Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Гипероксемия

Гипероксемия (SpO2 >98%) верифицируется пульсоксиметром неточно. В тех случаях, где крайне важно избежать гипероксемии (например при ИВЛ у новорождѐнных – риск развития ретинопатии), чтобы увеличить точность измерения, применяют два пульсоксиметра одновременно.

Гипероксемия может также оказывать отрицательный инотропный эффект, резко усиливает перекисное окисление липидов. Т.е. у больных с сердечной недостаточностью, при проведении реанимации, и в послереанимационном периоде, сатурацию следует поддерживать в пределах 92-98%. Еще лучше, если SpO2 будет находиться в середине этого диапазона – 95%.

Литература

1. Шурыгин И. А. Мониторинг дыхания в анестезиологии и интенсивной терапии. СПб: Диалект,

2003. - 416 с. ISBN 5-98230-002-0

Капнография в интенсивной терапии

Капнография, неинвазивный метод измерения и графической регистрации уровня СO2 во время дыхательного цикла, хорошо изучена, и много лет применяется для контроля за вентиляцией в анестезиологии и интенсивной терапии.

Всех, кто хочет более подробно познакомиться с различными аспектами применения капнографии в клинической практике, мы отправляем к замечательной книге [1].

Ниже мы обсудим лишь наиболее актуальные аспекты применения этого метода при проведении мониторинга в интенсивной терапии.

При спокойном дыхании уровень PetСO2 у здоровых людей равен 36-45 мм рт. ст. Или, если выразить концен-

трацию углекислого газа в процентах (1% = 7,6 мм рт. ст.) при давлении 760 мм рт. ст., FetСO2 равен 4,7-5,9%. У женщин в третьем триместре беременности нормальная PetСO2 составляет 32-36 мм рт. ст.

На Рис.1 представлена нормальная капнограмма одного дыхательного цикла при проведении инвазивной принудительной вентиляции:

Фаза I обусловлена наличием аппаратного и анатомического мертвого пространства. Видно, что уровень СO2 в начале выдоха не определяется.

Вфазе II начинает поступать аль-

веолярный газ, и уровень СO2 в выдыхаемом воздухе резко повышается.

Вфазе III, которая получила название «фаза плато» происходит медлен-

ное повышения уровня CO2 за счет поступления прогрессивно уменьшающегося объема газа из неперфузируемых альвеол, в которых низкий уровень

СO2.

В самом конце выдоха уровень СO2 максимален, это и есть PetСO2. Затем начинается новый вдох, и уровень CO2 снижается до нуля.

Капнография: контроль за вентиляцией

Капнография традиционно применяется для контроля за вентиляцией во время проведения ИВЛ. Реже – при сохраненном спонтанном дыхании пациента.

Повышение PetСO2 > 45 мм рт. ст. (см. Рис. 2) указывает на гиповентиляцию, которая выявляется капнографом не сразу, а лишь через несколько минут, которые требуются для заметного подъема концентрации СO2 в тканях, крови и альвеолах.

Возможные причины: угнетение дыхательного центра, слабость дыхательной мускулатуры, бронхоспазм, неадекватная ИВЛ;

Наиболее часто встречающиеся причины быстрого снижения PetСO2 < 36 мм рт. ст. (см. Рис.4), но не до нулевых значений – капнографическая кривая сохраняется:

Гипервентиляция при аппаратном дыхании, или одышка – на спонтанном; Смещение эндотрахеальной трубки; Тромбоэмболия легочной артерии; Кровотечение; Пневмоторакс; Ателектаз; Смещение канюли.

Быстрое снижение PetСO2 до нуля

Быстрое снижение PetСO2 до нуля (см. Рис. 3) может быть обусловлено несколькими причинами:

Остановкой дыхания;

Обтурацией, смещением эндотрахеальной или трахеостомической трубки;

Остановкой кровообращения;

Нарушением забора газов (смещение, обтурация канюли, попадание воды);

Неисправность аппарата ИВЛ; Неисправностью капнографа.

Обструктивные нарушения

Увеличение сопротивления во время выдоха сопровождается уменьшением скорости выделения CO2, и, часто, увеличением PetСO2. На капнограмме «фаза плато» становится наклонной – см.

Рис. 5. Наиболее частые причины: Бронхоспазм; Частичная обструкция бронхов;

Перегиб или частичная обструкция эндотрахельной или трахеостомической трубки.

Капнография: выбор параметров ИВЛ

При нормальной функции легких существует небольшой градиент 3-5 мм рт. ст. между уровнем СO2 в артерии (PaCO2) и уровнем углекислого в конце выдоха

(PetСO2).

Но при любом увеличении объема мертвого пространства (анатомического, аппаратного, альвеолярного), или в случае нарушения диффузии CO2 через альвеоло-капиллярную мембрану (например, тяжелый ОРДС), этот градиент возрастает, причем, мало предсказуемым образом.

Практически любое поражение легких, будь то пневмония, эмфизема, астма, ХОБЛ или нарушение гемодинамики со снижением перфузии легких (например, кровотечение, сердечная недостаточность, любой вид шока и т.д.) приводят к росту мертвого пространства и снижению

PetСO2.

В таких случаях только прямое определение газового состава артериальной крови позволяет достоверно судить об оптимальности ИВЛ. Обратный градиент, когда значение PetСO2 >PaCO2, возникает редко. Причины – высокая альвеолярная вентиляция, большие объемы кислорода и др.). Этот феномен значимого клинического значения он не имеет.

Внимание. У больных с легочной патологией и (или) нарушениями гемодинамики нельзя проводить коррекцию вентиляции, ориентируясь только на капнограмму.

Но если есть признаки гиповентиляции (PetСO2 > 45 мм рт. ст.), то, в большинстве случаев, больной нуждается в увеличении объема вентиляции. За исключением пациентов с хронически повышенным уровнем CO2 – ХОБЛ, сердечная недостаточность. Или в случае применения специальных методик вентиляции (пермиссивная гиперкапния).

Внимание. При проведении длительной ИВЛ, данные, полученные при проведении капнографии, должны регулярно сопоставляться с результатами газового контроля артериальной крови.

Вот только до сих пор в стране имеется не столь много больниц, где существует возможность проведения круглосуточного мониторинга газов крови.

Вто же время существует категория больных, у которых метод контроля

PaCO2 по уровню PetСO2 при проведении ИВЛ обеспечивает приемлемую для клинических целей достоверность результатов.

Впервую очередь это больные с поражением центральной нервной системы (ТЧМТ, инсульты, другие нейрохирургические вмешательства) и (или) пациентов других профилей без грубых легочных и гемодинамических нарушений.

У большинства пациентов ИВЛ проводится в режиме нормовентиляции – ориентируются на PetСO2 = 34-40 мм рт. ст;

Капнография: подтвеждение правильной интубации

На сегодняшний день рекомендации категоричны: капнография должна быть использована в качестве основного подтверждающего метода, что произведена интубация трахеи, а не пищевода

[2].

При попадании эндотрахельной трубки в пищевод может наблюдаться кратковременный подъем концентрации CO2

за счет находящегося в ротоглотке газа (см. Рис. 6).

Но затем за несколько дыхательных циклов концентрации СO2 снижается до нуля.

Контроль правильности выполнения сердечно-легочной реанимации

Много лет назад было показано, что если во время проведения сердечнолегочной реанимации (СЛР) PetСO2 оставался ниже 7-10 мм рт. ст., в подавляющем большинстве случаев полноценного восстановления функций ЦНС в постреанимационном периоде у пострадавшего не происходило.

В настоящее время капнография рекомендована как важный компонент контроля правильности проводимых мероприятий на разных этапах СЛР.

Предложены критерии:

1.Массаж сердца эффективен, если

PetСO2 > 10 мм рт. ст.

Внутривенное введение гидрокарбоната натрия вызывает увеличение

PetСO2, которое не имеет отношения к эффективности массажа сердца.

2.Если появлению синусового сердечного ритма на ЭКГ не сопутствует быстрый

подъем PetСO2 > 15 мм рт. ст., необходимо продолжать массаж сердца и медикаментозную терапию до восстановления эффективных сердечных сокращений-

Подъем PetСO2 в ходе СЛР выше 15 мм рт. ст. является признаком возобновления самостоятельного кровотока;

3.Резкое устойчивое повышение значений PetCO2 (обычно ≥40 мм рт. ст.) подтверждает восстановление спонтанного кровообращения;

4.Внезапное, в течение 5-10 дыхатель-

ных циклов, падение PetСO2 почти до нуля – характерный признак остановки кровообращения.

Возможные причины низкого PetСO2 во время СЛР

Погрешности в методике в правильности выполнения массажа сердца; Гипервентиляция; Интубация пищевода;

Смещение эндотрахеальной трубки; Массивная ТЭЛА; Тяжелая гиповолемия;

Напряженный пневмоторакс; Тампонада сердца.

Литература

1 Шурыгин И. А. Мониторинг дыхания в анестезиологии и интенсивной терапии СПб: Диалект,

2003. - 416 с. ISBN 5-98230-002-0

2 Capnography enhances surveillance of respiratory events during procedural sedation: a meta-analysis. Author(s): Waugh JB, Epps CA, Khodneva YACitation: Journal of clinical anesthesia, May 2011, vol./is. 23/3(189-96), 0952-8180 Publication Date: May 2011

Часть XI. МАНИПУЛЯЦИИ

Электрическая дефибрилляция и кардиоверсия

Электрическая дефибрилляция и кардиоверсия – немедикаментозный способ лечения некоторых видов сердечных аритмий путем нанесения кратковременного электрического разряда на область сердца. Это вызывает одномоментную деполяризацию мембран кардиомиоцитов и приводит к синхронизации процесса возбуждения миокарда.

Кардиоверсия – нанесение электри-

ческого разряда синхронизировано с

комплексом QRS или зубцом R. Синхронизация необходима для того, чтобы разряд не попал на уязвимый период сердечного цикла (80 мс до, и 30 мс после, вершины зубца Т), поскольку в этом

случае возможно развитие фибрилляции желудочков.

При дефибрилляции разряд нано-

сится случайным образом по отноше-

нию к фазе сердечного цикла. С позиции здравого смысла применение дефибрилляции должно быть ограничено рамками сердечно-легочной реанимации.

Но ситуации бывают разные. И иногда дефибрилляцию приходится применять по тем же показаниям, что и кардиоверсию. В этом случае всегда существует риск развития фибрилляции желудочков (около 0.4%). Повторная дефибрилляция, которую нужно провести в максимально короткие сроки, обычно восстанавливает ритм.

Дефибриллятор – прибор, генерирующий электрический импульс нужной продолжительности и мощности (измеряется в Джоулях). По форме импульса дефибрилляторы делят на монофазные и бифазные. Последние считаются наиболее эффективными.

Противопоказания: отказ от реанима-

ционных мероприятий.

Показания для проведения дефибрилляции и рекомендуемая начальная мощность разряда для взрослых пациентов:

Кардиоверсия

Показания [1]

Внимание. Если вы не знаете, к какому типу устройств относится ваш дефибриллятор, считайте его монофазным.

Дефибрилляция

Проводится при перечисленных ниже нарушениях ритма.

При проведении сердечно-легочной реанимации дефибрилляция при указанных нарушениях ритма должна быть выполнена как можно раньше. Если с момента фатального нарушения ритма сердца прошло более 3 минут, дефибрилляции должен предшествовать непрямой массаж сердца.

Дети: начальная мощность приблизительно 2 Дж/кг массы тела, повторная дефибрилляция – 4 Дж/кг массы тела.

1.Фибрилляция (мерцательная арит-

мия) или трепетание предсердий а. Фибрилляция или трепетание пред-

сердий давностью более 48 ч (или неизвестной давности) при условии антикоагулянтной терапии в течение 3-4 недель

с поддержанием MHO в диапазоне 2-3;

б. Пароксизм фибрилляции или трепетания предсердий, сопровождающийся нарушением гемодинамики или другими опасными состояниями:

стенокардией; инфарктом миокарда; отеком легких;

артериальной гипотонией; сердечной недостаточностью;

в. Фибрилляция или трепетание предсердий любой давности в отсутствие тромбов в левом предсердии и ушке левого предсердия по данным чреспищеводной ЭхоКГ;