальная ультразвуковая доплерография применяется для выявления и мониторирования вазоспазма, но интерпретация полученных результатов остается вопросом субъективным.

Внимание. Важно у этих пациентов не допускать развития гиповолемии.

Triple-H therapy (комплексная терапия в виде создания артериальной гипертензии, гиперволемии и гемодилюции) часто назначается для предотвращения и лечения вазоспазма. В течение нескольких (5-7) дней проводится активная инфузионная терапия с использованием различных коллоидов (ГЭК, альбумин и т.д.), добиваясь снижения гематокрита до 3035%. Такой подход рекомендуют многие отечественные руководства по лечению тяжелых форм САК. Но, хотя метод используется уже более 20 лет, все еще нет доказательств, что прогноз заболевания при этом улучшается [11]. Интересно, что повышение сосудистого объема может приводить как к уменьшению, так и к усилению мозгового кровотока у пациентов с САК.

В любом случае применение этого метода возможно после хирургического или ангиографического выключения аневризмы. И, к тому же, его реализация может сопровождаться серьезными осложнениями: повышением ВЧД, уровня

глюкозы, электролитными нарушениями, увеличивается риск развития сердечной недостаточности и тд).

Нимодипин, по данным ангиографии, не способен устранить вазоспазм, но может улучшить функциональные исходы.

Нимодипин, принимаемый энтерально или вводимый через зонд в желудок, дает меньше осложнений по сравнению с в/в введением.

Применяют, начиная со вторых суток, по 60 мг через 4 часа в течение 3 недель. Если энтеральный прием невозможен, препарат вводят в/в. С конца вторых суток нимодипин 30 мкг/кг/час в/в в течение 5 суток (скорость введения увеличивать постепенно, под контролем АД, не допускать гипотонии).

В крупных неврологических центрах применяют селективное интраартериальное введение вазодилататоров. Используют верапамил, магния сульфат, нитроглицерин. Получены обнадеживающие результаты.

Внутривенное введение магния сульфата не продемонстрировало улучшение результатов лечения вазоспазма, однако замечу, что в данном исследовании использовались достаточно низкие суточные дозы препарата (64 ммоль/сутки)

[13].

Гидроцефалия

При САК гидроцефалия развивается в течение первых 72 часов у 20-30% пациентов. У большинства пациентов она протекает бессимптомно.

У 40-60% больных с нарушенным сознанием и гидроцефалией, наблюдается улучшение состояния после вентрикулостомии.

Головная боль

Головная боль, особенно при САК, может быть чрезвычайно интенсивной,

часто требующая назначения наркотических анальгетиков.

В более легких случаях применяют

парацетамол или метамизол (Анальгин)

по 1 г три раза в сутки.

Назначение антифибринолитиков

Антифибринолитики и гемостатики, назначаемые с целью снизить риск рецидива кровотечения, не смогли продемонстрировать свою эффективность [11,12]. И их не рекомендуется назначать для лечения любых форм геморрагического инсульта. Проверялись: аминокапроновая, транексамовая кислота, апротинин, этамзилат, рекомбинантный активированный человеческий VIIа фактор (rFVIIa) свертывания крови (Ново-Севен). Однако аминокапроновая, транексамовая кислота могут использоваться во время нейрохирургических вмешательств с целью снижения объема кровопотери.

Профилактика ТЭЛА

Риск развития ТЭЛА у этих больных высок. Но даже у пациентов с благоприятным течением заболевания начало проведения тромбопрофилактики гепаринами начинаем не ранее четвертыхпятых суток от начала появления симптомов.

Литература

1. Edward C. Jauch, Jeffrey L. Saver, et al. AHA/ASA GuidelineGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013; 44: 870-947 doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a

2. В.И.Скворцова, Н.А.Шамалов. Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте. Consilium Medicum том 13 / №2 2011

3.Таблица взята с сайта http://www.fbm.msu.ru

4.ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения больных. Разработан 01 сентября 2009 года

5.В.И.Скворцова, Н.А.Шамалов, М.К.Бодыхов, К.В.Соколов Лечение ишемического инсульта.

Consilium-medicum:Том 01/N 1/2006

6.K. Sheth, J. Elm, B. Stern et al. Glyburide Advantage in Malignant Edema and Stroke Pilot (GAMES-PILOT) ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01268683 2013

7.Muir KW, Lees KR, Ford I, Davis S; Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke (IMAGES) Study Investigators.Lancet. 2004 Feb 7;363(9407):439-45.

8.Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): Randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:331–337.

9.Perry HM Jr, Davis BR, Price TR et al. Effect of treating isolated systolic hypertension on the risk of

developing various types and subtypes of stroke. The Systolic Hypertension Elderly Program (SHEP). JAMA 2000;284:465-471.

10.Chapman N, Huxley R, Anderson C et al. Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history. The PROGRESS Trial. Stroke 2004;35:116-121.

11.E. Sander Connolly, Jr, Alejandro A. et al. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage : A Guideline or Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke. Stroke. published online May 3, 2012. ISSN: 1524-4628

12.Lee KH, Lukovits T, Friedman JA. "Triple-H" therapy for cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2006;4:68-76

13.Sanne M Dorhout Mees,a, Ale Algra,a,b W Peter Vandertop et al. Magnesium for aneurysmal subarachnoid haemorrhage (MASH-2): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2012 July 7; 380(9836): 44–49. PMCID: PMC3391717

Терапия острого повреждения, компрессии спинного мозга

К признакам, которые позволяют заподозрить повреждения или компрессию (сдавление) спинного мозга, относятся:

боли в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника;

отсутствие произвольных движений (чаще в нижних) конечностях;

слабость в нижних конечностях при нормальной функции верхних;

недержание кала и мочи.

Сложности с диагностикой обычно возникают на начальных этапах сдавления, когда симптоматика слабо выражена. Или когда сознание больного нарушено, например, при ЧМТ, алкогольном отравлении и т.д

Если возникло подозрение на повреждение или компрессию спинного мозга:

вызывается консультант – нейрохирург, невропатолог; выполняется прямая и боковая рентге-

нография позвоночника в месте предполагаемого повреждения. Но наибо-

лее полную информацию дает КТ или МРТ.

рентгенография органов грудной клетки.

Лабораторное обследование: Гемоглобин (гематокрит), при травме – 2-4 раза в сутки; Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Креатинин крови; Натрий и калий крови; Глюкоза крови.

При оказании помощи больным с поражением спинного мозга любого генеза, на первое место выходят общие мероприятия, направленные на предупреждение вторичных повреждений – восстановление адекватной оксигенации и перфузии, стабилизация места перелома позвоночника, если таковой имеется.

Ав случае сдавления спинного мозга

–его декомпрессия.

На долю травмы приходится более половины всех случаев поражения спинного мозга. И именно с этими поражениями анестезиолог-реаниматолог встречается чаще всего.

Травматическое повреждение спинного мозга

Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации

Существует прямая зависимость между уровнем повреждения спинного мозга и выраженностью дыхательной дисфункции вследствие деиннервации дыхательных мышц и нарушения механизмов кашля.

При высоких поражениях (C1 или C2), жизненная емкость легких составляет только 5-10 % от нормальных значений, и кашель отсутствует; При повреждениях спинного мозга на

уровне C3-C6, жизненная емкость легких составляет 20 % от нормальной величины. Кашель слаб и неэффективен;

У больных с высокими грудными повреждениями спинного мозга (T2-T4), жизненная емкость составляет 30-50 % от нормальной величины; Повреждения, ниже уровня Т11, не вызывают развитие дыхательной недостаточности.

Т.е реаниматологу при высоких повреждениях спинного мозга часто ничего другого не остается, кроме, как перевести больного на управляемое дыхание.

По понятным причинам, при интубации трахеи следует проявлять особую осторожность у пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника.

Стабилизация гемодинамики

Повреждение спинного мозга сопровождается тяжелыми нарушениями нервной регуляции внутренних органов ниже зоны повреждения (автономная дисфункция).

Это приводит к развитию гипотензии вследствие сосудистой вазодилатации, брадикардии и гипотермии.

Заметим, что гипотензии обычно не бывает у больных с повреждением спинного мозга ниже уровня T6.

Внимание! Если у больного уровень повреждения спинного мозга ниже Т6 и имеется гипотензия, в первую очередь следует заподозрить и исключить внутреннее кровотечение.

Гипотензия ухудшает неврологический прогноз и должна быть максимально быстро устранена. Эксперты Американской ассоциации нейрохирургов рекомендует среднее артериальное давление поддерживать на уровне 85-90 мм рт. ст. в течение первых 7 дней после травмы. Используют инфузию солевых растворов, иногда (например, во время транспортировки больных), удобнее использовать коллоиды (ГЭК 130/0,4, альбумин, растворы желатина).

Если проводимая инфузионная терапия не позволяет обеспечить приемле-

мый уровень давления (рекомендуется САД не менее 120 мм рт. ст. и САД 85-90 мм рт. ст.), то проводится длительная

инфузия вазопрессоров: эпинефрина

(Адреналина), норэпинефрина (Норадреналина), фенилэфрина (Мезатона).

Внимание. При брадикардии фенилэфрин лучше не назначать.

Если нет признаков кровотечения, суточный объем инфузионной терапии, по возможности, не должен превы-

шать 30-40 мл/кг/сутки – у больных с этой патологией, перегрузка жидкостью и отек легких возникают очень легко. В последующие дни объем инфузионной терапии рассчитывают с учетом патологических потерь, суточных потребностей в электролитах (калий, магний).

Отметим, что на фоне спинальной гипотензии трудно выявить внутреннее кровотечение, поэтому анализ гемо-

глобина (гематокрита) следует повторить в течение первых суток после травмы 2-4 раза. При наличии у больного травматического шока, инфузионную и другую противошоковую терапию проводят по общепринятым принципам.

Хирургическая декомпрессия спинного мозга и стабилизация поврежденного сегмента позвоночника

Выполненная в ранние сроки (в первые

сутки, а лучше – в первые 6-8 часов)

хирургическая декомпрессия нервных структур и стабилизация перелома, позволяет улучшить исходы лечения и облегчает уход за пациентом со спинальной травмой [1].

Для этого пациент срочно должен быть направлен в специализированный травматологический центр.

Операция, проводимая в ранние сроки, сложна для хирурга и анестезиолога, часто сопровождается значительной кровопотерей, требует хорошей общей организации оказания экстренной помощи.

Фармакологическая нейропротекция

Метилпреднизолон

Эффективность применение высоких доз метилпреднизолона у больных со спинальной травмой являлась все последние годы темой дебатов.

Совсем недавно совместное собрание экспертов двух, наиболее авторитетных в мире организаций: Конгресса нейрохирургов (CNS) и Американской ассоциацией нейрохирургов (AANS) вынесло свое заключение: не рекоменду-

ется назначать кортикостероиды у

больных с травмами спинного мозга первые 24-48 часов [2].

Внимание. На сегодняшний день не определены препараты или их сочетания, которые могли бы улучшить неврологический прогноз при спинальной травме.

Питание больных

В результате спинального шока развивается парез желудка и кишечника. У этих пациентов высока вероятность рвоты и аспирации.

У пациентов с высокой спинальной травмой, необходимо, не дожидаясь

осложнений, установить желудочный зонд.

Автономная регуляция кишечника обычно начинает восстанавливаться через 2-3 суток после травмы. Сигналом, что можно начинать энтеральное или естественное кормление, служит уменьшение отделяемого по желудочному зонду.

Внимание. В большинстве случаев энтеральное или естественное кормление больных с высокой спинальной травмой можно начинать только на 3-4 сутки с момента травмы.

В случае раннего начала питания часто имеет место усиление пареза и вздутия живота, что приводит к усиле-

нию дыхательной недостаточности и увеличивает риск аспирационных осложнений.

Профилактика тромбозов и эмболий

Оптимальным считается использование низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах. При их отсутствии – гепарин 2,5-5 тыс. п/к 3 раза в сутки.

Профилактика пролежней

Рекомендуется изменять положение больного в постели каждые 2 часа. Но если больной находится на вытяжении, выполнить эту рекомендацию практически невозможно; С первых суток пребывания больного в

ОРИТ желательно использовать про-

тивопролежневые матрацы.

Инфекционные осложнения

Необходимость проведения ИВЛ, аспирационный синдром, высокая вероятность развития пневмонии, наличие зондов и катетеров – требуют назначения антибиотиков.

Антибиотики начать не позднее трех часов с момента поступления больного. Для начальной терапии чаще использу-

ются: цефотаксим, цефтриаксон или другие цефалоспорины третьего поколения.

Профилактика стрессовых язв ЖКТ

Риск развития кровотечений высок. Предпочтение отдается блокаторам H2- гистаминовых рецепторов – они в меньшей степени, по сравнению с ингибиторами протонной помпы, угнетают перистальтику.

Ранитидин в/в капельно по 50-100 мг через 8-12 часов. Внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки; Фамотидин в/в капельно по 20 мг через

12 часов. Внутрь с целью лечения применяют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут.